国8-21家基本公共卫生任务分解及规范解读(乡村医生)

基本公共卫生服务任务分解村卫生室任务

基妇股

张爱玲

2014年8月

国家基本公共卫生服务

任务内容解读主要内容国家基本公共卫生服务内容（2011年版）国家基本公共卫生服务项目有11项内容。即：1城乡居民健康档案管理服务、2健康教育服务、3预防接种服务、40～6岁儿童健康管理服务、5孕产妇健康管理服务、6老年人健康管理服务、7高血压患者健康管理服务、8Ⅱ型糖料病患者健康管理服务、9重性精神疾病患者管理服务、10传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、11卫生监督协管服务。国家基本公共卫生服务项目内容公示（11类43项）一、建立居民健康档案。服务对象是辖区内常住居民（包括居住半年以上非户籍居民）。服务项目和内容：1.建立健康档案。2.健康档案维护管理。二、健康教育。服务对象是辖区内居民。服务项目和内容：1.提供健康教育资料。2.设置健康教育宣传栏。3.开展公众健康咨询服务（每年至少9次）。4.举办健康知识讲座（每月至少1次）。5.开展个体化健康教育。三、预防接种。服务对象是辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。服务项目和内容：1.预防接种管理。2.预防接种。3.疑似预防接种异常反应处理。四、儿童保健。服务对象是辖区内0～6岁儿童和其他重点人群。服务项目和内容：1.新生儿家庭访视。2.新生儿满月健康管理。3.婴幼儿健康管理。4.学龄前儿童健康管理。5.中医调养五、孕产妇保健。服务对象是辖区内居住的孕产妇。服务项目和内容：1.孕早期健康管理。2.孕中期健康管理。3.孕晚期健康管理。4.产后访视。5.产后42天健康检查。六、老年人保健。服务对象是辖区内65岁及以上常住居民。服务项目和内容：1.生活方式和健康状况评估。2.体格检查（每年一次）。3.辅助检查。4.健康指导。5、体质辨识。七、慢性病患者健康管理。服务对象分别是辖区内35岁及以上的原发性高血压患者和2型糖尿病患者。服务项目和内容为：1.筛查。2.随访评估和分类干预。3.健康体检。八、重性精神疾病患者管理。服务对象是辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、严重精神发育迟滞、癫痫所致精神障碍等）。服务项目和内容：1.重性精神疾病患者信息管理。2.随访评估和分类干预。3.健康体检。九、传染病及突发公共卫生事件报告和处理。服务对象是辖区内服务人口。服务项目和内容：1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理。2.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记。3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告。4.传染病和突发公共卫生事件的处理。十、卫生监督协管。服务对象是辖区内居民。服务项目和内容：1.食品安全信息报告。2.职业卫生咨询指导。3.饮用水卫生安全巡查。4.学校卫生服务。5.非法行医和非法采供血信息报告。***慢性病人（高血压、糖尿病、重型精神病）每年随访4次，每次随访都要作好记录，内容包括：随访方式、病人症状、血压值、血糖值、生活方式指导、有无服药及药物名称、剂量等。村卫生室基本公共卫生服务项目任务一、居民健康档案熟悉掌握本村常住居民基本情况、既往史、家族史等，负责填写居民健康档案的个人基本信息。协助乡镇卫生院为本村居民建立统一、规范的健康档案，并协助开展居民健康体检。按乡镇卫生院要求，将信息录入农村卫生信息系统。按乡镇卫生院要求，定期对建档人群的基本信息进行补充和完善，并随时将居民就诊、转诊等信息更新至健康档案。及时掌握并向乡镇卫生院报告辖区内死亡人口数。

