危重症护理评估

危重症患者护理风险管理池州市人民医院护理部钱立芳2015.7.3东至县人民医院内容1MEWS评分应用2危重病人不同时间段的评估及处理3

危重症护理记录4

前言及概念

质控中心存在的共性问题交流5等级医院医院评审5.3.5.1

护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能【C】1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。【B】符合“C”，并1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。【A】符合“B”，并对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。等级医院医院评审5.3.5.2

有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施【C】1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。【B】符合“C”，并1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”，并应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。——护理人员的权利和义务

第十七条在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。

《护士条例》——相关要求

《护士条例》——相关要求

——护理人员的权利和义务护士对住院患者履行的护理职责包括密切观察患者的生命体征和病情变化，正确实施治疗、用药和护理。概念一危重症：是指直接威胁病人生命的急症，如休克、严重复合伤、有并发症的急性心肌梗死、急性心衰，其它生命器官或多器官功能严重损害、以及复杂大手术后处于调理时期的重症患者等。概念二

潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。北京大学人民医院急诊科楼滨城教授称之为“潜在危重病”。如何早期识别概念三

护理风险管理是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失风险管理的基本步骤风险识别风险评估风险处理风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险病情危重、复杂，变化快护理业务水平低、病情观察不到位医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮脱管院内感染并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝如何识别潜在危重病人靠理论基础?靠临床经验?靠化验检查?靠大型设备?靠多科会诊?

如何量化、统一？试行MEWS评分国内改良早期预警评分（MEWS）早期预警评分系统（MEWS评分表）项目3210123体温（℃）≤35.035.1－3636.1－3838.1－38.5≥38.6呼吸（次／分）≤89－1415－2021－29≥30心率（次／分）≤4041－5051－100101－110111－130＞130收缩压（mmHg）≤7070-8081-100101-199≥200意识水平清醒对声音有反应对疼痛有反应无反应处理原则EWS评分处理0通知值班护士1～3分提高监测频率至4h/次，必要时通知医生任一变量达到3分报告医生获取指示，提高监测频率至1h/次3～5分立即通知医生看病人或获取指示，如1小时内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至30min/次6分以上立即通知医生救治或获取指示，如30分钟内得不到监护，需呼叫救护车，提高监测频率至15min/次2013版安徽省护理文书书写规范使用范围：MEWS只适用于年龄>14岁的患者，重症监护病房患者、产科住院患者、终末期患者不适用该评分表。使用方法：MEWS评分》4分，应立即通知医生,及早采取措施。MEWS评分>5分，建议将患者收入专科病房或ICU。案例分析2023/8/21病例一60岁男性，气促加重就诊，有心梗、哮喘病史接诊：R29P128BP108/60T38.5,MEWS5分15min:R21P112BP95/55T38.5,MEWS6分主观感觉病人有所好转，实际提示病情恶化，根据流程呼叫ICU团队救治，后发现恶化原因肺部感染导致脓毒症。体会：生理学评分更能客观评价病情变化，而非经验型治疗。2023/8/21病例二72岁男性胰腺肿瘤术后，术中失血3L，在输血中最初：R15P70BP110/70尿量20ml/h,MEWS1分3小时：R20P105BP95/50尿量10ml/h,MEWS3分回病房午夜:嗜睡，R30P120BP95/50尿量无,EWS8分低血容量性休克液体复苏，手术探查有活动性出血点，出血2L，术后入ICU机械通气，连续监护和抢救。体会：如动态评分，就不会把病人送回普通病房，动态变化提示病情恶化，早期干预可防止休克发生，而不用收住ICU。不同时间段的风险评估及处理入科前评估入科时评估入科后动态、整体评估外出检查的评估转科、转院的评估15234入科前评估病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；ECG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历入科时快速评估一般状况遵循A-B-C-D-E顺序A气道评估B呼吸评估D药物和诊断性检查E仪器和监测管道主诉循环和脑灌注的评估估C一般状况的评估病人是否清醒是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）紧急药物是否已使用？重要化验有无采集？气道和呼吸的评估---A

和B病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变有无气道异物梗阻？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？听诊两肺呼吸音观察自主呼吸情况指脉搏氧饱和度监测循环和脑灌注的评估---C脉搏的评估床边监护仪血压和体温皮肤颜色和毛细血管充盈病人是否清醒？病人的反应:如“请将手放至胸前…”袖套肱动脉SBPDBP低血压时，袖套式测量血压已没有准确性有创血压检测快速而有效的判读血压：桡动脉—SBP﹥80mmHg股动脉—SBP﹥70mmHg颈动脉—SBP﹥60mmHg血压的快速评估周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫，严重者出现花斑）尿量（﹤0.5ml/kg/h即为少尿）出血部位及失血量估计61/189肋骨骨折（每根）100-150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折500ml手掌大小伤口500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml主诉---C关注出现致命症状的脏器关注伴随症状体检判断入院可能原因药物和诊断性检查---D尽快建立静脉通路开始记录出入量如果已用药，检查药物剂量和输注速度重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告仪器和监测管道---E快速评估各类管道的部位和是否通畅观察引流量、颜色和气味确定所有仪器在工作状态并有标记入科后动态、整体评估“生命十征”的评估

管道、压疮、跌倒坠床评估药效评估仪器评估心理评估

生命十征（1）1523

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse4

血氧饱和度SpO2

血压BPbloodpressure皮肤粘膜skin&membrane尿量Uurine生命十征（2）瞳孔Aappleofone'seye神志Cconsciousness

7

8

9

10血糖bloodsugar

6评估患者状况

权衡检查对患者的利弊准备转运工具及观察病情的工具准备吸氧装置及抢救物品确定随行医务人员外出检查的评估转科、转院的评估患者病情、生命体征等各管路情况医疗、护理记录完成情况患者用物、药物携带（出、转院患者是否退药）医嘱各项收费心理状态案例分析情景一急诊科打电话说要向你科转送一位（如：脑梗塞）患者。请问您接到电话将如何沟通？入科前评估了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器

接到患者准备入科的通知根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等入科前评估123入科时评估患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈浅昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压185/101mmHg，血氧饱和度95%，既往有糖尿病、高血压。病史入科时评估

面罩吸氧

经一条留置针静脉输液

无其它管道情景二患者入室即刻评估遵循A-B-C-D-E顺序一般状况A-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道病情变化时评估情景三当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。病人发生了什么情况？如何处理？A

第一步

判断Assessment

是否昏迷？

开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道

第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循环Circulation

心脏（心力、心律）

血管（有无出血）第四步

评估Diagnoses

生命体征

心电监护

脉氧饱和度BCD万用的急救措施与流程解决最危急状况情景四患者住院12小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如下：

尿量：连续2小时尿量<15ml

患者排出约600ml血性大便

痰多，痰液粘稠，咳痰无力Spo2数分钟内有93%下降至84%1、该患者目前最危急的情况可能