艾滋病或梅毒治疗和管理 (改)

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预和管理周朝芬2015年11月主要内容一、概述二、艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理三、梅毒感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理一、概述浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（2015版）总目标：为孕产妇及所生儿童提供预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播综合干预服务，最大程度降低艾、梅、乙对妇女儿童的影响，改善妇女儿童生活质量及健康水平。具体目标：1、孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测率达95%以上，孕期检测率达90%以上，提高孕早期检测比率；2、艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒用药率达90%以上；3、梅毒感染孕产妇及所生儿童治疗率达90%以上；4、乙肝感染孕产妇所生新生儿乙肝免疫球蛋白注射率达95%以上；5、艾滋病母婴传播率下降至5%以下。6、先天梅毒报告发病率下降至15/10万活产以下。预防艾滋病

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梅毒和乙肝母婴传播服务流程预防艾滋病母婴传播服务流程预防艾滋病母婴传播服务流程抗体检测检测时间记录在保健手册（+）终止妊娠

转介到疾病预防控制中心继续妊娠（妇幼保健机构管理）（一）孕期保健服务（二）CD4检测指导选择抗病毒药物方案（三）孕产妇HIV感染状况及免疫状况监测（四）安全助产①规范性服用抗病毒药物1月以上或病载＜1000拷贝/ml阴道分娩（无产科禁忌症）（五）所生婴儿保健与指导（六）所生婴儿早期检测及HIV抗体检测（七）预防性应用复方新诺明（八）转介②择期剖宫产：孕38周预防性用药方案治疗性用药方案有反应性预防梅毒母婴传播服务流程预防梅毒母婴传播服务流程随访和先天梅毒的诊断治

血清学检测双(+)（首次产检）（一）治

疗（二）安全助产（三）所生儿童预防性治疗（四）为梅毒感染孕产妇所生儿童提供孕早期发现(孕13周前)孕中期、晚期发现：临产时发现：立即给予治疗孕早期（13周前）孕晚期（28周后）立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗①各提供1个疗程的治疗②性伴同时治疗2个治疗疗程间隔4周（最少间隔2周）第二个疗程在孕晚期进行

①孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月才进行抗梅毒治疗②出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现。预防乙肝母婴传播服务流程预防乙肝母婴传播服务流程（首次产检）乙肝表面抗原或乙肝两对半化验（+）

孕妇：①监测肝脏功能②治疗、营养支持、指导婴儿：①出生24小时内注射乙肝免疫球蛋白100国际单位，越早效果越好。

②按照国家免疫规划要求，完成24小时内及1月龄和6月龄儿童的

三次乙肝疫苗接种。二、艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理

艾滋病基本概述1、艾滋病的医学全名为“获得性免疫缺陷综合征（AIDS）”，是由艾滋病病毒引起的一种严重传染病，感染后一般要经过2-10年的潜伏期发展成艾滋病病人。艾滋病感染者是指感染艾滋病病毒但没有发病的人，无症状状态可持续较长时间，是比较危险的传染源。人体感染后病毒后需在一段时间内产生抗体，临床上检测不出HIV抗体，这段时间成为“窗口期”，约2周至3个月，具有传染性，隐匿性更强。艾滋病病人在临床上分为四期。2、传播途径：通过性、血液和母婴传播三种途径传播，一般性日常接触不会造成艾滋病的传播。3、艾滋病母婴传播三阶段：妊娠、分娩、哺乳，即宫内传播、产程传播、产后传播。4、艾滋病检测的实验室：HIV检测筛查实验室；HIV检测确证实验室；艾滋病参比实验室。

艾滋病母婴传播流行状况

1、全球：在没有采取任何措施的情况下，母婴传播率15-50%。进行预防母婴传播干预后，传播率下降至2-8%以下。

2、我国：在未采取任何干预措施的情况下，艾滋病相对高发地区母婴传播水平在33-38%。采取预防母婴传播干预措施后，传播率下降至8%，如规范干预，传播率可降至3.0%，接近发达国家水平。

