肠外营养支持与临床

山东省千佛山医院解建肠外营养支持

与临床1住院患者营养不良的发生率很高，据不完全统计，约有30％～50％的住院患者合并有不同程度的营养不良，而ICU患者营养不良的发生率几乎高达100%。营养不良已经成为影响患者康复甚至导致患者死亡的常见原因。2合理的营养不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病程、减少患者的花费，降低死亡率。而肠外营养(PN)在营养支持中占有重要的地位，是危重患者抢救、治疗的重要组成部分。3胃肠道功能障碍由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),2006年5月PN适应症4严重高血糖尚未控制早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症中华医学会重症分会,危重病人营养支持指导意见(草案),2006年5月PN禁忌症5通常采用两种方法按基础能量消耗计算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)

=65.5+9.5W+1.8H-4.7A(female)

(W：体重；H：身高；A：年龄)营养需要量的计算6其中即要考虑到患者的标准体重,又要考虑到患者身体情况、病变程度、营养状况、实际体重等因素。根据综合因素来确定营养的需求量，是目前临床应用较多的一种方法。按实际情况计算7营养底物由脂肪、碳水化合物和蛋白组成每日提供的非蛋白热卡15～40Kcal/kg热量来源——非蛋白热卡采用糖和脂肪双能源供给糖脂比例=3:2或1:1非蛋白热卡:氮=100～250:18正常成人蛋白质的生理需要量0.8~1.0g/(kg.d)疾病和恢复期需要1.0g~1.5g/(kg.d)，可能随代谢的变化提高到2～3g/(kg.d)人体每日所需热能的10%～15%来自蛋白质(蛋白产热4Kcal/g)蛋白质9是重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。供给较高的非蛋白热卡(9.3Kcal/g)。临床常用长链脂肪乳(LCT)和中长链混合脂肪乳(MCT/LCT)。

脂肪乳10葡萄糖葡萄糖可为所有组织提供能量，且是中枢神经系统、红细胞等唯一的能源物质。一般认为，成人葡萄糖的补充量应该>100g/d、<250g/d，(供热量4Kcal/g)。11早期给予患者的热量可根据患者的具体情况确定，一般在15～25kcal/(kg.d)即可，患者病情稳定后可以逐渐增至35～40kcal/(kg.d)。12设计一个完整的营养配方,应该考虑以下几个问题患者的病情(重要脏器功能；急、慢性期)患者的应激情况(内环境)患者的营养状况需要的热卡(糖:脂)蛋白补充量(氮:非蛋白热卡)维生素和微量元素胰岛素需要的液体量13热卡按20kcal/(kg.d)计算，热卡总量为1200kcal/d糖:脂=3:2;氮:非蛋白热卡=1:10020%力能脂肪乳250ml(500kcal)50%GS300ml、10%GS250ml(700kcal)8.5%乐凡命1000ml(供氮85/6.25=13.6g)安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯钠、钾、镁、钙适量胰岛素:糖=1:3～15液体总量约2000ml一体重60kg患者早期PN需要量PN应用举例14参数轻度不良中度不良重度不良

下降下降下降体重(%)10～2020～40>40中上臂肌围(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)30～3521～30<21转铁蛋白(g/L)1.50～1.751.00～1.50<1.00肌酐/身高指数(%)60～80<60淋巴细胞计数(<109/L)>1200800～1200<800营养状况的评价158-12hr4-7hr3-5hr软包装

糖FATAA多瓶串连

多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合共同输入。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。PN类型16全合一(ALL-IN-ONE，AIO)是目前最为常用的一种。既将所有肠外营养液先混合在一个袋内，然后输注，此法使营养液输入更方便。而多种营养素混合后同时输入，使营养液的利用更加充分、合理。PN类型17要配置台、严格的无菌操作技术和较为熟练的配制人员。操作不当，有可能造成污染或影响其稳定性。AIO人工配置存在的问题配置中心的建立需要大量投资。配置时间长，产出有限，难以完全满足需要。181.SandstromR.,etal.JPEN,9(5):333-340,19952.MeguidMM.Nutrition,5(5):343-347,1989⑤更经济减少对护理、医疗资源的占用。④更方便护理环节减少。③更安全污染及不稳定性明显减少。②更有效改善氮平衡作用明显优于单瓶输注。工业化生产AIO的优点19工业化三升袋逐渐取代自配肠外营养液在瑞士，83%的PN采用工业化二腔袋或三腔袋。02040608010083%17%1.PichardC.,etal.ClinNutr,20(4):345-50,200120卡文—国内第一个工业化生产的三升袋21卡文的热氮比

