恶性肿瘤疼痛患者的护理

癌痛的规范化护理癌痛概述全面评估疼痛癌痛的治疗癌痛患者不良反应的护理国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答，是躯体和心理的共同体验.摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》癌痛的现状约1/4新诊断恶性肿瘤的患者，1/3正在接受治疗的患者和3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。

最影响患者生活质量的症状之一癌痛的特点疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独发病时间的长短——急性疼痛、亚急性疼痛、慢性疼痛持续时间的长短——持续痛、爆发痛癌痛——分类癌痛的评估护士在成功控制癌痛中的作用-1疼痛的评估是癌痛治疗的基础疼痛已被列为五大生命指征之一一些医院已将疼痛的评估表放入体温单，每天进行常规的定期评估护士在成功控制癌痛中的作用-2发现癌症病人的癌痛症状：由于多数癌症患者不愿意报告他们的疼痛，常需要对病人进行详细观察和询问护士更经常与病人及家属进行接触，更有机会了解病人是否有疼痛的存在护士在成功控制癌痛中的作用-3药物治疗是控制癌痛的主要手段癌痛的药物治疗遵循WHO三阶梯止痛治疗原则在癌痛的药物治疗中，护士常常要向病人解释药物的服用方法，且在病房中，保证患者按时服用止痛药物服用药物后疗效如何，病人也常首先反映给护士，护士也常协助医生在病人服药后，定期评估疼痛情况，以了解药物治疗的效果如何服药后的观察，是否有不良反应的发生，护士也起了重要作用护士在成功控制癌痛中起着重要作用——贯穿癌痛治疗的始终

护士是患者疼痛状态的评估和记录者护士是止痛措施的具体落实者护士是其他专业人员的协作者护士是患者及家属的教育者和指导者

对患者进行评估的目的主要是试图确定产生疼痛的可能来源，从而制订可靠地治疗、护理计划。癌痛的护理

（1）心理护理

和表情，动作，眼神，仪表等非语言性护理。

具体干预措施

1）创造舒适安静的住院环境。

2）建立密切的护患关系从缝里接环，充分理解患者的心情，帮助患者树立信心，鼓励患者讲出忧虑和痛苦。3）做好患者的健康教育，使患者学会疼痛的评估，纠正对止痛药物的错误观念，指导合理用药。4）在病情允许的情况下淡化患者角色，瞩患者尽量生活自理，鼓励其参与社会活动和集体活动，训练其各种减轻疼痛的技巧，如听音乐。5）争取家属的支持和照顾，让家庭理解其对患者精心照顾使其变得乐观，树立起战胜疾病的信心。疼痛的评估原则以患者的主诉为依据，并如实记录不能依赖我们医护人员自己的主观判断根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅适用于急性疼痛的评估通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如无并发症生命体征并无明显改变疼痛的评估原则常规量化动态全面评估注意具体细节癌症疼痛诊疗规范-----常规评估常规评估是指医务人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录应当在患者入院后8小时内完成应当肩膀疼痛爆发性发展的原因，如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛量化评估根据主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法(NRS)视觉模拟法（VAS)疼痛强度评分（脸谱法）采用量化评分法便于从不同的角度来定量诊断癌痛，实现精确评估从而为癌痛治疗提供基础和定性全面评估患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据疼痛病史社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查

疼痛评估的最终目的是明确疼痛诊断和根据医患共同决定的目标制定个体化的疼痛处理计划全面评估癌症疼痛的一般情况既往的镇痛治疗目前的疼痛治疗计划目前治疗对疼痛的缓解程度疼痛引起的心理情绪变化全面评估评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度患者报告疼痛情况患者遵医嘱用止痛药情况全面评估医疗史体格检查相关实验室检查和影像学检查

全面评估疼痛对患者、家属的影响患者、家属对疼痛相关知识的了解和看法精神或宗教层面的考虑患者对疼痛治疗的目标和期望全面评估

患者的年龄、性别、性格、文化背景评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度社会文化对疼痛认识的影响动态评估动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及镇痛治疗的不良反应等客观及时了解患者对于镇痛药物的治疗效果、耐受性和副作用动态评估对于药物镇痛治疗剂量滴定尤为重要疼痛评估影响因素护理患者教育：疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何益处癌痛的治疗癌痛治疗方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛限制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量WHO三阶梯止痛治疗药物镇痛治疗基本原则首先无创途径（口服、经皮）给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节口服给药是主要的，首选无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药按时给药过量

镇痛

疼痛即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量注意具体细节检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果疼痛缓解的评定：分为四级完全缓解(CR)：治疗后完全无痛治疗效果评估部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰无效(NR)：治疗前后比较疼痛无减轻

癌痛的护理疼痛护理—指导患者正确用药护士指导患者正确用药-1选择正确的给药途径：口服是首选给药途径，因为安全、方便、经济。在美国，口服给药占各种给药途径的80%。直肠给药：适用于恶心呕吐不能进食的病人。不适于有肛门或直肠疾患，以及腹泻，老年体弱的患者经皮肤给药：适用于患者不能口服的情况下护士指导患者正确用药-2口服控缓释片剂不能嚼碎或碾碎，因为一旦捣碎药物会立即释放，起不到持续镇痛的作用按时给药是持续缓解癌痛的前提，要督促病人按时服药，如果病人没有执行，要及时向医生汇报；如有特殊原因中断服药，也要及时与医生联系有些病人疼痛不易控制，需要使用较大剂量的吗啡，应向病人或家属作必要的解释，提高病人的顺应性护士要了解各阶梯代表药物及主要副作用，包括药物过量的表现及解救方法对于应用阿片类药物最常出现的便秘不良反应，要教育患者接受预防性治疗疼痛护理—减轻药物副作用便秘一：发生特点最常见，见于用药初期及整个治疗过程不会随阿片药物使用时间的延长而耐受合并使用以下药物会加重便秘作用（抗酸要、抗胆碱药、利尿药、抗抑郁药等）便秘如得不得及时控制，可引起严重并发症，成为有效缓解疼痛的最大障碍便秘护理评估大便次数、性状协助患者多饮水，增加液体摄入，并指导患者食用富含纤维素的饮食向患者讲解减轻便秘的方法和保持规律排便习惯的重要性。遵医嘱给予便秘处理的治疗癌症患者便秘的预防多摄入纤维饮食适量饮食适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物不能停用引起便秘药物的患者，应加强监测，考虑对便秘予以预防性治疗使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗渗透性泻药（小肠轻泻剂）乳果糖、甘露醇、聚乙二醇4000散等作用机制：合成的双糖类在结肠内发酵产生软便；双糖不能在肠管吸收和代谢，通过发酵作用增加小肠容积（可引起腹部绞痛，可因使用止疼药而缓解）刺激性泻剂（大肠轻泻剂）主要作用于大肠此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出酚酞蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便粪便软化剂常用的有蜂蜜、麻仁洞肠丸、开塞露等是一种表面活性剂，使粪便软化，减少粪便的表面张力，而使水分渗入粪便中。灌肠治疗灌肠治疗是粪便嵌塞唯一有效的方法松解嵌顿的粪便促进粪便的排泄因灌肠治疗可能会导致肠壁粘液丢失，这些粘液有润滑肠壁的作用，因此建议采用生理盐水灌肠。便秘的联合治疗阿片可以降低肠管纵向推进型收缩，引起粪便传输延迟，粪便在结肠停留时间过长，水分过度