3、干预措施：孕产妇在孕产期的咨询与检测；感染孕产妇及所生儿童使用抗病毒药物；采取安全的助产措施，避免母乳喂养等。

（一）HIV感染孕妇1、选择终止妊娠已确认为HIV感染的妇女，医务人员应详细分析其目前的感染状态，并告知继续妊娠可能带来的后果，自愿选择妊娠结局。在知情同意原则下及早安排终止妊娠术，以减少并发症的发生。为决定终止妊娠者提供人工流产服务，给予有效的避孕方法指导和提供相应的服务，以避免再次发生意外妊娠。提供恰当的关怀和转介服务。2、选择继续妊娠

已确认为HIV感染且选择继续妊娠的孕妇，按《浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》进行干预；未进行孕期保健或HIV感染状态不明的孕妇，在临产时应采用快速法急查HIV抗体，如检测结果为阳性，应及时对孕产妇及其所生新生儿给予抗艾滋病病毒预防性用药等干预措施，同时送市疾病预防控制中心确认。如最终确认结果为阴性，则终止产妇和新生儿的干预性治疗措施。（二）艾滋病感染孕产妇干预1、艾滋病感染孕产妇孕产期干预要点各级医疗卫生机构应当对感染孕产妇实行首诊负责，将其纳入高危管理，遵循保密原则，提供高质量的保健服务更为规范和详尽的孕产期保健，酌情增加产前检查次数和检查项目除常规孕产期保健外，还要提供安全性行为指导、感染症状和体征监测、营养支持、心理支持、性伴告知与检测等服务进行CD4细胞、病毒载量以及相关检测（1）孕期的管理孕早期

—及早发现HIV感染孕产妇，尽早HIV检测咨询、尽早检测，并监测感染孕产妇症状及体征、CD4、VL、血常规、肝肾功能等，根据结果进行综合评价，让其知情选择妊娠结局

—为选择终止妊娠者提供安全的流产服务及避孕服务

—为继续妊娠的HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后需用的抗病毒药物

—孕产妇监测和评价，及早确定抗病毒治疗方案（预防性或治疗性），尽早服药

—预防孕妇发生机会性感染,对CD4<350/mm3的孕妇服用复方新诺明

孕中期

—加强产前保健、注意监测胎儿宫内发育，注重营养监测与指导

—进行孕产妇监测和评价，复查CD4细胞、病毒载量等，避免有创检查如羊水穿刺等，指导性生活中正确使用避孕套，避免感染病情加重或重复感染。

—为HIV感染的孕产妇和所生婴儿准备和提供孕期、分娩及产后的抗病毒药物

—根据综合情况及早确定抗病毒治疗方案，尽早服药

—注意预防机会性感染，对CD4<350/mm3的孕妇继续或开始服用复方新诺明孕晚期

—继续提供孕期保健和病情监测，复查CD4细胞、病毒载量等，预防孕期合并症、并发症

—指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物，制定分娩计划，指导分娩方式，提供婴儿喂养咨询（提倡人工喂养），确定分娩医院。

（2）分娩期

适时住院分娩，按照用药方案继续分娩期用药，提供安全助产服务，做好医疗防护和职业接触防护，再次对孕产妇情况进行评估，孕期规范服药者，艾滋病感染不是剖宫产的指征，阴道分娩助产时避免侧切、使用胎头吸引器或产钳助产等操作，避免紧急剖宫产，必要时选择择期剖宫产，HIV-VL<1000拷贝/mL或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术，剖宫产没有明显降低母婴传播几率，还可能增加其他的并发症。（3）产褥期—指导产妇服药，按照母亲服药情况儿童尽早服药，安全处理HIV感染产妇的恶露和排泄物，建议正确和坚持使用安全套，既预防HIV感染，又可避孕

