护理学基础考点 第14部分 危重病人的护理及抢救技术

第十四部分

危重病人的护理及抢救技术二、危重病人支持性护理一、危重病人的病情评估一般情况生命体征意识状态一、危重病人的病情评估

心理反应瞳孔呕吐与排泄表情与面容皮肤与黏膜姿势与体位饮食与营养（一）一般情况1.表情与面容

高热、急性感染性疾病或传染病病人常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等急性病容；恶性肿瘤、肝硬化、严重结核等疾病常表现为面色苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等慢性病容。2.皮肤与黏膜

应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。3.姿势与体位

观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义。如破伤风病人可出现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。4.饮食与营养

危重病人分解代谢增强,摄入量减少，消化、吸收功能减退。应观察病人进食、饮水情况，准确记录出入液体量，评估营养、水分能否满足机体的基本需要。5.呕吐与排泄

注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；柏油样便常见于上消化道出血的病人。（二）生命体征体温脉搏呼吸血压昏迷（三）意识状态嗜睡意识模糊昏睡

意识障碍是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。1.嗜睡

是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。2.意识模糊

其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。3.昏睡

病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。4.昏迷

是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。形状、大小和对称性对光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。四、瞳孔1.形状、大小和对称性

正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2～5mm。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。2.对光反应

正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。

（五）心理反应

对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。病情观察与记录１保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人支持性护理4提供心理护理加强临床护理（一）病情观察与记录

及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。（二）保持呼吸道通畅

昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。（三）确保病人安全

对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。

加强临床护理25341注意眼、口、鼻及皮肤的护理补充营养及水分维持排泄功能维持肢体功能保持各种导管通畅（四）加强临床护理

（五）提供心理护理

注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。

危重病人的抢救技术（一）抢救工作的组织管理（二）抢救室管理二、常用抢救技术一、抢救工作管理(一)心肺复苏基本生命支持术(二)氧气吸入法(三)吸入法(四)洗胃法(五)人工呼吸使用

1.指定抢救负责人，组成抢救小组。2.立刻制定抢救护理方案。3.配合医生抢救并做好查对和记录。4.安排专人参与会诊、病例讨论分析。5.抢救小组人员要分工明确、听从指挥。6.抢救时，人员及器械位置要合理。7.抢救结束要及时整理核对抢救记录及医嘱，补足物品、药品。

（一）抢救工作组织管理二、常用抢救技术

(五)人工呼吸器使用法

(二)氧气吸入法

(三)吸痰法(四)洗胃法(一)心肺复苏基本生命支持术考点一：心肺复苏基本生命支持术

心肺复苏基本生命支持术，又称为现场急救，是心肺复苏术的初始急救技术，是指专业或非专业人员进行现场徒手抢救，包括开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压，即ABC三个步骤。目的准备

操作步骤

注意事项目的1.恢复猝死病人的呼吸、循环功能。2.用人工的方法保证重要器官的血氧供应。准备

1.护士准备

衣帽整洁、洗手、戴口罩。

2.病人准备

意识不清，无需特殊准备。

3.用物准备

有条件可备治疗盘，盘内放血压计、听诊器、手电筒、简易呼吸器、纱布数块。必要时准备胸外按压木板、脚踏凳、屏风等。

4.环境准备

就地抢救，不宜搬动。尽力创设宽敞、安静、光线适宜的环境条件。注意遮挡，尊重病人，避免影响其他病人。判断病情B人工呼吸

求助呼救

A

开放气道效果判断C心脏按压

安置体位整理记录操作步骤判断病情

·迅速判断＜10s·突然意识丧失：轻摇、轻拍、呼喊病人无反应·呼吸停止：通过看（胸廓）、听（呼吸音）、感觉（气流）三个步骤来完成·颈动脉搏动消失（触摸喉结旁开1～2㎝，胸锁乳突肌前缘凹陷处）

