怎样合理应用抗生素

怎样合理应用抗生素山东大学附属济南市中心医院烧伤科副主任主任医师教授硕士研究生导师张科验Historyreview

1676年，荷兰人Leenwenhook发现微生物；法国Pasture,德国Kock发现细菌，并证实与伤口感染有关1808年，McDowelld在抗菌法发明前为Crawford切除卵巢囊肿。可喜的脓液1867年，英国外科医生Lister用炭酸处理创口、喷洒手术室、手术区域及术者双手1877年，德国Bergman对膝关节损伤病人伤口消毒包扎，出现无菌术1886年，Bergman介绍蒸汽灭菌（即无菌术）1889年，Fürbringer提出医师手臂消毒法1890年，美国Halsted提倡医师带橡皮手套做手术，使无菌术完善1890年，柏林第十届国际外科年会宣布治疗创伤的无菌术原则1928年，Fleming发现青霉素；第二次世界大战（1945年）商品生产1935年，德国Dcmagk发现磺胺药1950年，问世的青霉素类有链霉素、氯霉素、多粘菌素B、金霉素、新霉素…1960年，土霉素、制菌霉素、红霉素、四环素、新生霉素、两性霉素、万古霉素、卡那霉素、庆大霉素…90年代…

抗生素是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手”。国内外抗生素使用现状WHO推荐：抗生素医院使用率为30％美英等发达国家医院：使用率22％—25％中国卫生部要求抗生素使用在50％以内近五年我国医院中抗生素使用率均保持在67％—82％之间，抗生素类药物的费用占全部药费的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，约50％以上并未起到作用我国抗生素使用现状医生处方中抗生素所占比例：城区感冒患者——占70%农村感冒患者——占85-92%抗生素抑菌与杀菌联合使用城区感冒患者使用

2种抗生素占51%联合使用中不正确占22%农村感冒患者使用

2种抗生素占42%联合使用中不正确的占72-84%大量使用抗生素的后果资源浪费病人的健康受影响输出耐药菌株抗生素不合理使用

细菌耐药性

数据表明：上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2万～4万单位，现在需用几十万、几百万单位葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果环丙沙星20年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对60％以上的病人失去作用抗菌素的特点是危害的滞后性。医生开大处方，滥用抗菌素，并不会立即给病人造成身体上的损害遭遇病痛时，第一个念头是赶紧治病。在治病的眼前利益与防止抗菌素滥用的长远利益之间，人们往往顾前不顾后，宁愿接受抗菌素滥用的“大处方”抗生素使用中的误区误区1：抗生素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症）误区2：抗生素可预防感染误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好误区5：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染抗生素联合用药：1、增强作用2、相加作用3、无关作用4、拮抗作用两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡）两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）联合使用抗生素据临床药学工作者统计：约60%～70%的情况表现为无关作用或相加作用约20%～25%的情况表现为增强作用约10%～15%的情况表现为相互拮抗作用不提倡联合使用抗生素：联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用/耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种。只有对那些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并感染、或估计使用一种抗生素难以控制感染时，才考虑联合使用相应的抗生素适合抗菌药物联合使用的疾病1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2、混合感染3、难治性感染4、二重感染5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病联合用药应适当减少各种药物的剂量

误区6：感冒就用抗生素病毒或细菌都可以引起感冒。抗生素只对细菌性感冒有用很多感冒都属于病毒性感冒。严格说来，对病毒性感冒没有什么有效药物，只是对症治疗，而不需要使用抗生素（浪费/滥用）

误区7：发烧就用抗生素抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲目使用抗生素会贻误病情误区8：频繁更换抗生素（使用时间不当）正常周期？频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性误区9:局部抗菌药物的乱用全身应用的抗菌药物不能局部应用。一个理想的局部抗菌药物须具有穿透坏死组织的能力；抗菌谱广；不易产生耐药性；不干扰创面愈合过程；无局部刺激性，不引起疼痛；无全身不良反应；应用方便价廉。误区10：选用抗菌药物仅注意抗菌谱，忽视药物在感染部位的浓度误区11：未充分重视药物毒性与不良反应儿童滥用抗生素有四害儿童是滥用抗生素的最大受害者——1、最直接影响：导致儿童体内细菌耐药率增高2、最严重影响：由于体内各种器官发育不成熟，抗生素本身的毒副作用/杀灭人体正常菌群的危害性，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器官（如许多抗生素都是通过肝脏代谢的，滥用抗生素就容易造成肝脏功能损害）3、最恶劣影响：造成儿童体内正常菌群破坏，降低儿童机体抵抗力，进而引起二重感染4、滥用抗生素增加了药物引起人体过敏的机会在抗生素使用中需要记住的“三不政策”：1、不自行购买。抗生素是处方药2、不主动要求。抗生素是用来对付细菌的，所以要在确定细菌感染时才有疗效。有90％的感冒都不是细菌感染，抗生素并不能加速复原，不必主动向医师要求开抗生素3、不随便停药。抗生素治疗有一定疗程，一旦需要使用抗生素来治疗，就要按时服药，直到药物吃完为止，以维持药物在身体里的足够浓度，以免制造出抗药性细菌而让它伺机而起合理用药应分四个层次尽量不要使用药物，对于感冒这些常见病，只要及时调理，不吃药也是可以康复的治疗时最好使用常见的普通药，许多非常便宜的药品疗效非常理想，比如一两分钱一片的复方降压片治疗高血压效果就不错不能盲目地使用新药、贵药按周期服用药物任何一种药物都是双刃剑，没有哪一种抗生素是绝对安全而没有副作用的，适当和适量的使用抗生素，它能够保卫我们的健康和生命；而滥用抗生素，我们就会走向歧途：它不仅会促使细菌产生道高一尺魔高一丈的反扑，而且还会破坏生态平衡。我们有太多的经验和教训，所以我们必须要做出明智的选择，那就是，让我们与细菌和平相处，正确科学地使用抗生素为推动合理使用抗生素，规范医疗机构和医务人员用药行为，2004年9月出台《抗菌药物临床应用指导原则》，标志政府对此问题更加重视。内科与外科感染区别区别因素内科感染外科感染病原菌致病菌正常菌群

