护士如何在合理使用抗菌药物中发挥作用

护士在合理使用抗菌药物中发挥作用内容提要一、护士在抗菌药物合理使用中的地位二、静脉滴注速度控制的必要性三、稀释剂及静脉最高浓度四、输液速度选择五、各种抗菌药物静脉给药速度的选择与注意事项

随着抗菌药物在临床上的广泛应用，也出现了诸多滥用现象，如无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等，为了确保抗菌药物的治疗水平和用药安全，减少不良反应，护理人员有着举足轻重的作用。一、护士在抗菌药物合理使用中的地位

在临床应用抗菌药物时，护士不仅是医嘱的执行者，更是监督、监测和医生的配合者。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求去合理的选择给药时间、次数和给药速度，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。因此建立完善的规章制度，积极开展知识培训，充分发挥护士的主观能动性，不仅能促进临床合理应用抗菌药物，还可以及时预防毒副作用，不仅能促进临床合理应用抗菌药物，还可以及时预防毒副作用的发生，提高抗菌药物的治疗水平。

我院根据《医院感染管理规范》要求，成立了药事管理与药物治疗委员会，并制定了《抗菌药物应用的管理制度》，由业务副院长、医务科、护理部、感染管理科、药剂科等相关人员开展抗菌药物应用的合理性调查，并将结果及时反馈，并纳入医院质量考核中，检验科每季公布一次主要致病菌及药敏试验结果，药剂科及时向临床提供抗菌药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。二、静脉滴注速度控制的必要性

输液反应是输液疗法中常遇到的问题,其中输注速度不当是一个重要的因素。1、输注速度过快,可使循环血量突然增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿，特别是小儿、老年、胸部外伤、心力衰竭和肺水肿患者更易发生，可成为致命的严重反应。2、输注速度过快还可导致药物的血药浓度升高过快，超出安全治疗范围，产生毒性作用，特别是一些治疗指数窄（氨茶碱或地高辛等）、毒性作用大的药物。输注速度过慢，血药浓度低于应有的治疗浓度，达不到抢救和治疗的效果。--药物较长时间滞留于液体中，药效降低。过低的血药浓度导致细菌和病毒耐药产生。对很多药物而言,血药浓度是药物起效与否、是否产生不良反应或毒性反应的决定因素。速度过快

病例患者，女，8岁，行“右踝疤痕切除+取植皮术”。术后第3d右踝伤口局部有绿色渗出,给予“万古霉素0.5g”溶于0.9%生理盐水100mL中静滴(输液速度为60滴/min),qd。第2d输注5min后患者立即出现头面部、颈部、胸部等皮肤潮红,伴瘙痒感,脉搏112次/min、呼吸17次/min。立即停药,给予地塞米松5mg静注,2L/min吸氧,后症状逐渐好转。

--浙江预防医学，2009，21（2）：66万古霉素说明书中明确提示：每次静脉滴注时间要求在1小时以上或应以不高于10mg／min的速度给药

病例

某患者静脉滴注左氧氟沙星0·4g加入生理盐水100ml,滴速为50滴·min-1,导致用药后患者出现较为严重的恶心、呕吐症状。

--中国药房2007，18（17）：1281-1282左氧氟沙星说明书中明确规定:0·4-0·6g·d-1,用5%葡萄糖或0·9%氯化钠100mL稀释后静滴,时间为100mL至少60min,即不得超过33滴·min-1速度过快