—给予新生儿特殊护理，出生后及时清洗

—选择适宜喂养方式，提倡人工喂养，并给予指导

—做好儿童保健、追踪、早期诊断

—注意乳房的护理，预防和处理乳头疼痛、乳头皲裂、乳房肿胀、乳腺炎、乳腺脓肿等（三）艾滋病感染孕产妇所生儿童干预要点—儿童特殊护理和保健

—提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养

—预防性使用抗艾滋病病毒药物，预防机会性感染

—有条件的进行儿童早期诊断检测

—产后12、18个月病毒抗体检测

—确诊儿童感染者转介至儿童治疗不同时期的儿童保健要点1.出生后1个月提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养使用抗艾滋病病毒药物，注意用药监测及预防体格检查，特别注意与艾滋病感染有关的症状和体征。2.生后2-3个月出生后6周、3月采血进行早期诊断检测人工喂养指导体格检查及生长发育监测，注意观察艾滋病感染相关的症状和体征。3.生后4个月早期诊断检测结果阴性者，按预防接种程序补种尚未接种的疫苗；阳性者，转介到相关治疗机构，继续提供儿童保健服务和随访。4.生后6-8个月喂养指导，体格检查及生长发育监测。注意观察艾滋病感染相关的症状和体征。5.生后9-12个月

12个月作抗体检测，两种试剂均阴性，排除感染，补种尚未接种的疫苗。任一试剂阳性，18个月再次检测。6.生后18个月

12个月抗体检测阳性者，或12个月未检测者，18个月作抗体检测，如确认诊断感染的儿童，转介治疗。（四）抗病毒用药方案1、预防性应用抗病毒药物方案方案一：齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）400/100mg，每日2次，或方案二：齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg，每日2次，依非韦伦（EFV）600mg，每天1次，直至分娩结束。2、治疗性抗病毒药物方案一：适用于CD4+T细胞小于250个/mm3，齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg+奈韦拉平（nvp）200mg，每日2次，需终身服药。或方案二：适用于CD4+T细胞大于等于250个/mm3，齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg，每日2次，依非韦伦（EFV）600mg，每天1次，终身服用。婴儿抗病毒用药方案出生体重用药剂量 用药时间≥2500g AZT15mg（即混悬液1.5ml），每天2次 母亲孕期即开始用药者，婴儿应服药至出生后4～6周；＜2500g且≥2000g AZT10mg（即混悬液1.0ml），每天2次 母亲产时或者产后才开始用药者，婴儿应服用6~12周。＜2000g AZT2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天2次

母亲哺乳期未应用抗病毒药物，则婴儿持续应用抗病毒药物至母乳喂养停止后1周。婴儿预防用药建议剂量：齐多夫定（AZT）

婴儿抗病毒用药方案出生体重用药剂量 用药时间≥2500g NVP15mg（即混悬液1.5ml），每天1次母亲孕期即开始用药者，婴儿应服药至出生后4～6周；＜2500g且≥2000g NVP10mg（即混悬液1.0ml），每天1次母亲产时或者产后才开始用药者，婴儿应服用6~12周。＜2000g NVP2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），每天1次 母亲哺乳期未应用抗病毒药物，则婴儿持续应用抗病毒药物至母乳喂养停止后1周。婴儿预防用药建议剂量：奈韦拉平（NVP）

（五）用药注意事项（1）一旦发现艾滋病感染孕产妇，无论其是否进行CD4+T淋巴细胞计数和病毒载量检测，也无论其检测结果如何，都要尽快开始抗病毒治疗药物副作用：齐多夫定AZT：骨髓抑制，当孕产妇血红蛋白低于90g/L或中性粒细胞低于0.75×109/L，建议不选或停用AZT（齐多夫定），应用TDF（替诺夫韦）；拉米夫定3TC:胃肠道和神经系统反应；奈韦拉平NVP:以皮疹最常见；洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）：复方制剂，转氨酶升高，血糖升高等；依非韦伦

EFV：皮疹和神经系统症状，孕早期服用有发生神经管畸形的危险。提供持续的咨询指导及相关监测，提高用药依从性；定期进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检测，密切关注可能出现的药物副作用；孕期每3个月和产后4-6周各进行一次CD4+T淋巴细胞检测，同时在发现感染艾滋病时和孕晚期各进行一次病毒载量的检测，以观察并评价病情，并提供必要的处理和转介服务。在分娩结束后，尽快将其转介到抗病毒治疗机构，继续后续治疗服务;对于选择母乳喂养的产妇，应用抗病毒药物至少要持续至母乳喂养结束后一周。注意事项（2）

（1）用药：新生儿出生后6小时内尽早给予首次服药，超过12小时后用药效果会减弱，服药时间最迟不超过48小时；教会母亲如何给新生儿服药并告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程；在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应。

