急性心梗病人护理计划

急性心肌梗塞的护理心内科雷颖CompanyLogo病人基本情况患者刘爱茹，加27床，女，68岁，以“间断胸闷、气短3年，再发1周”主诉于2月14日19：00步入病室。 病史汇报3年前劳累后出现胸闷、气短，无心前区疼痛，持续数分钟，休息后好转，在西京医院行冠脉造影明确“冠心病”诊断，因冠脉严重狭窄病变（具体造影结果不详），考虑冠脉内支架及及冠脉搭桥风险较大，建议药物保守治疗。1周前患者无明显诱因感胸闷、气短再发，持续5-10分钟休息后好转，每日发作2-3次，偶有夜间阵发性呼吸困难，日常活动明显受限，今为进一步诊治，门诊以“冠心病”收住入院，此次发病以来，饮食、夜休可，大小便正常。病史汇报既往有高血压15年，血压最高达200/100㎜Hg。有2型糖尿病史15年。无食物及药物过敏史。查体检查查体：T36.3℃，P68次/分，R18次/分，BP120/70㎜Hg，双下肺可闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心率68次/分，律齐，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，心率70次/分，心肌供血不良。初步诊断1.冠心病缺血性心肌病心功能Ⅲ级；2.高血压病3级极高危组；3.2型糖尿病。初步护理

入院后医嘱给予一级护理，糖尿病饮食，吸氧，静脉高氧，口服“硝酸异山梨酯片”，“呋塞米、螺内酯，瑞舒伐他汀钙片，阿司匹林肠溶片，富马酸比索洛尔片，“马来酸左旋氨氯地平片、替米沙坦，诺和灵R早、中、晚餐前20u餐前30分皮下注射、诺和灵N20u晚22:00”皮下注射降糖，静滴“丹参多酚酸盐、硝酸甘油、前列地尔、果糖”间断静推速尿等治疗。检查动态2月15日检验科电话回报危急值：心肌酶：LDH1350U/L、LDH657U/L，CK1599U/L、CKMB87.7U/L，肌钙蛋白阳性。查心电图：窦性心动过速，心率101次/分，心肌缺血，RV3-V5呈QS型。考虑冠心病非ST段抬高性心肌梗死。医生书面通知病危，给予心电监护，重症监护，患者及家属表示知晓风险，仍坚决拒绝住监护室，并签字检查动态签字表示责任自负。血常规：WBC10.18×109/L、Neu83.2%，。肝功：ALT56.5U/L、AST247U/L，血脂：TG1.86mmol/L，诊断高甘油三酯血症，糖化血红蛋白11.0%。全天血糖监测：空腹12.6mmol/Ｌ、餐后2小时14.8mmol/Ｌ、午餐前17.5mmol/Ｌ、餐后2小时17.8mmol/Ｌ、晚餐前15mmol/Ｌ、餐后2小时14.9mmol/Ｌ、22点8.6mmol/L。检查动态患者精神，饮食可，大小便正常，胸闷、气短明显减轻，未诉胸痛、心悸等不适。于2月18日复查心肌酶：LDH1324U/L、LDH616U/L，CK581U/L、CKMB33.8U/L，心电图：窦性心律，心率71次/分，心肌供血不良，RV3-V5呈QS型。医嘱停病危及心电监护。检查动态2月21日复查心肌酶复查心肌酶：CK176U/L、CKMB13.3U/L、LDH-1180U/L、LDH377U/L，CK、CKMB已恢复正常。全天血糖监测：空腹8.2mmol/Ｌ、餐后2小时19.7mmol/Ｌ、午餐前16.6mmol/Ｌ、餐后2小时20.4mmol/Ｌ、晚餐前15.2mmol/Ｌ、餐后2小时15.0mmol/Ｌ、22点20.2mmol/L，经会诊协调治疗后患者血糖仍控制不理想。检查动态2月22日患者进食过凉肉食后感恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，约100ml，伴腹胀，排稀便两次，量少，给予“甲氧氯普胺注射液10ml肌注，口服“蒙脱石散”适量补液对症处理，继续间断静推“呋塞米”治疗。对症治疗后患者恶心减轻，未在呕吐，仍觉腹胀、胸闷、气短。急查电解质：K+4.35mmol/L，Na+136.5mmol/L、CL-92.6mmol/L、Ca2+1.12mmol/L。肾功：CREA206.2umol/L、BUN15.4mmol/L。急查心肌酶：CK587U/L、CKMB31.6U/L、LDH-1167U/L、LDH456U/L、肌钙蛋白阳性，急查心电图：窦性心动过速，心电图不正常，B型预激综合征，心肌供血不良，V3R-V5R呈QS，目前可排除再次急性心肌梗死。血淀粉酶：162U/L，脂肪酶21.2U/L，排除急性胰腺炎。2月23日患者于09:15突发意识丧失、心脏呼吸骤停，经抢救无效患者死亡。护理问题及诊断1.潜在并发症—猝死；2.气体交换受损；3.体液过多；4.活动无耐力；5.焦虑；6.心输出量减少；7.皮肤完整性受损的危险；8潜在并发症--心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；9.有感染的危险；10.潜在并发症—糖尿病足、低血糖；11.营养失调高于机体需要量—与胰岛素分泌有关；12.恐惧；13知识缺乏。P1潜在并发症—猝死[相关因素]