常用输液溶媒的pH范围三、稀释剂及静脉最高浓度青霉素钠在不同溶媒中的含量变化%头孢菌素——稀释剂的选择头孢菌素类抗生素最适合的PH为4.0~8.0，略偏酸；有研究表明：头孢唑啉与5%葡萄糖和0.9%氯化钠配伍，48h内含量变化不大，PH均在稳定范围；另有研究表明：9种头孢菌素在室温下与5%葡萄糖和0.9%氯化钠配伍，12h内稳定，效价不低于96%；头孢曲松以0.9%氯化钠为好，24h效价为99%。静脉输液时的最高浓度（1）0.1mg/ml—两性霉素B中心静脉时为0.25mg/ml0.2mg/ml—米诺环素1mg/ml—庆大霉素2mg/ml—环丙沙星、氟康唑、夫西地酸钠、喷他脒2.5mg/ml—阿米卡星3mg/ml—奈替米星4mg/ml—齐多夫定5mg/ml—阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳酸红霉素、万古霉素6mg/ml—咪康唑、利福平、奎宁10mg/ml—氟胞嘧啶、更昔洛韦、林可霉素6mg/ml—克林霉素20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨苄西林、双氯西林、美洛培南30mg/ml—替考拉宁、替卡西林-克拉维酸40mg/ml—头孢他啶50mg/ml—头孢孟多60mg/ml—青霉素（注：60mg相当于10万u）80mg/ml—哌拉西林225mg/ml—哌拉西林-他唑巴坦引自《澳大利亚抗生素治疗指南》

静脉输液时的最高浓度（2）25mg/ml—异烟肼40mg/ml—妥布霉素、庆大霉素50mg/ml—磺胺嘧啶、美洛培南、氟氯西林、阿莫西林75mg/ml—多粘菌素E100mg/ml—奈替米星、头孢匹罗、头孢曲松、头孢孟多、头孢唑林、双氯西林、氯霉素、氨苄西林160mg/ml—头孢吡肟200mg/ml—头孢噻肟、头孢西丁、拉氧头孢、哌拉西林、替考拉宁、头孢他啶、氨曲南300mg/ml—青霉素静脉输液时的最高浓度（3）

病例患者，女性，44岁。因咽痛、发热，给予克林霉素磷酸酯注射液1.8g加入生理盐水150ml中静脉滴注（12mg/ml），输注后约1小时，患者出现血尿，为全程血尿，尿内无血丝血块，伴腰酸、尿少，次日查肌酐

459.5umol/L(44-133)，诊断为急性肾功能衰竭。一药品不良反应信息通报（第20期）

2009.3.24发布克林霉素说明书中有关药液配制明确提示：药物浓度不超过6mg／ml。

四、输液速度的选择氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢，严禁快速输注或弹丸静脉注射，可引起严重低血压；依替米星、奈替米星100

ml

静脉滴注时间为1

h；有些药需要在规定时间内滴完，如：20%甘露醇应在30

min内滴完，才能够发挥最大疗效，泮托拉唑100

ml

静脉滴注时间要求15～30

min内滴完。

滴速调节高渗药、钾盐、升压药、降压药—慢滴利尿剂、脱水剂——快滴

成人——40~60滴/分儿童——20~40滴/分年龄病情

年老体弱、婴幼儿、心肺疾患者—宜慢休克、脱水、脑水肿者——快速药物滴速计算法

15滴/毫升×每小时输入量每分钟滴数=

60分钟

每分钟滴速×60分钟每小时输入量=

15滴/毫升静脉滴注时应减慢滴速的药物

静脉滴注时应减慢滴速的药物五、各类抗菌药物静脉给药速度的选择与注意事项(一)基本原则

1、注射剂多以注射用水为制剂溶媒,少部分以非水溶媒作溶剂。粉针剂一般应先用注射用水溶解，待其全部溶解后使用或稀释后使用。若有自备溶媒则使用自备溶媒。

2、配制药液尽量使其成为等渗、等张、接近体内酸碱度和体温的溶液。氨基酸注射液、多肽类、脂肪乳注射液、血浆及白蛋白，因其自身的性质不稳定，容易受各种因素影响，相互配伍使其稳定性遭到破坏，所以，一般不宜将药品溶解其中

3、为加速溶解，可采用适当振摇、加温；增加容量等方法，促进其全部溶解。若溶解后溶液出现混浊、沉淀、变色；混悬液、乳状液出现分层、油珠析出等异样，立即停止使用。

4、配制药液的环境应清洁消毒。最好在层流洁净条件下进行。预先审查处方，摆好药品，同时要检查药品的外观质量是否合格；是否在有效期内、包装有无破损、安瓿是否有裂纹。还应检查大输液瓶内是否有异物：毛、点、霉团；输液瓶的胶塞是否牢固等。另外还应查患者姓名、床号、药名、规格、剂量、给药途径、给药时间、给药顺序药物配伍及相互作用。并写好药签贴于输液瓶上。以上工作需经双人核对无误后方可进行。

