医疗管理核心制度解读

医疗核心制度解读新沂市人民医院王怀忠二0一一年九月二十日前言俗话说:“没有规矩不成方圆，家有家规，国有国法”。这些通俗的谚语告诉我们一个简单不过的道理----做事、做人、办公司都要遵循一定的“游戏规则”。制度是保证完成任务的前提条件。任何一个团队或组织，都有自己一套严密的规章制度。试想，没有一个严明纪律的团队，要想做好任何事情，都是不可能的。医疗工作，是一项集体性、团结协作性、技术性都非常强的一项工作，很多事情要靠各科室和很多人员的协调配合才能完成，尤其是在抢救急危重症病人、重大手术等时候就显得更为重要。因此，在临床医疗实践中，严谨的作风，严密的组织，严明的制度，是确保医疗工作取得良好效果的根本保证。医疗制度有很多，涉及到临床各个科室、各个岗位，这些制度有的是经验的总结，有些是失败的教训，有的甚至是用血的代价换来的。所以我们要认真学习，深刻领会，并在临床实践中严格执行。有关医院规章制度方面，吴院长已经给大家做了详细的讲解，在这里我就不多说了，请大家回去后按照吴院长所讲的内容，参照医院规章制度汇编，认真学习领会。今天，利用一个上午的时间，和大家重点学习探讨一下有关医疗核心制度方面的内容。主要讲三个方面的问题一、核心和核心制度的概念以及制定核心制度的必要性二、核心制度解读具体有哪些核心制度？三、执行力问题如何执行医疗核心制度？第一个问题核心和核心制度的概念

一、核心：英文“core”。读音：[kɔ:]，其意思是指事物或事情的最重要，赖以支持其存在的那一部分。也就是中心，精髓，主要部分。我们经常说的还有：核心技术、核心竞争力、核心质量、核心产品、核心利益等等，毛泽东说过：中国共产党是全中国人民的领导核心。没有这样一个核心，社会主义事业就不能胜利。二、核心制度1、制度：是指要求全体员工共同遵守的、按一定程序工作的规程。“制是指节制、限制的意思，度是指尺度、标准的意思。”这两个字结合起来表明制度是节制人们行为的尺度。任何个人、组织、团队都处在特定的制度体系中，受其节制，受其约束。也就是我们常说的制度面前人人平等。2、医疗核心制度的概念就是指在医疗实践活动中，为了确保病人生命安全，规范医护人员的医疗行为，切实履行救死扶伤的职责，杜绝医疗差错事故的发生，针对一些特殊环节或特定岗位而制定的一系列具有特别重要作用的规程和规范。它是医疗制度中的重点和精髓，必须牢牢记住，并认真执行。三、制定核心制度的必要性和重要性刚才说了，核心制度的制定，其主要目的就是在临床实践中，对一些重点环节关键岗位制定一些具体可行的行为规范，让大家在工作中做到有章可循，知道具体应该怎么做，以此来规范医务人员的医疗行为，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，确保医疗安全。第二个问题核心制度解读

医疗核心制度有关于医生部分的，也有护理部分的。有的分成八大核心制度、也有的说十四项核心制度，还有说是十五项核心制度等等，不管怎么说，其实主要的也就是首问首诊负责制度、危重病人抢救制度、手术制度、三级医师查房制度、病例讨论制度、会诊制度、值班交接班制度、急诊绿色通道制度等。我们今天重点学习的也就是这八大核心制度。八大核心制度内容：1、首问首诊负责制度2、三级医师查房制度3、危重患者抢救制度4、会诊制度5、疑难、术前、死亡病例讨论制度6、手术及手术审批制度7、急诊绿色通道制度8、值班、交接班及危重病人交接班制度一、首问首诊负责制度1、首问负责制是指第一位接受询问的医务人员对所提问题（无论是否与己有关），都应详细耐心解答或指点到相关地点。首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的病人，特别是对急、危重症病人的检查、诊断、治疗、转科和转院负责到底。2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请示上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3、诊断明确须住院的急危重病人，必须及时收入院，如因本院条件有限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室检查及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6、医教科负责对全院首诊负责制度落实情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。7、急诊病人由护士分诊台签署就诊科室，首诊医师应做好病程记录，完善相关检查并给予积极处理，若确属他科情况，及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8、凡不认真执行本制度而造成医疗纠纷、医疗差错或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，当事人承担责任。二、三级医师查房制度（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1-2次，主治医师查房每周2－3次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。（五）查房内容：1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题。3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员的饮食情况；主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。三、会诊制度（一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。（三）急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（五）院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，会诊意见要认真组织实施。四、危重患者抢救制度