梗死面积过大。

饮食不当。

不能按要求卧床休息。

排便用力。

心律失常。P1潜在并发症—猝死[护理目标]

避免诱发心脏骤停的因素。

及时发现，密切配合抢救。P1潜在并发症—猝死[护理措施]尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。如出现心脏骤停，立即抢救。立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。迅速准确地配合抢救并做好记录。P1潜在并发症—猝死[护理评价]病人的病情变化P2气体交换受损[相关因素]1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。2疼痛。3痰液粘稠。4焦虑。P2气体交换受损[护理目标]1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。3病人的血气分析值在正常范围内。4病人的生命体征平稳。5病人掌握有效咳嗽技巧。P2气体交换受损[护理措施]1保持室内一定温度（20-22℃）和温度（50-70%）。2吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。P2气体交换受损[护理评价]1呼吸困难是否改善。2呼吸模式是否正常。3血气分析值是否在正常范围内。4双肺听诊是否正常。P3体液过多的危险【相关因素】1病人心功能差。2TPN液输注过速、过量。P3体液过多的危险【护理目标】1病人不发生体液过多。2病人能讲述心脏负荷过重的表现。P3体液过多的危险【护理措施】1评估病人心功能状况，测定CVP，每4-6小时1次，以设定输注速度与量。2准确记录24小时出入水量。3控制TPN液输注速度，一般从慢渐快，以病人能耐受及出入量平衡为原则。4向病人宣教TPN输注过快的不良后果，以使其配合。5严密观察病人病情，如有烦躁不安、气急、心率加快、呼吸困难、咯粉红色血性泡沫痰，应立即报告医师及时处理。6若病人发生体液过多的征象，应采取如下措施：①严密监测心电图、心率、脉搏、CVP及血压变化，准备西地兰、速尿等强心、利尿急救药物，随时遵医嘱应用；②病人取坐位或半坐卧位，以减轻呼吸困难与肺水肿症；③吸入经50%酒精湿化的氧气，以减轻肺水肿；④注意保护水肿部位皮肤，防止擦破感染。P3体液过多的危险【护理评价】1TPN输注速度。2病人在输注TPN液过程中有无心脏负荷过重的表现。P4活动无耐力[相关因素]疼痛/不适。氧的供需失调。焦虑。虑弱/疲劳。心律失常。强制性活动受限。P4活动无耐力[护理目标]病人的活动耐力在逐渐增加。

在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。能参与所需求的身体活动。进行活动时，虑弱/疲劳感减轻或消失。