安置体位

迅速去枕平卧于硬板床或地面。若病人卧于软床上，肩背下须垫胸外心脏按压木板，头后仰，头颈躯干平直，无扭曲，双手放于躯干两侧。开放气道

松解衣领、腰带、暴露操作部位，清除口鼻分泌物、呕吐物、异物等。人工呼吸

首选口对口人工呼吸：常采用仰面举颏法，抢救者一手置于病人前额，手掌用力向后压使其头部后仰，另一手指置于病人的下颌骨下方，将颏部向前抬起，用保持病人头后仰手的拇、示指捏住病人鼻孔，用纱布（或手帕）覆盖病人口唇，深吸一口气，双唇包住病人的口唇（不留空隙），用力吹气，见胸廓抬起即可，吹气毕，松开口鼻。口对鼻人工呼吸：用于婴幼儿、口腔严重损伤或牙关紧闭者。

心脏按压

抢救者站或跪于病人右侧，左腿与病人的肩在一条直线上，左手掌根部置于按压部位：胸骨中、下1/3交界处（剑突以上2横指），手指伸开，右手掌压在左手背上，手掌根部与胸骨长轴方向一致，两手手指交叉并拢翘起，肘关节伸直，用身体的力量垂直下压，然后迅速放松，使胸廓充分回弹。·按压深度：成人胸骨下陷3～5cm·按压频率：成人100次/min·按压和放松时间比：1:1·人工呼吸与胸外心脏按压比例：成人为2：30连续操作五个循环迅速观察判断一次，直至复苏为止。

效果判断

有效指标出现自主呼吸、可扪及大动脉搏动，收缩压在60mmHg以上，皮肤、黏膜色泽转为红润，散大的瞳孔缩小，昏迷变浅，神经反射出现。复苏成功后撤去按压木板，头下垫枕。整理记录

观察病情，实施进一步生命支持，用简易呼吸器或人工呼吸机维持呼吸，加强护理。做好记录。1.遇有头颈、脊椎外伤者不宜抬颈或搬动，以免脊髓损伤。2.人工呼吸时要确保呼吸道通畅，吹气后，迅速将头转向病人胸的方向，避免吸入病人呼出的高浓度二氧化碳并观察病人呼吸情况。3.胸外心脏按压时力度要适宜，位置、手法要正确，两手手指不能触及病人胸壁，按压至最深处要稍做停顿，抬手时不可离开胸壁，以免移位。4.操作中途换人，不得使抢救中断时间超过5～7s，应在心脏按压、吹气间隙进行，人工呼吸与胸外心脏按压同时进行时，吹气应在放松按压的间歇进行，二人操作要配合默契。在未恢复自主心律前不能中断按压。5.实施复苏术中要准确评估病人情况，如意识状态、自主呼吸、皮肤黏膜温度及颜色变化、大动脉搏动、瞳孔变化等。6.遇有肋骨骨折、血气胸、心包填塞、心脏外伤等，应立即配合医生进行胸内心脏挤压术。注意事项考点二：氧气吸入法

2.氧气成份、氧浓度和氧流量的换算方法3.氧气筒内氧气可供时数计算公式

5.吸氧法氧气吸入法是常用的抢救措施之一，是指通过给氧提高病人的动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），预防和纠正各种原因引起的缺氧状态。1.缺氧程度的判断4.供氧装置1.缺氧程度判断缺氧程度PaO2(mmHg)SaO2(%)临床表现轻度中度重度50～7030～50＜30＞8060～80＜60无发绀或轻度发绀、神志清有发绀、呼吸困难、神志清或烦躁明显发绀、三凹征明显、嗜睡或昏迷（1）氧气成份与吸氧浓度：氧气在空气中占20.93%。给氧时，浓度低于25%无治疗价值；在常压下吸入40%～60%的氧是安全的；高于60%的氧浓度，持续吸入时间超过1～2天，则会发生氧中毒，表现为眩晕、恶心、烦躁不安、面色苍白、进行性呼吸困难等。对慢性呼吸衰竭，缺氧和二氧化碳潴留并存者，应低流量、低浓度持续给氧。因此类病人呼吸中枢兴奋性主要靠缺氧维持，对二氧化碳刺激已不敏感，若吸入高浓度氧，解除缺氧对呼吸中枢的刺激作用，可使呼吸中枢兴奋性降低，甚至呼吸停止。（2）氧浓度和氧流量的换算方法，公式为：

吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min）2.氧气成份、氧浓度和氧流量的换算方法氧浓度与氧流量对照表氧流量（L/min）123456789氧浓度（%）2529333741454953573.氧气筒内氧气可供时数计算公式氧流量（L/min）×60min×一个大气压（kg/cm2）氧气筒容积（L）×〔压力表所指压力（kg/cm2）－应保留压力（5kg/cm2）〕4.供氧装置

（1）中心管道供氧装置

（3）氧气枕供氧装置

（2）氧气筒与氧气表装置5.吸氧法

双侧鼻导管吸氧法

单侧鼻导管吸氧法

鼻塞法

面罩法

头罩法

氧气帐法

准备目的方法注意事项目的（1）提高血氧含量及动脉血氧饱和度。（2）纠正各种原因引起的缺氧。准备1.护士准备

衣帽整洁、洗手、戴口罩。2.病人准备

了解吸氧的目的、注意事项、配合要点。3.用物准备

供氧装置、治疗盘内放棉签、鼻导管、玻璃接管、安全别针、蒸馏水或冷开水、橡胶管、弯盘、小药杯或治疗碗内盛冷开水、用氧记录单、笔，必要时备胶布。4.环境准备

温湿度适宜、安静整洁、禁止明火、避开热源。双侧鼻导管吸氧法操作步骤核对解释

停用氧气整理记录

插管固定调节流量清洁鼻腔装表连接注意事项1.严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即：①防震：搬运时应避免倾倒、撞击，防止爆炸。②防火：周围严禁烟火和易燃品，至少距火源5m。③防热：氧气筒应放于阴凉处，距离暖气1m以上。④防油：氧气表及螺旋口上勿涂油，避免引起燃烧。2.为保证用氧安全，使用氧气时，应先调节流量而后应用。停用氧气时应先拔出鼻导管，再关闭氧气开关。中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再连接上，以免大量氧气突然冲入呼吸道，损伤肺组织。用氧过程中注意观察病人缺氧改善情况及用氧装置是否完好。3.氧气筒内氧气不可用尽，压力表指针降至5kg/cm2，即不可再用，以防灰尘、杂质进入氧气筒内，再次充气时引起爆炸。未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，分开存放，以便及时调换，并避免急用时搬错而影响抢救速度。目的

步骤注意事项考点三：吸痰法

吸痰法是用负压吸引的原理，经口、鼻或人工气道吸出分泌物，保持呼吸道通畅的一种方法。适用于无力咳嗽、排痰的病人。如新生儿、危重、昏迷、麻醉未清醒、气管切开的病人。临床上常用中心负压吸引装置和电动吸引器作为动力源。准备1.电动吸引器吸痰法2.中心负压吸引装置吸痰法3.注射器吸痰法目的清除病人呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

防止窒息和吸入性肺炎等并发症。

改善肺通气，促进呼吸功能。

1.护士准备

衣帽整洁、洗手、戴口罩。

2.病人准备

了解吸痰目的、方法、注意事项及配合要点，体位舒适。

3.用物准备电动吸引器（主要由马达、偏心轮、气体滤过器、压力表、安全瓶、贮液瓶、连接管等组成）；多项电源插座。治疗盘内放：无菌持物钳2把，有盖无菌容器3个（1个放12～14号无菌吸痰管数根、另2个盛无菌等渗盐水）、弯盘、无菌纱布、玻璃接管，必要时备压舌板、开口器、舌钳、标本容器。盛有消毒液的浸泡筒、注射器等。

4.环境准备

光线充足、空气流通、温度适宜。准备观察记录冲管消毒抽吸痰液试吸检畅安置体位检查调压核对解释电动吸引器吸痰法电动吸引器吸痰法核对解释携用物至床旁，核对床号、姓名，说明目的，取得合作检查调压