（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及法律纠纷的，要报告有关部门。（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救房间要进行终末消毒。（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应。五、疑难、术前、死亡病例讨论制度（一）疑难病例讨论制度1、入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。2、疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。3、门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。4、医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。5、危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级讨论。（二）术前病例讨论制度1、对重大、疑难及新开展的手术、科研项目手术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必须进行术前讨论。2、术前讨论要作详细记录，必须明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。3、术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术。⑴被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞和保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。⑵被手术者系特殊监管对象，甲、乙类传染病人的。⑶手术可能导致毁容或致残的。⑷无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。⑸同一病人24小时内需再次手术的。⑹高龄（75岁以上老年人）、术前已知手术、麻醉风险极高、预后差的。⑺外院医师应邀来院参加手术的。⑻器官移植术。⑼新开展的手术及科研项目手术。所有的特殊手术，须经科内讨论，必要时科主任上报医务部备案，协调组织实施。（三）死亡病例讨论制度1、凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。2、死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。3、如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。六、手术及手术审批制度手术分类1.

普通手术：⑴一类手术（丁类）：过程简单、技术难度低的常见小手术。⑵二类手术（丙类）：过程不复杂、技术难度不高的中等类手术。⑶三类手术（乙类）：过程较复杂、技术有相当难度的重大手术。⑷四类手术（甲类）：过程复杂、技术难度高的手术。2.

特殊手术：各级医师担任手术的范围：根据科室专业人员的职称高低和技术水平要求界定手术范围1.

低年资住院医师（取得执业医师资格3年以内）：在上级医师指导下可担任一类（丁类）手术的术者。2.

高年资住院医师（取得执业医师资格3年以上）：可担任一类（丁类）手术的术者，在熟练掌握一类手术的基础上在上级医师指导下可担任二类（丙类）手术的术者。3.

主治医师：可担任二类手术的术者，在熟练掌握二类手术的基础上在上级医师指导下可担任三类（乙类）手术的术者。4.

副主任医师：可担任三类（乙类）手术和特殊手术的术者，在熟练掌握三类（乙类）手术的基础上在上级医师指导下可担任四类（甲类）手术的术者。并参与本治疗组三类及三类以下手术方案的制定和开展。5.

主任医师：可担任四类（甲类）手术和特殊手术的术者。负责本治疗组各类别手术方案的制定和开展。（一）手术制度1、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查（三大常规、血型、APTT、肝肾功能、胸片、心电图等），明确诊断（难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义）。严格执行术前讨论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动，手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。2、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。3、施行手术前必须征得病人家属或单位负责人签字同意（急症抢救手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字），经科主任或分管院长批准执行。4、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。5、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天会诊病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救准备工作（药品、器械）。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。6、各级医师参加手术范围：根据科室专业人员的职称高低和技术水平要求，界定手术范围

主（副）任医师：可完成甲、乙、丙、丁类手术。主治医师：可完成乙、丙、丁类手术。医师：可完成丙、丁类手术。助理医师（医士）：手术助手，可在上级医师参与指导下，完成丁类手术。7、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）等。术中医、护、麻醉人员要集中精力，严肃认真、密切配合，术后认真进行三核对（敷料、器械、线圈）。8、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者应向手术医师提出意见、采取补救措施，缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。9、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事，遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。10、当手术是在上级医师指导下，由低年资或进修、实习医师任术者时，仍有上级医师对病员负完全责任，术者必须服从领导。11、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务处、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。12、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器械（输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等）。13、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开。14、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查或交由病人家属送病理科（夜间及节假日可待次日上班后送检）。15、参加手术的医师在术后要及时书写手术后医嘱，并及时完成术后首次病程记录。手术者或第一助手要当班即时完成手术记录。（二）手术审批制度1、一、二类（丁类和丙类）手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批）决定安排手术人员。2、三、四类（甲类和乙类）手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员。3、使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。4、毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。七、急诊“绿色通道”管理制度1、医院作为救死扶伤的场所，有责任和义务规范对危重病人抢救的医疗行为，在危重病人的抢救过程中，全体医务人员应以抢救病人生命为第一。2、因各种原因或疾病导致病人生命体症出现严重病态，威胁病人生命安全或治疗过程中有可能出现意外和并发症，威胁病人生命安全的被视为危重病人，对其开通“绿色通道”。3、危重病人就诊实行首诊负责制，首诊医师和所在科室必须负责病人的急救和生命体征的维持，直至落实好接诊专科和医师进行诊疗为止。4、对通过“绿色通道”抢救的危重病人，如需进行各项检查，必须由医生或护士专人陪送，各医技科室优先安排检查，及时发出检查报告。5、如遇无主危重病人且无费用，原则上先救治后付费。白天由医务处签署欠费救治的意见，晚上由总值班签署意见。但此权限仅限首次，以后不付费诊治，需请示医疗行政领导审批。6、在救治过程中，所有部门应尽力合作，积极配合救治工作，在最快的时间内予以反应和解决八、值班、交接班及危重病人交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。3、医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后按照病历书写规范的要求及时补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交待工作后方可调换。7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，