精神分裂症的诊断与治疗

精神分裂症的诊断与治疗李凌江中南大学湘雅二医院中南大学精神卫生研究所中国医师协会培训项目2023/8/191中南大学湘雅二医院李凌江内容提要什么是精神分裂症精神分裂症的早期识别精神分裂症的治疗2023/8/192中南大学湘雅二医院李凌江什么是精神分裂症精神分裂症是最常见的一种精神病。病因不明。多起病于青壮年。主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。通常意识清晰、智能完好。病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可能。2023/8/193中南大学湘雅二医院李凌江精神分裂症的社会负担.人类前十位功能障碍性(disability)疾病:(CJLMurray等,1995) *①单相重性抑郁10.7% ②缺铁性贫血4.7% ③跌伤4.6% *④酒精滥用3.3% ⑤慢阻肺3.1%*⑥双相情感障碍3.0% ⑦先天性疾病2.9%⑧骨关节炎2.8%

*⑨精神分裂症2.6%*⑩强迫症2.2%2023/8/194中南大学湘雅二医院李凌江精神分裂症的临床特征慢性化和社会／职业功能受损：工作人际关系自我料理同时发生的物质滥用阳性症状：妄想幻觉言语紊乱紧张症阴性症状：情感平淡少语意志缺乏兴趣缺乏社交退缩认知缺损：注意记忆执行功能(如抽象)情感症状：抑郁焦虑无望感消沉耻辱感自杀意念敌对、攻击2023/8/195中南大学湘雅二医院李凌江2023/8/196中南大学湘雅二医院李凌江健康者<灰质

(前额叶)

>侧脑室

>第三脑室精神分裂症

„预后不佳“

„预后良好“<丘脑体积Staaletal.,AmJPsychiatry20012023/8/197中南大学湘雅二医院李凌江

灰质异常

减少的有:总的灰质-2%颞上回-7%杏仁核、海马-6%海马旁回

-6%丘脑-4%前额叶-2%增加的有:苍白球24%壳核6%尾状核4%

Wrightetal,20002023/8/198中南大学湘雅二医院李凌江

DTI支持白质改变的证据病人前额叶、颞-顶区、颞-枕区脑胼胝体、扣带回FA降低发现的脑区研究还发现有全脑的各向异性减低提示髓鞘完整性破坏，髓鞘和少突胶质细胞异常，引起皮层之间功能连接障碍2023/8/199中南大学湘雅二医院李凌江患者灰质密度变化值与住院次数的回归分析2023/8/1910中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗与脑灰质总体积的平均变化(OC)

-14-12-10-8-6-4-202460122452104周平均变化(cc)奥氮平氟哌啶醇****OC=observationalcaseanalysis.

LiebermanJA,etal.ArchivesofGeneralPsychiatry,2005*p<.05

**p=.056周 0 12 24 52 104奥氮平(n) 122 78 68 45 27氟哌啶醇(n) 126 72 50 35 132023/8/1911中南大学湘雅二医院李凌江2.精神分裂症的早期识别2023/8/1912中南大学湘雅二医院李凌江早期识别与早期评估（1）首发精神病中最常见的前驱期症状情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损； 感知改变：对自我和外界的感知改变；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等2023/8/1913中南大学湘雅二医院李凌江早期识别与早期评估（2）上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进一步检查有无阳性症状：如各种思维障碍特别是妄想；幻觉等2023/8/1914中南大学湘雅二医院李凌江早期识别与早期评估（3）

一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期评估。 精神分裂症的危险因素包括：年龄：青少年和成年早期特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适应能力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等2023/8/1915中南大学湘雅二医院李凌江早期识别与早期评估（4）早期评估的内容：

1.建立友好关系：欢迎病人及家属注意病人的情绪反应(紧张/担心/不想见)让病人倾诉其感受或观点与病人达成某种程度的共识

2.探索精神病的蛛丝马迹如病人为什么辍学为何出现睡眠障碍为何不想见朋友生活习惯为何会改变2023/8/1916中南大学湘雅二医院李凌江早期识别与早期评估（5）3.评定特定的症状幻觉/妄想其他思维障碍行为改变情感变化模糊而轻微的精神病性症状(如牵连观念/妄想性情绪/认知障碍等)4.评定危险性自杀攻击行为药物依赖2023/8/1917中南大学湘雅二医院李凌江早期识别与早期评估（6）5.评定社会处境存在的问题家庭朋友和其他亲属家庭生活支持6.评定病史精神疾病史或躯体疾病史家族史躯体检查2023/8/1918中南大学湘雅二医院李凌江早期识别与早期评估（7）7.评估家庭的观点和态度病前性格和功能病人的变化:程度/持续时间/是否持续询问有关精神病的行为表现家庭的解释是什么?他们希望什么?担心什么?

将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要,他们可能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依从性的影响2023/8/1919中南大学湘雅二医院李凌江诊断精神疾病的诊断思路；一元诊断等级诊断症状诊断的比重大精神疾病的诊断标准：症状学标准严重程度标准病程标准排除标准2023/8/1920中南大学湘雅二医院李凌江3.精神分裂症的治疗药物治疗心理康复治疗几种常见症状的治疗换药的问题2023/8/1921中南大学湘雅二医院李凌江治疗目的1.消除精神病的阳性症状2.合并症状的预防或早期识别与治疗阴性症状情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁狂物质滥用攻击、暴力、自杀行为3.促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在这关键期能正确的面对和适应2023/8/1922中南大学湘雅二医院李凌江治疗要求尽量减少疾病的损伤尽量缩短治疗的延误时间尽量有效的低剂量药物治疗提供一个可以接受的疾病解释性模式发展治疗关系提供家庭干预措施促进功能恢复2023/8/1923中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的十大原则(1)

条件允许时，尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期的首选治疗措施在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状，事实上，临床医生在实际应用中，根据病人的症状特点，用药则常有所选择。如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；兴奋冲动、行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物医师选药的原则应考虑到药物的有效性，安全性、长期治疗的依从性和效—价（药量—价格）比等因素2023/8/1924中南大学湘雅二医院李凌江从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择中国中国精神障碍防治指南，2003年及2006年修订版美国

IPAP国际精神药物治疗规程2004年美国精神病学协会出版的指南手册（1997年，2002年）德克萨斯州医疗辅助计划马萨诸塞州医疗辅助计划退伍兵事务所指南（2002年4月）英国

NICE（英国优化临床研究所指南,2002年12月）NHS(曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南,2002年8月）英国皇家精神病院指南（2002年7月）牛津郡心理卫生照顾协会（2002年7月）其他加拿大氯氮平治疗难治性精神分裂症：加拿大政策与临床指南（1992）韩国健康保险考查机构指南以色列以色列MOH国家赔偿机构2023/8/1925中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的原则(2)有效不换方的原则 既往患者自己甚至家族中有同类患者应用效果好的药物，本次优先考虑选用。如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小2023/8/1926中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的原则(3)单一用药、缓慢加减剂量原则一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等）则应快速减药或停药2023/8/1927中南大学湘雅二医院李凌江药物治疗的原则(4)个体化用药原则确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生剂量折算：相当于氯丙嗪（CPZ）400mg~600mg/天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少6周。超出此剂量范围应作相当的临床判断。首次发作的病人，药物剂量宜偏小，折合CPZ约300mg~500mg/天。不应采用快速神经阻滞剂化和