5、配液用具应保证质量合格、无菌。针筒、针头接合处严密不漏。配液过程中，做到一药一针，不能串用。严格无菌操作。药液吸尽，全部转移，以保证剂量准确。稀释时应少量滴入输液瓶内随加药液随摇匀，以免因溶媒变化而使溶质析出。所有空安瓿和青霉素小瓶吸尽药液后，于下班时再弃去，便于查对。

6、配好的药液，应尽快用完。未用完、启封了的不可放置较长时间后再用。室温不可过高，一般现用现配。对光照敏感而起变化者须用黑布包裹使用或使用黑色针管。静脉给药的环境应清洁、卫生、不可有灰尘，以免负压进气而污染药液，易出现输液反应。

7、药液的稀释浓度要符合要求。药液不可过浓，且药液量也不可过大，否则都会出现药液不稳定、降低药效、患者注射时间延长、注射疼痛增加等现象。

8、肌内注射一次不宜超过5ml，否则可分左右两侧臀部注射。皮下注射一次不宜超过1ml。皮内注射一般为0.1ml。静脉推注应将原药液稀释，注射量为10ml-50ml为宜。静脉滴注药量多少不定，一般为多日给药。尽量保护静脉血管内壁，要以向心性，顺着静脉回流的方向给药，尽快以血液将药液稀释，带到全身。中心静脉及动脉输液的配制则要求更为严格。

9、注射给药时，应尽量单独使用。不要几种药品同时混合在同一瓶内，以免发生肉眼观察不出来的相互作用，出现物理、化学、药理的变化。如pH值改变、减效、毒性增加或发生其他的作用。1．青霉素类稀释液：大部分药物均可选用0.9%氯化钠注射液为稀释液。

如:青霉素G最适宜PH值为6.0～6.5,葡萄糖注射液(PH3.2～5.5)，二者配伍，配置时间越长,温度越高,分解越快,其效价愈降低,产生的致敏原也越多。故静滴青霉素宜选用PH值中性的氯化钠注射液来稀释。配伍：不宜与其他抗菌药物混合于同一静脉输液瓶中。不宜与不可配伍的药物用同一输液器序贯输入。（二）抗菌药物的静脉应用青霉素G混合于pH值为4.5的溶液中4h损失10%，在pH3.6时，1h即损失10%，4h损失40%的效价。青霉素类药物，放置时间越长，药效降低越快；应采用高浓度（10万单位/ml）、小容量及较快速度静注等方法。一般应在0.5h-1h内静滴完毕。“阿莫西林钠”在含葡萄糖的输液中会变色和降效，并与温度和时间成正比。而氧哌嗪青霉素由于其结构关系，形成盐后只在葡萄糖注射液中稳定。氨苄西林-舒巴坦用10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释，药效降低，室温1h失效。表２.青霉素类药物注射剂溶媒选择及其注意事项注射用青霉素钠：

肌内注射时，每50万单位青霉素钠溶解于1ml灭菌注射用水，超过50万单位则需加灭菌注射用水2ml，不应以氯化钠注射液为溶剂。静脉滴注时给药速度不能超过每分钟50万单位，以免发生中枢神经系统毒性(青霉素脑病：知觉障碍、幻觉、抽搐、昏睡等)反应。切不可推注。注射用阿莫西林钠克拉维酸钾

取本品一次用量溶于50~100ml氯化钠注射液中，静脉滴注30分钟。不宜肌内注射。注射用氨苄西林钠舒巴坦钠：

肌肉或静脉注射。静脉注射时，注射用氨苄西林钠舒巴坦钠应使用灭菌注射用水或其它相容溶液配制。为确信完全溶解，应等到泡沫消失后肉眼看不见为止。此剂量可用于静脉推注，推注时间应超过3分钟，或增加稀释液的容量（0.9%NS100ML），静脉滴注给药，滴注时间15~30分钟。注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠

将适量本品用20毫升稀释液（0.9%氯化钠注射液或灭菌注射用水），充分溶解后，立即加入250ml液体（5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液，不能用林格液）中，静脉滴注，每次至少30分钟。2．头孢菌素类先用注射用水溶解后，再用0.9%氯化钠注射液稀释，有的也可用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液稀释后，静注或静滴，而且配制完应立即使用。但还应掌握输注的速度，因其直接影响到临床效果。此类药物在碱性条件下可析出沉淀，所以不能与碳酸氢钠溶液混合。头孢菌素类与氨基糖苷类抗生素不相溶，不能混合在同一给药系统或注射器内；在体外，与氯霉素有拮抗作用。头孢菌素类抗生素与四环素累、红霉素、葡萄糖酸钙、氯化钙、去甲肾上腺素、间羟胺、维生素C、维生素B族、苯妥英钠等药物有配伍禁忌

注射用头孢美唑钠、注射用头孢匹胺钠、注射用头孢曲松、头孢哌酮、头孢米诺、拉氧头孢等，在用药期间和以后数天内，应避免饮酒和服含酒精的药物。

注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠如需添加利多卡因，应在注射用水溶解后加入，不可直接用利多卡因注射液溶解本品，否则会发生混浊或沉淀。本品如溶解后不透明，可适当增加稀释液溶解，或加1-2滴5%碳酸氢钠注射液即可溶解透明。本品不可静脉注射。

连续静脉输入注射用头孢匹胺/先锋必与依替米星,输液器中液体呈乳白色。

连续静脉输入注射用奥硝唑与头孢唑肟,输液器及瓶中液体呈红色。

病例:患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去当地村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9％氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。约20分钟后突感呼吸困难，心慌，胸闷,四肢、口唇紫绀，言语不清，神志恍惚，继而四肢厥冷，心跳停止，立即给予肾上腺素、多巴胺、西地兰等抗过敏、抗休克、强心等治疗后，抢救八小时无效，患者死亡。

病例:患者，男性，39岁，因扁桃体炎予以头孢曲松钠3g、病毒唑600mg加入5％葡萄糖注射液250ml中混合静脉滴注，约10分钟患者出现呕吐，伴有呼吸困难。立即停止静脉滴注，给予肌注爱茂尔（溴米那普鲁卡因注射液

）1支、氟美松5mg、扑尔敏10mg。患者症状逐渐消失。

--药品不良反应信息通报（第14期）2008年07月10日发布

病例：患者，男性，65岁，既往无头孢菌素类药物过敏史，因急性尿路感染给予头孢曲松钠2g加入0.9％氯化钠250ml中静脉滴注。患者于用药当天晚饭时饮酒，4小时后出现周身奇痒、阴囊局部潮红、恶心、嗜睡等双硫仑样反应。查体可见，患者颜面潮红呈醉酒状，眼结膜充血。给予对症治疗，2小时后上述症状消失。

病例：患者，男性，60岁，因上呼吸道感染给予头孢曲松钠3g加入0.9％氯化钠注射液，静脉滴注，每天一次。第三天上午患者饮酒后，突然出现呼吸困难、乏力、心悸、气短、全身皮肤潮红等双硫仑样反应，立即给予地塞米松10mg静脉注射、10％葡萄糖酸钙20毫升静脉注射、异丙嗪25亳克肌肉注射后，上述症状逐渐减轻。

--药品不良反应信息通报（第14期）2008年07月10日发布

头孢唑啉钠在PH值5～6左右的溶液中稳定,在PH>7或PH<4的溶液中均不稳定,除疗效降低外,还易产生致敏物质,引起过敏。头孢唑啉浓度1%,在PH值<3.88的溶液中会析出结晶,所以头孢唑啉静滴时不宜以葡萄糖注射液为溶媒（缓慢给药、配制后室温保存不超过6h

