急性胰腺炎不同时期的影像解读

急性胰腺炎不同时期的影像解读急性胰腺炎的诊断标准1.腹部疼痛提示胰腺炎；2.血清淀粉酶和脂肪酶高于正常上限的3倍；3.典型的影像学表现。

急性胰腺炎分期急性胰腺炎分为早期和晚期。

1.早期指患病1周以内，此时急性胰腺炎表现为系统炎性反应，主要临床严重性分级和治疗方法都依靠器官衰竭的类型和分级。2.晚期胰腺炎指患病2周及以后，可持续数周至数月，仅见于中重度胰腺炎患者。

急性胰腺炎严重程度分级

1.

轻度急性胰腺炎

轻度急性胰腺炎患者不会出现器官衰竭和局部并发症，病灶多在1周内吸收，致死率极低，该类患者的影像学检查多用于寻找病因（即超声或磁共振胰胆管照影检查胆石症）。2.

中度急性胰腺炎中度急性胰腺炎患者可有短暂性器官衰竭（持续时间小于48小时）或出现并发症。系统性并发症多为胰腺炎加重原有疾病，比如原有慢性肾衰的急性胰腺炎患者会出现急性肾衰。局部并发症包括胰腺实质及胰周病变。该类病变多出现在发病后2周，临床上表现为持续性疼痛或疼痛复现、胰腺淀粉酶2次升高、进行性加重的器官功能失调或败血症。出现这些症状应进行影像学检查，比如增强CT、增强MR或平扫MR。3.

重度急性胰腺炎重度急性胰腺炎指器官衰竭超过48小时。器官衰竭是决定患者病情严重程度的重要依据，准确评估对于临床治疗至关重要。修订版Atlanta分类引入了修订版Marshall评分系统来评估器官衰竭的程度。修订版Marshall评分系统的评估标准包括呼吸系统、心血管系统及肾脏功能，总评分为2分及以上代表器官衰竭。修订版Marshall评分系统

间质水肿性胰腺炎（IEP）IEP在增强CT或MR扫描时，因为水肿原因可较正常胰腺强化程度低，但不会出现无强化区。IEP多表现为胰腺体积局限或弥漫性增大，周围可见条状胰周炎症或少量液性密度。（图1）图1一名28岁男性酗酒引起的IEP患者。轴位增强CT显示束状胰周炎症（箭头）、胰腺密度正常。图2一名43岁男性IEP患者。轴位增强CT图像显示胰周炎症（黑箭头）和左肾前间隙积液（白箭头），诊断为APFC。坏死性胰腺炎

占急性胰腺炎的5%～10%。坏死可发生于胰腺实质或胰周，也可同时发生。根据坏死累及范围将坏死性胰腺炎分为三种亚型：1.仅累及胰腺；2.仅累及胰周；3.胰腺和胰周同时受累。

3a胰腺和胰周同时受累的58岁女性患者，胰体无强化（*），正常强化的胰尾（黑箭头），小网膜囊内ANC（白箭头）。3b仅胰周受累的18岁男性患者，可见胰周为大片不均质密度（箭头），和ANC相符。胰腺实质密度正常（*）。3c仅胰腺实质受累的33岁男性患者，可见大片局限无强化的胰腺实质和脂肪密度（*），诊断为WON。仅周边可见少量残余强化的胰腺实质（箭头）。胰腺和胰周病变内容物修订版Atlanta分类将病变内容物分为4类：急性胰周积液（APFC）、假性囊肿、急性坏死物（ANC）、囊壁内坏死（WON）。急性胰周积液（APFC）

APFCs发生于发病4周内，仅见于IEP患者。因为没有坏死物，APFCs表现为胰周无壁均质液性密度。APFCs仅见于胰周，如果胰腺实质内有相似表现的病灶为ANC，诊断就不再是IEP而是坏死性胰腺炎。多数APFCs能够自发吸收，而且引流有继发感染的可能，所以不建议引流治疗。图4合并APFCs的49岁男性IEP患者。a腹痛第一天，可见肾脏左前方少量均质液性密度（箭头）。胰腺强化正常。b～d腹痛发生后10天，小网膜囊（b）、胰周（c）、双侧肾前间隙（d）可见大量均质液性密度，征象和APFCs相符。图c中的箭头指正常强化的胰尾。图5一名36岁男性假性囊肿患者。胆石症引起的胰腺炎发病后6周的轴位CT图像显示小网膜囊（*）内无强化液性密度，周围可见有强化的壁（箭头）。图6一名48岁女性假性囊肿患者。患病后8周冠状位T2WI

