透析处方的调整

腹膜透析处方调整孙琳琳长征医院肾内科腹膜透析的概念腹膜透析（peritonealdialysis,PD）是利用腹膜作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，进行溶质和水分的转运，并不断更换透析液，以达到清除体内毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。一、腹膜透析的基本原理溶质的转运机体内肌酐、尿素氮等代谢尾产物进入透析液中；透析液中碱性物质、葡萄糖进入机体内；电解质根据不同情况进行双向移动。水的转运（一）溶质的转运溶质的弥散转运弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。机体内肌酐、尿素氮等小分子代谢尾产物主要是通过弥散机制清除。溶质的对流转运对流转运是由膜两侧的超滤率所决定，即水在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶质的清除。机体内中分子代谢尾产物主要通过对流机制清除。影响弥散转运的因素Js=P

A

CJs表示溶质转运速率P表示膜通透性A表示有效透析表面积C表示溶质的浓度差P=Ta/(

X)T表示溶质的弥散常数a表示透析液的温度X表示有效弥散距离增加弥散转运的方法影响对流转运的因素对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就增加对流转运。（二）水的转运水的转运主要靠超滤完成。腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆间渗透压差决定，水份由低渗透压侧（血浆侧）向高渗透压侧（腹透液侧）转运。腹透病人水的清除，除与超滤脱水有关外，还与淋巴回流有关。病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统。影响超滤的因素Q=L

A

（

C+

P）Q表示超滤率L表示腹膜对水的通透性A表示有效腹膜表面积

C表示渗透压差

P表示静水压差影响淋巴回流的因素腹腔内液体量↑

→淋巴回流量↑腹腔内压力↑

→淋巴回流量↑横隔淋巴管开放状态↑

→淋巴回流量↑体位卧位>立位>活动增加腹透净超滤的方法增加腹透液剂量时的变化2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间>4小时，浓度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面积增加，清除增加。对清除率的净作用提高20-25%左右葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。腹腔内压增加，淋巴回流增加对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤——2L增加至2.5L——增加腹透液浓度的变化超滤量增加4.25%时，3小时内超滤量增加，以逐渐下降，至8-10小时出现反超滤对流增加，溶质清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用——1.5%增加至4.25%——减少腹透液留腹时间的变化葡萄糖梯度增加，超滤量增加。溶质梯度增加，溶质清除量增加。透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。腹膜的解剖阻力腹膜毛细血管内不流动液体层毛细血管内皮细胞毛细血管基底膜腹膜间质腹膜间皮细胞腹膜内不流动的液体层腹膜溶质转运特性的检测1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的溶质转运特性。在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患者腹膜溶质转运类型。D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越差。根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高转运；高平均转运；低平均转运；低转运腹膜平衡试验（PET）（二）腹膜透析的充分性清除一定的毒素清除过多的水分，维持水平衡维持电解质和酸碱平衡营养状态好，贫血改善明显不发生心血管意外等并发症概念：透析充分性与生存率关系不同Kt/V组的2年生存率比较腹透充分性标准无明显尿毒症症状充分性指标：最好Kt/V>=2.0/wCcr>=60L/w/1.73m2不能接受Kt/V<1.7/wCcr<50L/w/1.73m2病人无水肿，达到干体重标准（三）腹膜透析处方的调整A(Assess)评估透析充分性的参数

I(Individualize)根据BAS、RRF、PET制定个体化方案M(monitor)定期复查调整处方处方调整的程序：AIM处方调整的策略初始期：术后4周内根据经验进行处方调整第一个月门诊：调整处方临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余肾功等）营养状态评估透析充分性评估腹膜平衡试验至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方调整初始期处方调整

GFR>2ml/min GFR<2ml/minBSA<1.7m2 4×2L/d 4×2.5L/dBAS1.7～2.0m2 4×2.5L/d ４×3.0L/dBAS>2.0m2 4×3L/d 4×3.0L/d对于绝大多数病人4×2L/d，可达到充分透析第一个月门诊及6个月门诊时处方的调整溶质清除差，kt/v及Ccr未能达到要求的调整腹膜透析失超滤的调整溶