检查吸引器电压与电源电压是否相符，接通电源，打开开关调节负压，成人为300～400mmHg，小儿＜300mmHg安置体位

将病人的头偏向操作者一侧。嘱病人张口，昏迷病人用开口器打开口腔，取下活动义齿。舌后坠者，用舌钳将舌拉出,评估口鼻腔黏膜及人工气道情况，痰液深度、性质和量试吸检畅连接吸痰管，吸生理盐水试通畅抽吸痰液

一手将吸痰管末端折叠，以免负压损伤黏膜。另一手用无菌持物钳夹持吸痰管插入口咽部，放松折叠处，吸净口咽部分泌物。更换吸痰管，在病人吸气时顺势将吸痰管插至气道约15㎝，吸出气管内分泌物抽吸时动作要轻柔、敏捷，从深部向上提拉，左右旋转，由浅入深，依次吸净分泌物。如有咳嗽反射，应轻轻拉出吸痰管。口腔吸痰有困难时，可由鼻腔吸引冲管消毒

每次吸痰管退出后，应立即抽吸等渗盐水冲洗吸痰管及导管避免堵塞。吸痰结束，关闭吸引器开关及电源开关，取下吸痰管放入盛有消毒液的筒中观察记录

用纱布擦净病人口周及面部，必要时做口腔护理，安置舒适体位，整理床单位。清醒病人要给予安抚并致谢，整理用物归位。洗手，记录吸痰时间、痰液性状、量、病人呼吸情况

用50～100ml注射器连接吸痰管抽吸痰液。适用于家庭或无吸引装置、吸引器的紧急情况。

注射器吸痰法

1.严格执行无菌操作，治疗盘内吸痰用物每天更换1～2次，吸痰管每次更换，勤做口腔护理。贮液瓶、安全瓶内的液体应及时倾倒，做好消毒处理。2.注意观察病情，保持呼吸道通畅，听到病人喉头有痰鸣音或排痰不畅应及时抽吸。痰液粘稠可配合叩背、雾化吸入，气管插管或气管切开者也可向气管内滴入少量等渗盐水或化痰药物，使痰液稀释，便于吸出。3.吸痰时，每次插入吸引时间＜15s，人工气道者连续吸痰不可超过3次，以免引起缺氧。使用呼吸机或缺氧严重者，吸痰前后可根据病情增加氧流量。4.为婴幼儿吸痰时，吸痰管要细、动作要轻、负压要小，以免损伤黏膜。注意事项考点四：洗胃术目的准备操作步骤

洗胃法是让病人口服引吐或将洗胃导管由口腔或鼻腔插入胃内灌入洗胃溶液反复冲洗并排除胃内容物的方法。

注意事项常见药物中毒的灌洗液和禁忌药物目的

解毒

清除胃内有毒物或刺激物，减少毒物吸收。

减轻胃黏膜水肿清除幽门梗阻病人胃内滞留食物，减轻胃黏膜充血水肿。

为手术或某些检查做准备如食管下段、胃、十二指肠术前准备。准备1.护士准备

衣帽整洁、洗手、戴口罩。2.病人准备

了解目的、方法、注意事项及配合要点，取合适体位，围好围裙。3.用物准备

（1）口服催吐法：治疗盘内放量杯、饮水杯、压舌板、毛巾、围裙、水温计、弯盘。治疗车下放治疗碗、水桶2只（分别盛25℃～38℃洗胃液10000～20000ml和污水）（2）自动洗胃机洗胃法：洗胃机及装置、多项电源插座。治疗盘内放胃管、水温计、量杯、润滑油、开口器、牙垫、压舌板、舌钳、棉签、胶布。治疗车下放治疗碗、水桶2只（分别盛25℃～38℃洗胃液10000～20000ml和污水）。（3）电动吸引器洗胃法：电动吸引器、输液架、输液瓶、输液器、止血钳、Y型三通管，其余同自动洗胃机洗胃法。4.环境准备

整洁、安静、温度适宜、必要时屏风遮挡。口服催吐法

自动洗胃机洗胃法

电动吸引器洗胃法

漏斗胃管洗胃法（四）洗胃法口服催吐法操作步骤

观察记录协助病人漱