肾功能衰竭护理查房

慢性肾衰竭护理查房

2014年11月病例汇报疾病相关知识介绍与治疗常见护理诊断护理措施健康教育一般资料患者，刘义洪，男，79岁，因发热、乏力、恶心10余天来院就诊。门诊以慢性肾功能不全、泌尿道感染于11.14日收入院。10余天前于当地医院注射“左氧氟沙星”、“氨曲南”治疗，乏力、恶心等症状无缓解，一天前于“淄博市妇幼保健院”行生化检查示：肌酐751umol/l，尿素氮37.48mmol/l。既往史2000年因“蛛网膜下腔出血”在“淄博矿务局医院”治疗，未留后遗症。2011年6月在我院行“左肾输尿管全长切除+右输尿管肿瘤切除输尿管吻合术”治疗。2012及2013年两次在“解放军总医院”行“输尿管镜检查+输尿管支架管置换”治疗。患者对青霉素过敏。否认高血压、糖尿病、心脏病，否认外伤、输血史。辅助检查11.13日肾功能：肌酐751umol/l,，尿素氮37.48mmol/l。尿常规：红细胞158/ul，白细胞1560/ul。（外院）

11.14日B超示：右肾轻-中度积水并输尿管扩张。

病例汇报病情介绍：患者入院体温36.8℃，脉搏100次/分，血压161/81mmhg，入院后给予一级护理，低盐优质低蛋白饮食，计24小时尿量。患者饮食不佳，诉恶心，肾内科会诊诊断为慢性肾功能不全急性加重、代谢性酸中毒、尿路感染，给予碳酸氢钠1.0tidpo纠正代谢性酸中毒，复方阿尔法酮酸及药用炭保护肾功能，碳酸钙纠正钙及高磷血症，促红细胞生成素改善贫血，哌拉西林他唑巴坦抗炎治疗，11月15日接化验室危急值报告：尿素氮45.1mmol/L，肌酐745.5umol/L,二氧化碳7.8mmol/L,遵医嘱给予5℅碳酸氢钠100ml治疗，急查血气分析，结果示：PH:7.216↓，血浆碳酸氢盐浓度9.7mmol/L↓,二氧化碳总量10.4mmol/L↓，11月18日，尿培养示热带假丝酵母菌，接检验科危急值报告：肌酐689.4umol/L，患者主诉恶心，胸闷，双下肢无水肿，遵医嘱给予格拉司琼止吐、氟康唑抗真菌治疗，下病重，11月19日肌酐595.6umol/L，尿素氮27.4mmol/l，血气分析：PH：7.393，血浆碳酸氢盐浓度21.7mmol/L,二氧化碳总量22.8mmol/L,肌酐、尿素氮明显下降，酸中毒已纠正，继续给予抗炎、保肾治疗。11月21日给予非洛地平降压、加用谷胱甘肽保肝治疗。病例汇报危急值肌酐〉354umol/l（慢性肾功能衰竭1000umol/l）尿素氮〉36mmol/l（慢性肾功能衰竭45mmol/l）正常范围：PH7.35-7.45二氧化碳总量24-32mmol/L血浆碳酸氢盐浓度22-26mmol/LPH=HCO-

代谢性 CO2呼吸性肌酐、尿素氮明显下降11.15日尿素氮45.1mmol/l，肌酐745.5umol/l11.16日尿素氮42mmol/l，肌酐730.4umol/l11.18日肌酐689.4umol/l11.19日肌酐595.6umol/l11.20日肌酐593.6umol/l11.21日肌酐568.8umol/l

疾病相关知识介绍与治疗定义：慢性肾衰竭（CRF），简称肾衰，它发生在各种慢性肾脏疾病（包括原发性和继发性）的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。病因：各种原发性和继发性肾脏疾病均可导致慢性肾衰竭。其中，我国常见病因有肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。肾功能损害的程度4.尿毒症期2.氮质血症期1.肾贮备能力下降3.肾衰竭期是肾衰的晚期，GFR减少至正常的10%以下，血肌酐>707umol/L肾脏功能基本正常，机体内环境尚能维持在稳定状态，无临床症状，但在某些因素作用下，如钠、水负荷突然增大或发生感染时，会造成内环境的紊乱。较重的氮质血症，一般有酸中毒、低钙血症、也可出现轻度高血钾，易发生低钠血症和水中毒，有头痛，恶心，呕吐和全身乏力等症状。轻、中度氮质血症和贫血，一般临床症状轻，在感染、手术、脱水情况下症状加重。临床表现（一）水、钠潴留：易引起水肿钾平衡失调磷和钙的平衡