二、健康教育发放印刷资料、播放音像资料创造条件播放健康教育音像资料。协助乡镇卫生院分发不少于12种内容的健康教育印刷资料。设置健康教育宣传栏按要求设置宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。1年至少更新6次宣传内容。开展工作健康咨询每两个月至少举办1次健康知识讲座。协助乡镇卫生院做好健康咨询、宣传活动。二、健康教育（续）举办健康知识讲座引导居民学习、掌握健康知识和必要的健康技能每2个月至少举办1次健康知识讲座。个性化健康教育在提供门诊、访视、随访等医疗卫生服务时，针对重点人群结合本地区的主要健康问题和服务对象的主要健康问题包括职业病危害等开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。三、预防接种预防接种管理及时掌握本村0-6岁儿童增减情况，提供给卫生院更新预防接种档案；根据卫生院统一安排，通知适龄儿童及其家长到指定地点接受常规预防接种。协助乡镇卫生院实施查漏补种、强化免疫和应急接种。有条件的村卫生室经县卫生局批准可以设置接种点，直接开展疫苗的预防接种工作，并为辖区目标儿童建立预防接种卡和证。三、预防接种（续）预防接种对适龄儿童及其家长宣传预防接种政策、知识，争取理解、支持和配合。协助卫生院对儿童预防接种后进行医学观察，发现异常情况及时上报。承担预防接种工作的村卫生室要严格遵守预防接种操作规程，及时处置过敏性休克、一般反应，迅速转诊严重的疑似异常反应，按要求报告疑似预防接种异常反应。协助乡镇卫生院开展疑似预防接种异常反应的调查处置工作。四、0-6岁儿童健康管理按照乡镇卫生院统一安排，对本村儿童进行健康管理。为辖区内0-6岁儿童建立健康档案；对辖区内28天新生儿进行家庭访视2次，指导母乳喂养；1岁以内婴儿每年健康检查4次，1-3岁儿童每年健康检查2次，4～6岁每年1次，包括生长发育监测及评价、辅食添加指导、口腔保健、心理行为。及时掌握本村儿童异动情况，上报婴儿出生数和0-6岁儿童数；对0-6岁儿童开展上门健康服务。至少在6月至1岁、1至3岁、3至6岁期限间进行一次中医健康指导。协助卫生院为新生儿发放儿童保健手册。五、孕产妇保健通知辖区内孕产妇按时接受健康管理。按照乡镇卫生院统一安排，发放免费叶酸，每月上报数据；随时掌握本村妇女妊娠、孕产妇死亡及出生缺陷的有关数据，及时上报；督促怀孕妇女于孕12周前到医疗保健机构建立孕产妇保健手册、定期接受产前检查、住院分娩及产后42天健康检查；协助乡镇卫生院妇保专干开展孕产妇访视和上门健康服务及中医健康指导。为辖区内产妇进行至少2次产后访视。在产妇完成产后健康检查后回收孕产妇保健手册交乡镇卫生院妇保专干。六、老年人保健随时掌握辖区内65岁以上老年人口数量和异动情况。协助乡镇卫生院对老年人进行年度健康体检和中医健康指导、不定期进行健康指导。七、高血压患者健康管理对本村35岁以上村民首诊要测量血压；做好高血压患者的信息记录，根据评估结果，对血压已控制的每季度随访1次；对首次随访血压不满意或有药物反应者，调整药物，2周后随访；连续随访2次血压不满意或出现新症状或有药物反应2次随访未改善，建议到上级医疗机构就诊，2周后随访；随访时做好随访服务记录、行为干预和治疗指导；宣传高血压病防治知识；相关信息及时记录、归档、上报。协助乡镇卫生院对高血压病人进行年度健康体检和中医健康指导。八、糖尿病患者健康管理督促Ⅱ型糖尿病患者定期到上级医疗机构检测血糖；根据评估结果，对血糖已控制的每季度随访1次；对首次随访血糖不满意或有药物反应者，调整药物，2周后随访；连续随访2次血糖不满意或出现新症状或有药物反应2次随访未改善，建议到上级医疗机构就诊，2周后随访；随访时做好随访服务记录、行为干预和治疗指导；宣传糖尿病防治知识；相关信息及时记录、归档、上报。协助乡镇卫生院对糖尿病人进行年度健康体检和中医健康指导。九、重性精神疾病患者健康管理协助乡镇卫生院为辖区内重性精神疾病患者建立健康档案。对稳定和基本稳定病人每季度至少随访1次；对治疗无效或不稳定病人建议转诊，2周后随访；指导患者亲属对重性精神病患者的护理和康复；随访服务记录相关信息及时记录、归档、上报。十、传染病及突发公共卫生事件报告和处理按照《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》等法律法规要求，建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，协助开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处置。负责辖区内传染病疫情及突发公共卫生报告村卫生室要做好相关服务记录，《传染病报告卡》和《突发公共卫生事件相关信息报告卡》应至少保留3年。十一、卫生监督协管及时报告本村发生的食品安全隐患和可疑食物中毒、食源性疾病；开展食品安全与营养卫生知识宣传；及时报告本村可疑职业病和职业危害情况，指导职业病患者到专业机构进行诊断与治疗。协助卫生监督机构对本村居民集中式供水和传统简易水井供水进行卫生管理巡查，指导村民落实饮用水消毒措施。发现非法行医、非法采供血情况及时向卫生监督机构报告。落实上级交办的卫生监督协管工作任务。

国家基本公共卫生服务

任务内容解读主要内容基本公共卫生服务内容城乡居民健康档案管理服务健康教育预防接种0~6岁儿童健康管理孕产妇健康管理老年人健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重型精神病患者健康管理传染病及突发公共卫生事件报告和处理卫生监督协管服务城乡居民健康档案管理服务规范服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重型精神病患者等人群为重点。

服务内容：居民健康档案的内容个人基本信息、健康体检重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录健康档案的建立到机构接受服务入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等医疗卫生服务过程中相关记录表单，均做为居民健康档案建立电子化健康档案健康档案的使用已建档居民复诊时入户开展医疗卫生服务（随访服务）时转诊、会诊个人基本信息表个人基本信息表3确定建档对象|流程