）头孢替唑钠

0.9%氯化钠、5%葡萄糖。成人静脉给药一日0.5~4g,儿童一日20~80mg/kg，4~6min缓慢注射30min内滴完。

头孢拉啶钠在氯化钠注射液中常温25℃，4h～5h内稳定，含量保持95%以上，但在10%GS注射液中分解速度快，显然与氯化钠注射液和注射用水配伍使用稳定，必需输入10%GS注射液时，应在2h内滴完。头孢曲松用10%GS、5%GS、5%GNS配伍输液时，随着时间推移，颜色可变深，与10%GS注射液配伍后，在室温25℃～35℃下，6h含量低于90%，所以在输液时本药品应做到现配现用。IV滴注30min，与含钙溶液配伍禁忌。头孢噻肟钠溶于5%葡萄糖注射液（pH小于4.05）产生白色混浊。本类药物静脉滴注给药基本在15-60min内，一般在30min左右。注射用头孢呋辛钠静脉注射：至少加6ml注射用水于750mg本品中。短时间的静脉滴注（例如30分钟内）则将本品1.5g溶于50ml~100ml注射用水中，配成上述溶液可直接用于静脉注射。若病人正在接受输液治疗，可将本品配成的溶液加入到输液管内。药品2-10度保存。注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）：静脉给药：采用间歇静脉给药时，每瓶头孢哌酮/舒巴坦用适量的5%葡萄糖溶液或0.9％氯化钠溶液或灭菌注射用水溶解，然后再用上述相同溶液稀释至20ml，静脉滴注时间应至少为15～60分钟。采用静脉推注时，每瓶头孢哌酮/舒巴坦按上述方法溶解，静脉推注时间至少应超过3分钟。（肌肉注射可用利多卡因，先用注射用水溶解）注射用头孢唑肟钠：

本品可用注射用水、氯化钠注射液、5％葡萄糖注射液溶解后缓慢静脉注射，亦可加在10％葡萄糖注射液、电解质注射液或氨基酸注射液中静脉滴注30分钟到2小时。

注射用头孢曲松钠

50mg/kg以上输注时间至少要30分钟以上。

静脉注射0.25g或0.5g溶于5ml灭菌注射用水中，1g溶于10ml中用于静脉注射，注射时间不能少于2～4分钟。

静脉滴注：静脉滴注时间至少要30分钟，2g溶于40ml以下其中一种无钙静脉注射液中如：糖盐、5－10％葡萄糖、6～10％羟乙基淀粉静脉注射液、注射用水等。注射用头孢噻肟钠

静脉推注：0.5g至少溶于2ml注射用水中，1.0g至少溶于4ml注射用水中，并于3～5分钟内推注；

静脉滴注：如果是大剂量给药，可采用滴注方式。快速滴注，2.0g溶于40ml注射用水中或其它常用溶液（如：普通盐液、林格液、5％葡萄糖溶液、乳酸盐液）大约20分钟滴完。如果持续滴注，2.0g溶于100ml上述溶液，在50~60分钟内滴完。注射用盐酸头孢吡肟

静脉滴注时，可将本品1～2g溶于50～100ml0.9％氯化钠注射，5％－10％葡萄糖注射液，乳酸钠注射液，糖盐、乳酸林格氏和5％葡萄糖混合注射液中，药物浓度不应超过每毫升40毫克。经约30分钟滴注完毕。注射用氨曲南

静脉滴注：每1.0g氨曲南至少用注射用水3ml溶解，再用适当液体（0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液）稀释，氨曲南浓度不得超过2%，滴注时间20~60分钟。

静脉推注：每瓶用注射用水6~10ml溶解，于3~5分钟内缓慢注入静脉。注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）

肾功能正常的成年病人的剂量：当每次本品静脉滴注的剂量低于或等于500mg时，静脉滴注时间应不少于20～30分钟，如剂量大于500mg时，静脉滴注时间应不少于40～60分钟，如病人在滴注时出现恶心症状，可减慢滴注速度。IV滴注时不宜与其他抗生素混合或直接加入其他抗生素中使用。本品与含有乳酸钠的药液(或其他碱性药液)有配伍禁忌；现用现配注射用美罗培南（美平）：以100ml以上的液体溶解0.25~0.5g，配制成静脉点滴注射液，可以经15~30分钟静脉点滴给药。或1g溶于5-20ml液体中，于5min以上推注。注射用美罗培南（倍能）：

静脉推注的时间应大于5分钟，静脉滴注时间大于15~30分钟。美罗培南推注时，应使用无菌注射用水配制（每5ml含250mg本品），浓度约50mg/ml。用5%葡萄糖稀释后在室温下只能存放1hr，在冰箱中存放8hr；使用前振摇（三）大环内酯