生物体数目一种杆菌多种微生物

培养已知病原菌病原菌未知（但有推测）

药物治疗有药敏指导开始为经验药

主要治疗抗生素手术／引流

目标治疗根治控制

病因一、病菌的致病因素：与致病微生物的数量与毒力有关。1、病菌有黏附因子；还有荚膜或微荚膜。2、病菌的致病作用更与其胞外酶、外毒素、内毒素相关（毒性）：（1）胞外酶：释放出蛋白酶类、磷脂酶、胶原酶—侵蚀组织。（2）外毒素：菌体内产生。（3）内毒素：病菌细胞壁的脂多糖。3、侵入人体病菌的数量。二、宿主的抗感染免疫：（一）天然免疫：1、宿主屏障：2、吞噬细胞与自然杀伤（NK）细胞：3、补体：4、细胞因子：白细胞介素（LI-1、IL-6，IL-12、IL-15）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）、趋化性细胞因子以及生长因子等。（二）获得性免疫：启动特异性免疫反应。1、T细胞免疫应答：2、B细胞免疫应答：3、免疫记忆：三、人体受感染的原因：（一）局部情况1、皮肤黏膜的缺损2.管道阻塞：内容物淤积3、局部组织血流障碍或缺血4、皮肤或黏膜先有其它疾病：溃疡（二）全身性抗感染能力降低：1、严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良等。2、使用多量肾上腺皮质激素、抗癌药和放疗3、严重的营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少4、爱滋病四、感染入侵的途径：1、创面2、呼吸道3、静脉导管(catheer-relatedinfection)4、尿管5、肠源性感染(gutderivedinfection)预防一、防止微生物污染：1、认真实施医院卫生管理2、认真实施消毒灭菌技术。3、贯彻无菌术原则。4、及时正确处理各种新鲜的伤口创面。二、支持机体的抗感染能力：1、及时使用有效的特异性免疫疗法：TAT2、积极治疗伤前疾患。3、改善病人的营养状态。临床表现一、全身状态：1、体温2、呼吸3、寒战4、意识5、腹胀6、出血倾向7、水肿8、舌象二、局部表现：红、肿、热、痛。脓肿。三、器官-系统的功能障碍：恶心四、特异性表现：肌强直。诊断一、临床检查：1、全身状态：体温、意识、呼吸、脉搏、血压、营养状态。2、局部表现：红、肿、热、痛。脓肿。3、器官-系统的功能障碍：恶心4、特异性表现：肌强直。5、有关外科感染的其他病史：抗菌史。二、医技检查：进一步明确诊断。（一）实验室检查：1、白细胞数及分类：营养不良—血常规、血浆蛋白、肝功能泌尿系感染—尿常规、肌酐、尿素氮免疫功能缺陷—淋巴细胞分类、免疫球蛋白2、病菌鉴定：涂片染色镜检；细菌培养及药敏。深部脓肿—穿刺。（二）影象学检查：用于内在感染的诊断。1、超声波2、X线3、CT\MRI治疗治疗原则：消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强人体抗感染能力以及促进机体的组织修复。一、局部处理：1、保护感染部位：不受积压，制动。2、浅部—热敷、理疗；成脓—切开引流。3、深部—切开、放置引流。二、抗菌药物的应用三、改善全身状态：1、对症处理2、维持体液平衡和营养代谢3、加强支持疗法4、治疗原发疾病5、加强监测外科感染控制的原则:五个“D”：（1）引流——Drainage；