水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水，低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒等。临床表现（二）心血管和呼吸系统表现胃肠道症状血液系统表现神经、肌肉系统症状皮肤症状肾性骨营养不良症内分泌失调易于并发感染代谢失调及其他临床表现（二）是肾衰最常见的死因高血压和左心室肥大心衰（最常见死因之一）心包炎动脉粥样硬化（冠心病）呼吸系统症状心血管和呼吸系统临床表现（二）最早、最常见症状

食欲不振此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔粘膜溃疡也很常见

尿毒症期：口腔有氨臭味

胃肠道症状临床表现（二）贫血：红细胞生成素减少、失血出血倾向：皮肤瘀斑、鼻出血

消化道出血白细胞异常：数量减少、能力减弱易发生感染透析后可改善

血液系统临床表现（二）早期：疲乏、失眠、注意力不集中中期：性格改变、抑郁、神经肌肉兴

奋性增加，如：肌肉颤动、痉挛尿毒症期：精神异常、冷漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷神经系统临床表现（二）皮肤瘙痒：难以忍受尿毒症面容：面部肤色较深蜡黄轻度浮肿感（贫血、尿色素沉着于皮肤）透析不能改善

皮肤临床表现（二）简称肾性骨病尿毒症时骨损害总称包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症、透析相关性淀粉样变骨病可引起骨痛、行走不便、自发性骨折肾性骨营养不良临床表现（二）垂体、甲状腺、相对正常肾上腺皮质功能不全血浆、肾素正常或升高骨化三醇、红细胞生成素低内分泌失调临床表现（二）尿毒症患者易并发严重感染以肺部感染和尿路感染最常见。易于并发感染临床表现（二）体温偏低碳水化合物代谢异常高碳酸血症脂代谢异常代谢失调常见护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关2.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调3.有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。4.活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。一、CRF的饮食护理低蛋白饮食（LPD）不仅可减少体内蛋白质代谢产物的产生,减轻中毒症状,同时可减轻肾脏的负担,减缓肾功能恶化的进程,减少蛋白尿;LPD是治疗CRF的一种有效措施。蛋白质的量根据肾功能不同分期而采取不同的方案。(1)肾储备能力下降期:可采用正常饮食,蛋白质为1g/(kg.d)(2)氮质血症期及肾衰竭期：LPD,蛋白质为0.5～0.6g/(kg.d)(3)尿毒症期:蛋白质为0.3～0.4g、(kg.d)蛋白质的质应是在限制蛋白质总量前提下尽量给予优质蛋白质,使其达到总量的50%～70%。优质蛋白：肉、蛋、奶。尽量少食植物蛋白，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要设法去除，如可部分采用麦淀粉做主食。（山药、麦片、南瓜）

护理措施1.营养失调：低于机体需要量①蛋白质①蛋白质CRF的饮食护理②高热量：CRF患者进食LPD时容易发生营养不良，因此,必须在进食LPD的同时补充高能量才能维持正氮平衡，摄入标准根据病人的胖瘦、营养状况而定。胖而营养状态好者,30kcal/(kg.d)瘦而营养状况差者,摄入量为45kcal/(kg.d)。这样既保证摄入的少量蛋白质为机体充分利用,同时又减少体内蛋白质分解、有害物质的储集。

③水原则是量出为入。一般早期尿量正常,可以不必严格控制进水量。对伴有尿少、水肿、高血压等CRF患者,应严格限制水的摄入。一般24小时进水量(包括输液、进食等)=前一日尿量+500mL。体重的改变是液体平衡的最好指标,体液的增加可直接通过测量体重反映出来。CRF的饮食护理磷限制饮食中磷摄入对血磷控制极为重要。尽量避免食用含磷丰富食物如豆类、干果类、菌类、鱼类、冬笋、莲菜、畜肉类等。

钠

CRF患者多用低盐饮食,在无水肿和高血压的情况时,每日摄入食盐不超过5g。有水肿和高血压病人,每日摄入食盐量应不超过3g

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