为166.7:1，较适于轻中度应激状态。对于高代谢状态下的高氮需求，可以通过增加卡文内氨基酸的含量来解决卡文的糖脂比

一般要求脂肪供热的比例占30～60%，卡文的糖脂比为43/57，符合要求卡文的特点22卡文主要类型1920ml1440ml总能量1400Kcal1000Kcal非蛋白热卡1200Kcal900Kcal重量渗透压

830mosm/kg.H2O容积渗透压

830mosm/L23短期使用PN(≤7d)经外周静脉输注PN的渗透压<900mosm/L优点：操作简便缺点：易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用PN输注途径24经中心静脉输注长期使用PN(>7d)PN的渗透压>900mosm/L优点：可长期使用缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染PN应12～24h匀速持续滴注PN输注途径25危重患者往往存在免疫功能低下、重要脏器功能异常等问题，由此常造成康复困难、引发多种并发症甚至导致死亡。如果能在营养剂中添加增强免疫力及改善重要脏器功能的特殊营养物质，则可以明显改善患者的预后。特殊营养物质26静脉常用的特殊营养物质主要包括以下三类谷氨酰胺ω-3脂肪酸生长激素27在细胞外液中占游离氨基酸的

25%谷氨酰胺在细胞内液中占游离氨基酸的60%很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆中，而主要存在于骨骼肌中在细胞膜的跨膜梯度很高，约为34:1(内:外)体内最丰富的游离氨基酸28NH3NH3NH4H+尿调节酸碱平衡谷氨酰胺的代谢谷氨酰胺酶谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶+29①使PN从理论到实践发生了划时代飞跃在国外已成为PN的主要配制方式。标准配方，满足80%PN治疗的需要。能在数秒内完成PN混合液。突破三升袋无法解决的瓶颈。工业化生产AIO的优点30谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位维持肠道的生理功能(分泌和吸收)谷氨酰胺促进氮平衡与蛋白质合成调节免疫功能机体保持足够的谷氨酰胺可以31应激时谷氨酰胺的代谢局部或全身损害肠屏障损害，细菌、内毒素移位全身反应(SIRS)MODS大脑交感神经兴奋应激激素增加谷氨酰胺大量释放分解代谢增加肌肉免疫细胞胃肠道谷氨酰胺减少32

肌肉蛋白质降解肠道粘膜的通透性增加免疫功能受损谷氨酰胺下降的后果

只有补充谷氨酰胺,

才能纠正这种不良状况!

持续分解代谢状态肠道细菌和毒素移位免疫机能下降33要保持体内谷氨酰胺正常水平谷氨酰胺应激状态下谷氨酰胺消耗9～13g/day需补充谷氨酰胺约12g/day34中华医学会重症分会推荐意见接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级)静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级)中华医学会重症分会,危重患者营养支持指导意见(草案),2006年5月35100ml20%的液体含：20g丙氨酰-谷氨酰胺=8.2g丙氨酸、

13.46g谷氨酰胺pH5.4-6.0渗透压921mosmol/L

力太—丙氨酰-谷氨酰胺36爱斯基莫人--富含鱼油(ω-3脂肪酸)的传统食物更少的发病率血栓冠心病心肌梗塞ω-3脂肪酸37脂肪酸的分类碳链长度短链脂肪酸–(SCFA)–4-6C中链脂肪酸–(MCFA)–8-12C长链脂肪酸–(LCFA)–>16C双键数量饱和脂肪酸–不含双键–椰子油单不饱和脂肪酸–含有一个双键–橄榄油多不饱和脂肪酸–含2个以上双键–鱼油第一个双键位置ω-9脂肪酸(n-9)–油酸;存在于植物或动物脂肪ω-6脂肪酸(n-6)–亚油酸(AA);主要存在于植物脂肪ω-3脂肪酸(n-3)–α-亚麻酸,主要存在于深海鱼油38第一代第二代第三代传统脂肪乳含较少的多不饱和脂肪酸含较多的多不饱和脂肪酸及ω3LCT(含大豆油)