P4活动无耐力[护理措施]

心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：

第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。

第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。

第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。

第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。

第3-4周：可出院。

第2-3个月：可恢复正常生活。

多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。

保证病人充足的睡眠。

心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。

把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的药预防发作。

按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。

若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。

合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：

最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。

避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。

避免剧烈劳动或竞赛性的运动。

在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。

经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。

P4活动无耐力[护理评价]病人的活动耐力增加程度。活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。P5焦虑[护理目标]病人能描述焦虑的症状。能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。P5焦虑[护理措施]耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：允许病人说话、呻吟。及时缓解病人疼痛。提供表达情感的机会。消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。指导病人作缓慢深呼吸。创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。P5焦虑[护理评价]

病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。心理上的舒适程度。P5焦虑[相关因素]

身体和心理上的异常感觉。

环境和日常生活发生改变。

社会经济状况的影响。6心输出量减少[相关因素]

心肌梗死。6心输出量减少[护理目标]病人心输出量改善表现为生命体征稳定。6心输出量减少[护理措施]尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。控制水钠摄入量和输液速度并记录。

监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。

6心输出量减少[护理评价]病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量P7有皮肤完整性受损的危险

【相关因素】皮肤疾病而致皮损。大小便失禁。躯体不能活动。营养不良（消瘦）。放射性治疗。环境温度过高/过低。血液循环障碍。过敏而致各层皮肤受损。P7有皮肤完整性受损的危险【护理目标】1病人皮肤完整，无破损。2病人能说出引起皮肤破损的危险因素，并愿意接受护理措施。P7有皮肤完整性受损的危险【护理措施】1评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。2对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。3针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。（4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈．气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。（5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温<50℃，以防局部烫伤。（6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。4口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。5加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。6皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。P7有皮肤完整性受损的危险【护理评价】评估病人的皮肤状况，有无发红、局部充血、疼痛、瘙痒、脱屑、溃烂、瘀血。评估病人的营养状况。评估病人的年龄及体质情况。评估病人皮损的面积、受损的深度。评估放射治疗对病人皮肤的损害。评估药物所致的皮肤受损程度。P8潜在并发症--心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；【相关因素】：

严重水样腹泻可致低钾血症、低钠血症。小肠吸收面积剧减致钙、镁吸收减少而致低钙、低镁血症。梗死面积过大、心肌收缩力减弱。

输入的液体过多、过快。心肌梗死、心输出量减少。心肌缺血、缺氧。

电解质失衡。P8潜在并发症--心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；【护理目标】：1维持病人正常的血清电解质水平。2及时发现并纠正病人的各种电解质失衡。病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。发生急性左心衰竭后能及时控制症状。及早发现早期症状。抢救措施配合得当。及时发现并记录心律失常。

积极配合采取各种有效措施。P8潜在并发症--心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；【护理措施】：

按医嘱配置TPN液中电解质、微量元素含量，补充足够的电解质。

观察病人有无电解质失衡的表现，如恶心、呕吐、腹胀、手足麻木，必要时做心电图检查。

定期复查病人血清钾、钠、氯、钙、镁等水平，协助医师及时追踪结果，以便及时调整用药方案。观察记录病人呕吐、腹泻的次数、量，为补充液体和电解质提供参考。[护理措施]

向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。严格掌握输液滴速，控制液体入量。准确记录24h液体出入量。严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。

观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。

注意保暖。

保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。

嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。

向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。

遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。

备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。P8潜在并发症--心律失常、心力衰竭、心源性休克电解质紊乱；【护理评价】是否维持电解质于正常水平。病人的生命体征情况。病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。病人生命体征及心电示波情况。

抗心律失常药物疗效。P9有感染的危险

【相关因素】1与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。2引流不畅。3皮肤破损。4免疫抑制剂的应用。5营养不良。P9有感染的危险

【护理目标】1病人无感染。2病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。P9有感染的危险

【护理措施】1评估引起感染的危险因素。2严格执行无菌操