（2）喂养：提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。（3）儿童HIV检测：HIV感染母亲的抗体可通过胎盘进入胎儿体内，所以部分儿童带有母亲的HIV抗体，一般需9-12月的时间逐渐消失，18个月基本完全消失，所以需采用HIV感染早期诊断检测方法。

（六）为艾滋病感染产妇所生儿童提供随访和艾滋病检测

1、儿童满1、3、6、9、12和18月龄进行随访;2、出生后6周及3个月（或其后尽早）采血进行早期诊断检测;3、未进行艾滋病感染早期诊断检测或早期诊断检测结果阴性者，12月龄、18月龄抗体检测.

（七）艾滋病感染母亲所生儿童的预防接种

1、原则上HIV感染和未除外HIV感染儿童不宜使用活病毒疫苗（卡介苗、脊髓灰质炎、水痘、麻疹及轮状病毒疫苗）。

2、未完成预防接种的婴儿和儿童应进行保护性隔离，避免去人群密集的场所。如接触到麻疹或水痘病人，有条件的可使用特异性的免疫球蛋白。

3、HIV感染孕妇所生的新生儿在没有除外感染的情况下暂不接种卡介苗。但在出生时能够监测到CD4，或在结核病高发地区，新生儿没有出现HIV感染的临床表现时，也可以接种卡介苗

4、早期诊断阴性者按预防接种程序补种疫苗

5、出生后6个月未接种卡介苗者，应做PPD实验有条件的地区，出生时能够监测到CD4+T淋巴细胞计数检测及百分比

1、CD4≥1500/mm³、CD4≥25%可以按正常程序进行疫苗接种

2、CD4〈1500mm³、CD4〈25%的儿童不接种任何疫苗

（八）预防医源性感染及职业暴露防护

职业暴露与防护职业暴露是指从事诊疗、护理等过程中意外被感染者的血液、体液污染或被污染的针头、锐器刺破皮肤等，导致可能感染的情况。职业暴露后处理：及时清洗、挤压、消毒、包扎；风险评估；暴露后预防用药；检测（4、8、12周及6个月）、随访、隔离等。预防医源性感染医源性感染是指病原体来自被感染者污染的医疗器具、血制品、病房用品和药品等所造成的感染，也叫交叉感染。预防措施：建立安全的医疗环境；严格消毒隔离措施。小结HIV感染孕产妇：1、早期筛查，尽早确诊，报表1。2、系统的围产保健管理，按高危管理。孕14周开始抗病毒用药。（预防机会性感染用药。）3、定期追访，了解服药情况，CD4+T淋巴细胞检测情况（三个月查一次），病毒载量（孕晚期查）。宣教：坚持抗病毒用药，人工喂养。4、及早掌握住院分娩情况，完善并报表2。（产时用药）5、产后访视，与儿保交接，所生儿童纳入儿童保健管理。儿童抗病毒用药4-6周。（预防机会性感染用药。）6、产后6周、3个月早期检测。早期检测诊断感染儿童，转介。早期检测诊断阴性儿童，按预防接种程序补种疫苗。7、儿童满1、3、6、9、12、18个月追访，保健管理，填报表3。8、儿童12个月抗体检测。12个月抗体检测阳性者，18个月再次检测。排除感染者，常规儿童保健。感染者，转介。