MR图像示小网膜囊内（*）均质液性高信号，没有坏死物。图7一名55岁伴有胰管分离综合征的假性囊肿女性患者。冠状位MRCP示胰周和胰腺内假性囊肿（*）和胰尾部轻度扩张的胰管（箭头）相通。需要注意的是胰尾部胰管因为胰体坏死与壶腹部不相通。ANC和WONANCs发生于发病4周内的坏死性胰腺炎，其内含有坏死物，多见于小网膜囊和肾周，也可发生于胰腺实质内。他们可为多灶性，有分隔，可延伸至盆腔。ANCs也含有大量液体，和APFCs的鉴别是ANCs含有非液性成分，比如实性成分或脂滴。图9

41岁急性胰腺炎女性患者合并ANC。发病9天后的CT平扫图像示胰腺和胰周密度对比度下降，因此难以确定胰腺实质坏死部位。但小脂滴（箭头）的出现和整体不均质密度均提示该患者为坏死性胰腺炎伴ANC。4周以后，ANC逐渐形成成熟的壁，进展为WON。同假性囊肿相似，WON包括液性物质和可明显强化的厚壁。但与假性囊肿不同的是，WON含有坏死脂肪或胰腺组织，在增强CT和MR图像中表现为液体内含有非液性成分（图3c，10）。图10

48岁坏死性胰腺炎女性患者2个月内的演变过程。a1周：轴位增强CT示胰颈坏死（*）。b2周：轴位增强CT示新发胰颈（*）坏死相连的胰周（箭头）坏死，征象符合ANC。

c3周：周围T2WIMR图像更清晰的显示了ANC（*）的内容物，包括液性高信号和非液性坏死物，后者又包括胰颈和胰体的坏死（箭头）。注意局部壁形成。d5周：轴位增强CT示成熟壁形成，符合WON（*）的诊断。

e囊肿胃引流术和清创术中内镜可见WON排出的坏死物（箭头）。

f7周：术后增强轴位CT图像可见WON已成功清除，可见双尾支架影。

图11发病16周的47岁男性坏死性胰腺炎患者。a轴位平扫CT图像示几乎累及整个胰腺的WON（箭头），约有一半为液性密度。b随后轴位脂肪抑制T2WIMR图像示WON（箭头）大部分为非液性坏死物和胰腺坏死，仅有少量液体信号。这样的病灶经皮或内镜引流效果差，需要创伤性更大的治疗方法。感染和局部并发症囊壁增强可出现于假性囊肿和WON，不是感染的可靠征象。假性囊肿即使感染也不会出现实性成分，如果出现应诊断为感染的WON。感染所产生的气体多表现为病灶内弥漫多发的小气泡（图8，12）。图1237岁女性坏死性胰腺炎患者。a发病3周轴位增强CT示胰尾（*）和胰周ANC含有脂滴（箭头）。b发病6周患者因呼吸困难再次入院，轴位增强CT图像可见新发少量气体影，提示WON感染。如果坏死物侵袭肠管，致使出现胰肠管瘘，感染的内容物里的气体也可来自肠道，多见于结肠和十二指肠（图13）。

图1374岁女性坏死性胰腺炎患者。发病5周增强轴位CT可见多发气体影（*）。可见横结肠远端与病变形成瘘管，含有气体和液体（箭头），可以解释WON含有气体的原因。急性胰腺炎入院的患者中约4%会出现胰肠管瘘。胰管内气体多见于内镜胰管照影或胰管支架术后（图14）。

图1459岁男性坏死性胰腺炎患者，发病3周增强CT轴位图像可见胰颈、胰体、胰尾（*）和胰周坏死。近期导管内支架植入术（黑箭头）引起胰管内少量气体影（白箭头），这并不代表ANC感染。并发症的处理处理局部并发症的主要有创性处理方法包括经皮引流、内镜囊肿胃引流术、内镜清创术（图10）、坏死物清除术。比较新的处理方式还有多步骤法，经皮引流后放置导管，如果72小时内症状不改善，进一步沿导管进行微创清创。尽管微创技术已经取代了开放手术，但有研究表明开放手术的死亡率比微创手术低。尽管每个医院的手术方式不同，但多用于有持续症状、营养吸收差、有感染征象的患者。随着Atlanta分类的推广，影像医师根据病灶内容物的类型可以帮助制定治疗方案。比如，小网膜囊内的假性囊肿需要引流，消化科医师用超声内镜行囊肿胃引流术会取得良好的效果。但是如果病灶是WON，用内镜囊肿胃引流术不能充分引流实性成分，因此，创伤更大的清创术应作为治疗首选术式。谢谢！

意大利重症急性胰腺炎共识指南（2015）解读