图居民健康档案管理

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流程

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26城乡居民健康档案管理服务规范4.服务要求各部门负责不同职责遵循自愿与引导相结合的原则注意保护服务对象的个人隐私通过多种信息采集方式建立居民健康档案健康档案应及时更新，保持资料的连续性。统一为居民健康档案进行编码按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容具有必需的档案保管设施设备、专人管理积极应用中医药方法电子档案建立应遵循国家统一的标准电子档案逐步实现与新农合和医疗卫生机构数据互联互通2627健康档案编码规则□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□国家统一的行政区划编码街道(乡/镇)，按照《县以下行政区划代码编码规则》编制居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

居/村民委员会，由各地区卫生行政部门根据当地情况编制17位编码制同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。重点人群档案保存一般居民档案保存29城乡居民健康档案管理服务规范考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%健康档案合格率=抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100%健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。29健康教育服务规范服务对象：辖区内居民服务内容：宣传普及《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重点疾病健康教育。开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题健康教育。开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。 服务形式及要求提供健康教育资料每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料每个机构每年播放音像资料不少于6种设置健康教育宣传栏每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容开展公众健康咨询活动每年至少开展9次公众健康咨询活动定期举办健康知识讲座卫生院每月至少需要举办1次健康知识讲座卫生室至少每2个月举办1次健康知识讲座开展个体化健康教育机构的医务人员在提供门诊、上门访视等医疗服务时提供343

健康教育

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流程

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健康教育服务规范服务要求配备专（兼）职人员开展健康教育工作每年接受健康教育专业知识和技能培训8小时以上具备完好的健康教育场地、设施、设备有工作计划、有活动记录、有宣传资料、有总结评价与其他单位做好沟通、协作开展养生保健知识宣传等中医健康教育考核指标发放健康教育印刷资料的种类和数量播放健康教育音像资料的种类、次数和时间健康教育宣传栏设置和内容更新情况举办健康教育讲座和健康教育咨询活动的次数和参加人数预防接种服务规范服务对象辖区内0-6岁儿童和其他重点人群服务内容及时为辖区内居住满3个月的0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在重点地区，对重点人群进行针对性接种。开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。采取适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。服务要求区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，疫苗全程有冷链。应取得相应执业资格，并接受过相应技术培训。多种方式进行宣传，及时发现、管理服务对象。合理安排接种门诊开放频率、时间，预约服务时间。按照《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作规范》、《全国疑似预防接种异常反应监测方案》等相关规定做好预防接种服务工作。考核指标建证率=年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数×100％。某种疫苗接种率=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数×100％。0~6岁儿童健康管理服务规范服务对象辖区内居住的0~6岁儿童服务内容新生儿家庭访视出院一周内，与产后访视相结合，建立儿童保健手册。新生儿满月健康管理新生儿满28天后，与乙肝疫苗第二针相结合。婴幼儿健康管理在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时随访，共8次。在6~8、18、30月龄时分别进行1次免费血常规检测。在6、12、24、36月龄时进行1次听力筛查。每次预防接种前，均要对儿童进行预防接种禁忌症的评估。学龄前儿童健康管理服务为4-6岁儿童每年提供一次健康管理服务。除新生儿家庭访视在家中进行外，其余管理均在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行。服务要求具备所需的基本设备和条件。取得相应的执业资格，并接受过相应技术培训。按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行。掌握辖区中的适龄儿童数，加强与托幼机构联系。加强宣传，告知服务内容，提高服务质量。时间上应与预防接种程序时间相结合。及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。积极应用中医院方法，为儿童提供健康指导。考核指标新生儿访视率＝年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数×100％儿童健康管理率＝年度辖区内接受1次及以上随访的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％儿童系统管理率＝年度辖区中按相应频次要求管理的0～6岁儿童数/年度辖区内应管理的0～6岁儿童数×100％孕产妇健康管理规范服务对象辖区内居住的孕产妇服务内容产前保健服务－至少5次孕12周前（建立孕产妇保健手册）、孕16～20周、21～24周、25～36周、37～40周各一次产后保健服务－2次产妇出院后7天内（与新生儿访视结合）产后42天（为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。）服务要求具备所需的基本设备和条件。人员应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求。掌握辖区内孕产妇人口信息。加强宣传，告知服务内容。准确、完整地记录检查结果。积极运用中医药方法开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。考核指标早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数×100%。孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数×100%。产后访视率=辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数×100%。老年人健康管理服务规范服务对象辖区内65岁及以上常住居民服务内容每年一次健康管理服务生活方式和健康状况评估：

体育锻炼、饮食、包括吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。体格检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断。辅助检查：

血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测。健康指导

告知居民健康体检结果并进行相应干预。服务要求具备所需的基本设备和条件。掌握辖区内老年人口信息变化，加强宣传，告知服务内容。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。积极应用中医药方法为