二、梅毒感染孕产妇及其所生儿童的

治疗及管理

1.孕妇梅毒筛查、管理的重要性未经治疗的一期、二期梅毒母婴传播率50%，早起潜伏梅毒母婴传播率40%，晚期梅毒母婴传播率10%实行健全的产前保健、合理的梅毒筛查和对妊娠梅毒进行规范的治疗及随访，可以防止90%以上的先天梅毒发生妊娠期梅毒常无明显的临床症状，多为隐性梅毒，因此主要靠血清学诊断对所有孕妇应在孕早期或第一次产检时常规行梅毒血清学筛查（一）梅毒的母婴传播及孕妇梅毒的治疗2.孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局孕前即有正规的驱梅治疗，婚检RPR≦1:4再妊娠。早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良好结局。高危人群在孕晚期须再次筛查如乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒3.胎儿感染梅毒的时间？1.梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引起流产，而16～20周以后可播散到胎儿所有器官而引起多脏器损害；2.有研究应用免疫荧光技术在第9周的自然流产胎儿组织中检测出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织；3.4.传染方式:母婴传播途径在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染梅毒，也可通过产道传染胎儿（产道感染不属于胎传梅毒）病期超过2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲5.梅毒对妊娠的影响梅毒可经母婴传播，胎盘被TP侵入后发生小动脉内膜炎而致管腔狭小甚至出现梗塞,引起胎盘功能严重障碍。约有2／3的未经治疗的梅毒孕妇可将感染传播给胎儿。死胎和新生儿死亡是最严重的妊娠结局。386.影响梅毒母婴传播的相关因素：1）与孕妇血清RPR滴度有关：孕妇RPR≥1:8：死产、早产和低出生体重儿孕妇RPR≤1:4：不良妊娠结局发生率相对低研究显示：先天性梅毒患儿的母亲平均RPR滴度为1∶32，故产检时可做出评估。2）与母亲感染的时间有关妊娠前感染：早期梅毒：传染胎儿机会大（1年内最大）晚期梅毒：传染胎儿机会小（4年后很小）梅毒孕妇即使病期＞4年，仍可通过胎盘感染胎儿妊娠期感染：妊娠早期感染：多数导致死胎妊娠晚期感染：多数胎儿受到感染，并不表现临床表现，部分可致胎儿生长迟缓或早产3）与孕妇初始治疗时孕周有关：越早越好：早孕期治疗：感染率16.1%（孕6周就可感染胎儿）晚孕期治疗：感染率46.4%7.妊娠合并梅毒是否终止妊娠新生儿的预后与与母亲RPR滴度有关：

早产先天梅毒围产死亡母亲RPR>1:820%95%300‰母亲RPR<1:84.1%31.56%28.69‰与母亲接受第一针青霉素时间有关：早孕新生儿先天梅毒5%中孕新生儿先天梅毒14.29%晚孕新生儿先天梅毒35.71%未治新生儿先天梅毒76.92%如果妊娠合并梅毒者在妊娠16周以前得到充分治疗,几乎可完全预防下一代的先天梅毒。25周以后治疗者宫内感染的概率高达46.4%从接受治疗到分娩的时间少于30ｄ，则先天性梅毒发生的机率极高药物治疗要系统进行,治疗期间中断1d以上,则梅毒螺旋体可以增殖,故整个疗程需重新开始。妊娠后半期，可通过B超检查判断有无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水要考虑引产。

8.妊娠梅毒治疗为梅毒感染孕妇提供规范治疗

(1)全程、足量

–孕早期发现——孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗

–孕中、晚期发现——立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应在孕晚期进行

–临产时发现——也应立即给予治疗

随访，若再次感染或复发——立即再开始一个疗程的梅毒治疗性伴侣检测及治疗治疗方案（1）推荐方案普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15日；苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。（2）替代方案头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药，续10天；青霉素过敏者：可用红霉素500mg，每日4次，口服，连服15天；禁用四环素、多西环素妊娠梅毒治疗：国家标准首选青霉素：目前尚无青霉素耐药的报道通过胎盘，预防98%以上的先天梅毒，对胎儿安全苄星青霉素：240万Ｕ肌注，1次/周，连续3次为1疗程普鲁卡因青霉素：80万Ｕ/ｄ，肌注，连续15ｄ为1个疗程疗程：妊娠早期和晚期各治疗一，中间间隔4周临产后发现的产妇应立即治疗治疗后每月查USR或RPR，如孕妇再次感染或复发，应立即开始1疗程治疗注意：吉海反应吉海反应（Jarish-Herxiheimer反应）定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应，又叫“疗后增剧反应”。机理：尚不清楚，与人体对病原体的异种蛋白高度过敏时间：首次给药4h内发作，8h达高峰，24h内结束症状：流感样症状全身不适，体温升高（38.5℃左右），头痛，寒战，心动过速，恶心呕吐，原有梅毒损害加剧，淋巴结肿大，内脏及中枢神