危重患者人工气道的建立与管理(ZDJ )

危重患者人工气道的建立和管理

2011-07-17

人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，是紧急抢救，麻醉手术，和危重病人呼吸支持等的重要抢救措施之一。紧急人工气道的范畴包括：1.识别引起气道急症的原因。2.在建立确定性人工气道前处理气道急症。3.运用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。所谓确定性指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，而非确定性则相反，但往往非确定性人工气道技术操作简便，易于被广泛掌握。危重症患者人工气道的选择2011-07-17

手法开放气道口咽/鼻咽通气管面罩－－简易呼吸器喉罩气管食管联合通气管非确定性人工气道建立方法2011-07-17常见非确定性紧急人工气道技术

1．手法开放气道：当患者处于头后仰时，气道开放程度最佳，常用提颏和双手抬颌法。

2．口咽和鼻咽通气管：是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。

3．面罩加简易呼吸器：面罩的优点是简便，快捷，无创。缺点(1)不容易密封，使有效通气量减少。(2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。2011-07-172011-07-17喉罩4．喉罩：喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，像个小面罩，尾端为一硬质通气管，与头端呈30度角相连。有多种尺寸。操作技术：最好采用标准插管位。患者张口，喉罩远端气孔面朝前，气囊尖端贴着上颚滑行推进，直至感到有特征性的阻力，提示到达上食管括约肌。松手，用10～30ml空气将气囊充气。喉罩尾管轴线应在上唇正中。其主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。

相对禁忌证包括：①饱食或产科病人有误吸危险者。在紧急情况下，当通气成为首要选择时，也可选择喉罩。②俯卧位，或屈曲位。2011-07-172011-07-17

经鼻气管插管术经口气管插管术逆行气管插管术经皮穿刺扩张环甲膜/气管造口术环甲膜切开造口术确定性人工气道建立方法2011-07-17经口气管插管（喉镜）经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。经口气管插管的关键在于声门的暴露，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现较多并发症。2011-07-17禁忌征或相对禁忌征包括：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。插管步骤要点：

（1）开启床旁的各种监护仪，有条件应安排一人专门作监测；（2）病人仰卧，头部不可过分后伸，检查口腔有否异物及牙齿情况，松动或义齿都应取出；（3）开放气道、固定面罩，用简易人工呼吸器，先行辅助通气，尽可能改善患者的缺氧情况，使Sa02维持95％以上；（4）左手握喉镜柄，右手拇、食指将病人口唇牵开，从病人右口角放人喉镜片（多用弯形片）把舌头推向左侧，视野内不可露出舌体；2011-07-17（5）把镜片移向中线，垂直提起镜片进入直至见到会厌，应注意喉镜进得太浅会使舌后部膨出阻碍视线；如进得太深，则会使喉部过分抬高露出食管，切勿以上门齿为喉镜柄的支点，而是向上向前抬起的力量以便暴露喉部，用力方向与镜柄一致。这时操作者右手移到病人的前额或枕部，将头进一步后仰，使喉镜和气管成一直线，以便于显露声门进行插管；（6）当看到构状软骨和中线最后看到声门和声带时，右手持气管导管从病人右口角进入口腔并作必要的转动，在直视下通过声门，在导管进入声门约1cm后，及时抽出导管芯：（7）拔出管芯后，继续将导管稍向前送，插入深度以门齿为准，在成人一般为22-24cm。并即放人牙垫，退出镜片，左手固定导管和牙齿，右手用简易呼吸气囊立即通气供气或由助手帮助实施，（8）用胶布暂时固定导管和牙垫，并给套囊暂时充气以防误吸。2011-07-17气管插管注意事项插管过程中应随时准备心肺复苏，尤其是严重缺氧和心肺功能不全的病人。检查好气囊，准备好大口径吸引器。插管箱内物品保持齐备，应随时能在3分钟内得到。助手可轻压环状软骨，既便于暴露，又防止反流。尽一切可能保持高浓度吸氧。保持信心，保持镇定。无论如何有把握，插管后都务必确认在气道内。反复插管易造成急性缺氧，继而心跳骤停。成人不要轻易使用麻醉肌松剂，清醒插管最为安全。可疑呼吸道传染性疾病患者插管过程中的防护问题。2011-07-17经鼻气管插管（喉镜）经鼻气管插管，较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：①紧急抢救，特别是院前急救；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折。2011-07-17逆行气管插管术逆行气管插管术，指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。

禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者。

2011-07-17逆行气管插管示意图2011-07-17经纤维支气管镜引导气管插管【适应证】1．困难气管插管，或预知可能存在困难插管。2．伴有原因不明的气道梗阻症状。3．需安放双腔支气管插管者。4．需要作肺泡灌洗并作病原微生物学检查。2011-07-17肺部闻及呼吸音。胃部未闻及过水音。胸部起伏与呼气、吸气同步。在呼吸时可在气管导管壁上见到同步变化的水蒸气。挤压胸部可在气管导管口查及气流通过。颈部可触及气管内导管气囊。胃膨隆消失。用食管探测器判断气管导管在气道内判断气管插管成功的方法2011-07-17更可靠的指征直接喉镜下见到气管导管通过声带。呼出气二氧化碳监测。经气管导管插入纤维支气管镜可见到隆突或气管软骨。胸部摄片提示气管导管位置深度合适。2011-07-17机械通气的目的和应用指征机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。2011-07-17

机械通气的相对禁忌证：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。

但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。2011-07-17机械通气的基本模式1.根据吸气向呼气的切换方式不同可分为“定容”型通气“定压”型通气2.根据开始吸气的机制分为

控制通气辅助通气2011-07-17定容型通气定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。常见的定容通气模式有

容量控制通气（VCV）容量辅助-控制通气（V-ACV）

间歇指令通气（IMV）

同步间歇指令通气（SIMV）等

也可将它们统称为容量预置型通气（VPV）。2011-07-17VPV（容量预置型通气）能够保证潮气量的恒定，从而保障分钟通气量；VPV的吸气流速波形为恒流波形，即方波，不能和病人的吸气需要相配合，尤其是存在自主吸气的病人，这种人-机的不协调增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较差或气道阻力增加时，产生过高的气道压，易致呼吸机相关性肺损伤（VILI）。2011-07-17定压型通气

定压型通气：以气道压力来管理通气，当吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换为呼气，故定压性通气时，气道压力是设定的独立参数，而通气容量（和流速）是从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻力相关。常见的定压型通气模式有

压力控制通气（PCV）

压力辅助控制通气（P-ACV）

压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）

压力支持通气（PSV）等统称为压力预置型通气（PPV）。

2011-07-17

PPV（压力预置型通气）时潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防VILI（呼吸机相关性肺损伤）；易于人-机同步，减少使用镇静剂和肌松剂，易保留自主呼吸；流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。2011-07-17控制通气（ControlledVentilation,CV）：

控制通气（CV）：呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。

CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的病人，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况。如潮气量、呼吸频率等参数设置不当，可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂可能将导致低心排、低血压、分泌物廓清障碍等；长时间应用CV将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。

应用CV时应明确治疗目标和治疗终点，对于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情况允许就尽可能采用“部分通气支持”，而不是CV2011-07-17辅助通气（AssistedVentilation,AV）辅助通气（AV）依靠患者的吸气努力触发或开启呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，气道内轻微的压力降低或少量气流触发呼吸机，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）将气体输送给病人，呼吸功由病人和呼吸机共同完成。AV适用于呼吸中枢驱动稳定的病人，病人的自主呼吸易与呼吸机同步，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎缩，有利于改善机械通气对血流动力学的不利影响，有利于撤机过程。2011-07-17常见模式--辅助控制通气

1.辅助控制通气（Assist-Controlventilation,ACV）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种通气模式的结合，当病人自主呼吸频率低于预置频率或无力使气道压力降低或产生少量气流触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当病人的吸气用力可触发呼吸机时，通气以高于预置频率的任何频率进行，即AV，结果，触发时为辅助通气，无触发时为控制通气。