（2）清创术——debridement；

（3）换药——Diversion；

（4）饮食——Diet；

（5）药物治疗——Drugs。全身性外科感染一、概念1、脓毒症(sepsis)：有全身性炎症反应表现的外科感染。2、菌血症(bacteremia)：是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。不限于一过性的。3、全身性炎症反应综合征(SIRS)：感染得不到控制，可因炎症介质失控，并可相互介导，发生级联或网络反应，导致对机体的损害。感染性休克、多器官功能不全综合征(MODS)。休克感染MODS二、病因：是致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下。感染途径：1、开放的创面2、静脉导管、气管插管、尿管等3、肠源性感染：细菌移位。

致病菌侵入机体6~8h病原菌繁殖并产生毒素炎症反应发热白细胞升高等血管反应炎症介质炎症渗出红、肿、热痛、功能障碍年龄营养不良创伤或手术免疫抑制剂疾病感染的病理生理过程

ThePatho-physiologicalProcessesofInfection

常见致病菌1、革兰染色阴性杆菌：大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。主要在内毒素。易感染性休克，低温、低白细胞、低血压。2、革兰染色阳性球菌：（1）金葡：多重耐药菌株(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA)。易血行播散，转移性脓肿。万古霉素(稳可信),替考拉宁(他格适).利奈唑胺（斯沃）（2）表葡：条件致病菌（3）肠球菌3、无芽胞厌氧菌：协同作用。4、真菌：条件性感染（1）持续应用广谱抗生素（2）免疫功能降低：机体衰竭，长期应用免疫抑制剂、激素，癌肿的放化疗（3）长期静脉置管高渗性营养。球形，葡萄串状，革兰染色阳性（G+）葡萄球菌属

StaphylococcusG+，球形，链状排列链球菌属

StreptococcusMRSA的发展趋势K.V.Menon.J.R.Coll.Surg.Edinb.,44,June1999,161-3

时间分离率1961年2001年MRSA美国30-50%中国50-80%0庆大霉素耐药大环内酯类耐药氟喹诺酮类耐药糖肽类耐药？MRSA感染是对生命的重大威胁由于MRSA对临床上广泛应用的多种抗生素耐药，所致感染呈散发或暴发流行，治疗困难，病死率较高。凡能确诊为MRSA感染的患者应及时使用糖肽类抗生素。MRSA医院感染严重程度与宿主机能状态有很大关系，急慢性肾衰和重症肝病病死率分别高达75%和63.6%。肾功能障碍限制了有效抗生素的使用，不能满足MRSA感染患者的疗程和剂量甲氧西林耐药的含义指对所有b内酰胺类抗生素耐药对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类及其它抗生素耐药有效治疗药物是糖肽类抗生素–万古霉素和替考拉宁宁（他格适®）

常见脓毒症的临床表现主要致病菌临床特点革兰染色阳性球菌金葡稽留或弛长热，转移性脓肿革兰染色阴性杆菌大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等内毒素微血管障碍，三低现象真菌白色念珠菌酷似革兰染色阴性杆菌，血象似白血病诊断根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析血和脓液细菌培养确定病原菌：多次。治疗治疗原则：应用综合性治疗，主要是处理原发感染灶、抑制和杀灭致病菌和全身支持疗法。1、原发感染灶的处理：清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流，解除相关的病因。2、抗菌药物的应用：先根据原发灶的性质及早联合、足量再根据药敏指导选药。3、支持疗法4、对症治疗5、保护内脏功能。外科应用抗菌药物的原则抗菌药物不能取代外科处理，更不能忽视无菌操作。一、适应症：1、化脓性感染有较严重的急性病变。2、特异性感染。3、预防性用药：根据局部感染或污染的程度选用。有效及合理在术前1小时。外科感染的对策1.外科感染要靠外科干预，不要对抗生素“依赖”或“保险”思维。2.正确使用抗生素的技巧：掌握适应证及选择合理应用时机和时限。抗生素的降阶梯疗法的精髓：（1）危重患者发生感染之初，就必须及时应用有效、广谱的抗生素。（2）特别强调“短程用药”的时限。3.循环用药：老药存在“再发青春”的可能。短时间预防性应用抗生素的优点★减少毒副作用★不易产生耐药菌株★不易引起微生态紊乱★减轻病人负担★可以选用单价较高但效果较好的抗生素★减少护理工作量抗菌药物的临床应用应用目的：治疗、预防抗菌药物品种选择：经验性、目标性使用方法：----局部、全身（口服、肌注、静脉）----单独使用、联合使用-----疗程-----特殊人群中的应用抗菌药物的治疗策略：升阶梯、降阶梯、序贯治疗。危重感染经验治疗★应有足够大的抗菌力度，“一步到位”★应贯彻“全面覆盖”的方针★覆盖范围是G－肠道杆菌、绿脓杆菌和G＋球菌（不含肠球菌）★所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越高，成功的机会就越大