第二讲-MODS的监测护理

多器官功能障碍综合征

监测与护理

（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS

）1内容1基本概念2护理评估3常见护理问题4治疗措施

5监测与护理2一、基本概念3基本概念一、历史背景“70年代综合征”曾用名：序贯性器官功能衰竭多器官衰竭综合征多器官衰竭多系统器官衰竭1992年美国胸外科学会和危重病学会（ACCP/SCCM）共同倡议，将MOF或多系统器官功能衰竭（MSOF）改称为多器官功能障碍综合征（MODS）4基本概念

二、定义

多器官功能障碍（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS

）是指在发病24h以上，有两个或两个以上器官或系统以连锁序贯性或累加的形式，相继或同时发生功能衰竭，以至不能维持内环境稳定的临床综合征5基本概念MODS病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高累及1个器官的病死率为30%累及两个的病死率为50%-60%累及三个以上的病死率为72%-100%MODS一旦成立且累及四个器官以上，几乎100%死亡

6基本概念三、病因感染

严重感染、败血症、SIRS等均是引起MODS最常见和最重要的始动因素严重感染时细菌释放的毒素可损害肺毛细血管膜，使其通透性增加，肺间质内白蛋白增多，导致肺泡通气功能障碍，致使急性肺功能不全7基本概念三、病因应激

严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应激因素可导致肠黏膜屏障功能破坏，使肠道内蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成肠源性内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可诱发机体器官功能损害8基本概念三、病因超量快速输血、输液

成人输血量1800ml/6h，补充晶体液6000ml/6h或14000ml/24h可产生循环系统超负荷综合征低氧血症

各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等9基本概念三、病因心跳骤停

其他

急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因素，如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备功能低下等10基本概念四、发病机制

MODS的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌和免疫等诸多方面，现在主流的看法是失控的全身炎症反应综合征（SIRS）很可能在MODS发生中起主要作用，失控的全身炎症反应的发病机制有：

1）缺血－再灌注损伤假说

2）炎症失控假说

3）肠道细菌、毒素移位假说

4）两次打击和双项预激假说

5）应激基因假说11基本概念创伤或感染血浆酶原：凝血系统、补体、激肽、缓激肽抗原递呈：巨噬细胞B细胞、PMN、VE促炎细胞因子抗炎细胞因子中性粒细胞、血小板、血管内皮细胞激活远隔器官损伤－MODS二次打击过度炎症反应12基本概念五、临床演进病因全身炎症反应综合征（SIRS）急性呼吸窘迫综合征（SDRA）MODS13二、护理评估14护理评估（二）身体状况

MODS的起病通常与感染有关，平均发病时间为3-7日。呼吸系统多是最早累及的器官，依次为肝、胃肠道和肾等。

消化系统

肝脏血清谷丙转氨酶（Glutamic-pyruvicTransaminaseinSerum，SGPT）＞正常值2倍以上、血清胆红素＞17.1μmol/L可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可＞34.2μmol/L，重者出现肝性脑病。胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气、肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。

呼吸系统15护理评估（二）身体状况泌尿系统

轻度肾功能障碍，血容量不足：尿量能维持40ml/h，尿钠、血肌酐可正常。进而尿量＜40ml/h，使用利尿剂后尿量可增加，尿钠20～30mmol/L、血肌酐为176.8μmol/L左右。严重：无尿或少尿(＜20ml/h，持续6h以上)，利尿剂冲击后尿量不增加，尿钠＞40mmol/L、血肌酐＞176.8μmol/L。非少尿肾衰者尿量>600ml/24h，但血肌酐＞176.8μmol/L，尿比重≤1.012。16护理评估循环系统

心脏是MODS的终末器官。心率增快(体温升高1℃，心率加快15～20次/分)、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶(CPK、GOP、LDH)升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室传导组滞、室颤、心跳停止内分泌系统表现为血糖升高或降低(血糖＜2.5mmol/L或＞7.5mmol/L）增高，以及酸中毒或碱中毒。血Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；pH＜7.10或＞7.5517护理评估（二）身体状况凝血系统

轻者可见血小板计数减少<100×109/L，纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)及凝血酶原激活时间(TT)正常。进而纤维蛋白原可≥2.0～4.0g/L、PT及TT比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验＞2h重者血小板计数＜50×109/L，纤维蛋白原可＜2.0g/LPT及TT比正常值延长＞3秒，优球蛋白溶解试验＜2h有明显的全身出血表现（DIC）18中枢神经系统早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、能听从指令，但有定向障碍进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反应，但不能交谈、语无伦次重者则对语言和疼痛刺激均无反应Glasgow昏迷评分≤6(24h内未用镇静剂)

19护理评估(三)心理社会状况紧张与恐惧大多数患者无心理准备，因此往往产生强烈的紧张与恐惧，甚至拒绝治疗，不同病因的危重患者，心理紧张和恐惧有不同的特点20护理评估(三)心理社会状况焦虑

表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊胆，心烦意乱，注意力无法集中，容易疲劳，对外界事物失去兴趣21护理评估(三)心理社会状况孤独与抑郁