特点：A-C为ICU病人机械通气的常用模式，可提供与自主呼吸基本同步的通气，但当病人不能触发呼吸机时，CV可确保最小的指令分钟通气量，以保证自主呼吸不稳定病人的通气安全2011-07-17常见模式--同步间歇指令通气2.同步间歇指令通气(SIMV)是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式来进行。

特点：通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸相配合，减少患者与呼吸机的拮抗，减少正压通气的血流动力学负效应，并防止潜在的并发症，如气压伤等；通过改变预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，可用于长期带机的患者的撤机；由于患者能应用较多的呼吸肌群，故可减轻呼吸肌萎缩。2011-07-17常见模式--压力支持通气3.压力支持通气（PSV）属于部分通气支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量，当气道压力达预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。

特点：设定水平适当，则少有人-机对抗，可有效地减轻呼吸功，增加病人吸气努力的有效性，这种以恒定压力与流速波形的通气辅助，在病人的需要和呼吸机送气完全协调方面并不是理想的；对血流动力学影响较小。PSV可应用于撤机过程；PSV的潮气量是由呼吸系统的顺应性和阻力决定，故对严重而不稳定的呼吸衰竭病人或有支气管痉挛及分泌物较多的患者，应用时格外小心，雾化吸入治疗时可导致通气不足。2011-07-17

常见模式--持续气道正压4.持续气道正压（CPAP）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。

特点：CPAP具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；而CPAP压力过高增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要脏器的血流灌注等，而CPAP时由于自主呼吸可使平均胸内压较相同PEEP略低2011-07-17常见模式--双水平气道正压通气5.双水平气道正压通气（BIPAP）是指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平(Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调，利用从Phigh切换至Plow时功能残气量（FRC）的减少，增加呼出气量，改善肺泡通气。

特点：BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，双向压力的时间比均独立可调，若Phigh比Plow时间不同，可变化为反比BIPAP或气道压力释放通气（APRV）

BIPAP通气时病人的自主呼吸少受干扰和抑制，尤其两个压力时相，持续时间较长时，应用BIPAP比CPAP对增加病人的氧合具有更明显的作用；

BIPAP通气时可有控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至脱机，这是现代通气治疗的理念。2011-07-17机械通气参数的调整1.潮气量的设定：在容量控制通气模式下，潮气量的选择应确保足够的气体交换及病人的舒适性，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整；

依据肺机械参数，维持气道压最低时的VT，其压力最高应低于30-35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺损伤（VILI）；

在压力控制通气模式下，潮气量是由选定的目标压力、呼吸系统的阻力及患者的自主呼吸方式决定的；最终应根据血气分析进行调整。2011-07-172.呼吸频率的设定：呼吸频率的选择根据通气模式、死腔/潮气量比、代谢率、目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定，成人通常设定为12-20次/分。

急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO2水平超过20次/分，但应避免呼吸频率过快导致气体陷闭及PEEPi（内源性PEEP）增加，否则为克服过高的PEEPi使呼吸功增加，导致气压伤等，最终精确调整呼吸频率应依据PH、PaCO2与PaO2的变化，综合调整VT与f。2011-07-173.流速调节：理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置在40-60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，压力控制型通气模式下流速由选择的压力水平、气道阻力及患者的吸气努力决定。流速波形在临床常用减速波或方波。4.吸气时间/I：E设置：I:E的选择是基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平，适当的设置能保持良好的人-机同步性，自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5—2；控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统的影响。2011-07-175.吸入氧浓度（FiO2）机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2>90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP和MAP可以使SaO2>90%，应保持最低的FiO2。

2011-07-176.PEEP的设定设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，减少回心血量减少左室后负荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmH2O;还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%时不增加总PEEP。2011-07-17机械通气的并发症1导管易位插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。因右主支气管与气管所成角度较小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧气胸。插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。发现气胸应立刻处理，同时摄X光片确认导管位置。2气道损伤困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。注意插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短可减少类似并发症的发生。气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，有条件监测气囊压力，低于25cmH2O能减低这类并发症。

2011-07-173人工气道梗阻人工气道梗阻是人工气道最为严重的临床急症，常威胁患者生命。导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。采取措施防止气道梗阻可能更为重要，认真的护理、