患者常有孤独感周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情加重，对治疗没有信心担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等，所以采取回避态度，严重者可萌发轻生念头22护理评估(三)心理社会状况无力感与绝望感

主要与失去控制和知识缺乏这两种因素有关

失去控制是指患者不能决定自己的照顾行为、社会活动或隐私

知识缺乏是指患者对疾病及其个人、家庭的现在和将来的意义缺乏了解

23护理评估(三)心理社会状况期待与依赖

患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我为中心，对医护人员、家属、朋友增强，期待得到更多的照顾

24护理评估25

病症判断标准

急性心功能衰竭心动过速、心律失常心电图异常急性呼吸窘迫综呼吸加快、窘迫、发绀，血气分析PaO2降合症需吸氧辅助呼吸低，呼吸功能异常急性脑功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应迟钝急性肾功能衰竭血容量正常的情况下，尿相对密度低，恒定在尿量减少1.010，尿钠及肌酐增多急性肝功能衰竭大量腹水，黄疸，神志失常肝功能异常，血清胆红素增高应急性溃疡出血进展期呕血、便血、腹胀、胃镜、放射线、B超可见病变弥散性血管内皮肤、粘膜出血、瘀斑，血小板减少，凝血酶凝血（DIC）呕血、咯血等原时间延长，血浆纤维蛋白原降低，3P试验阳性休克肢端发凉，尿量减少，平均动脉压降低，微循环障碍血压下降

表MODS的评估标准26三、常见护理问题27常见护理问题体液不足：与大量失血、失液有关气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关体温异常：与感染、组织灌注不足有关活动无耐力：与心、肺功能减退有关潜在并发症：感染、皮肤受损的危险焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关28治疗MODS的主要措施消除引起MODS的病因和诱因，治疗原发疾病改善和维持组织充分氧合保护肝、肾功能营养支持及代谢调理合理应用抗生素等

如何治疗MODS？29治疗措施控制休克

休克是MODS常见病因，血压过低时应警惕休克的发生，不但要纠正显性失代偿性休克，而且要及早注意纠正隐性代偿性休克。要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速扩容30治疗措施控制感染

感染和发生并发症感染是导致MODS的主要原因之一，控制感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。禁止滥用激素和免疫抑制剂。31治疗措施保护肾功能

襻利尿剂使用在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可应用呋塞米(速尿)每半小时静注1次，首次剂量1mg/kg此后每次剂量加倍，直至尿量满意为止。一般注射4～5次，总量不超过10mg/kg合并脓毒症者即使尿量正常，仍需继续输液以增加血容量，同时应注意避免应用有肾毒性的药物，以维护肾功能。32治疗措施少尿期或无尿期应严格限制入水量，每日补液量＝显性失水＋非显性失水－内生水或每日使病人体重减轻0.5kg补充血容量的同时，早期应用呋塞米，反复测定尿量和尿液成分。纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食血液净化（腹膜透析、血液透析、血液滤过）33治疗措施多尿期补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排出水分量的1/3－1/2。纠正电解质，每日测定电解质，决定钠和钾补充量积极治疗感染及时识别血容量不足有少尿表现时，应先作补液试验按脱水性质，合理处理扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重限制肾血管收缩药的应用：去甲肾上腺素、升压素治疗DIC：肝素34治疗措施抗炎症介质治疗

MODS已被认为是一种“介质病”（MediatorsDisease），在于机体过度释放炎症介质所引起炎症反应失控时，激发的连锁反应导致远距离器官功能障碍或衰竭，以至单纯抗生素治疗或外科手术引流可能无济于事。介质疗法就是针对潜在的启动因子、全身性介质、增效因子和损伤效应器的可能有效的治疗方法。抗内毒素治疗抗细胞因子疗法

一是抑制或减少细胞因子的合成或释放；二是削弱或阻断细胞因子的作用：为了阻断或削弱细胞因子，目前用3类药物抗体：包括细胞因子抗体或抗受体抗体，可影响细胞因子的释放，例如抗肿瘤坏死因子抗体（Anti-TNF）、受体抗体（Anti-LIIR）、抗白介素-1抗体（Anti-IL-1）等抑制物：即受体细胞外片段脱落，进入血液循环后与相应细胞因子结合，阻止生物效应的产生

受体拮抗物：即某些类细胞因子分子与相应的受体结合，使信息的转录机制无法启动。例如，白介素-1受体拮抗药（IL-1Rα）、血小板活化因子受体拮抗药（PAFα）等35治疗措施营养支持

MODS/MOF是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增多，氧消耗、心输出量、二氧化碳增多

注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器系统的功能病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等，而且可干扰巨噬细胞功能36治疗措施预防医源性并发症输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中毒及pH值下降等避免输用库存血，因为库存6日以上的血含有大量微粒，包括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症

避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压伤及肺部感染

37治疗措施中医中药防治

清热解毒、通里攻下、活血化瘀等治疗法则通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”的功效，进而防治MODS38五、监测与护理39监测与护理（一）监测呼吸功能监测

一般监测临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）X线检查痰