内科护理学急性白血病

急性白血病病人的护理201510十五病区金晶一、概述白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。因白血病细胞自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中，白血病细胞大量增生累积，使正常造血受到抑制并浸润其他组织和器官。发病情况发病率(我国)：2.76/10万急性﹥慢性(5.5:1)男性发病率高于女性（1.81：1）成人以急性髓细胞白血病多见，儿童以急性淋巴细胞白血病多见。电离辐射化学毒物或药物遗传

病毒感染

（二）病因及发病机制:

下述病因导致遗传基因突变或染色体畸形，导致克隆性的异常造血细胞生成、凋亡受阻、恶性增殖等，最终导致白血病的发生。二、急性白血病病人护理急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等器官，表现为贫血、出血、感染和浸润所引起的症状和体征。【疾病概要】（一）分类1976年法国、美国和英国等三国血细胞形态学专家讨论、制订了关于急性白血病的分型诊断标准，简称“FAB”分型。分为:急性淋巴细胞白血病（则可依此标准分成L1-L3三型）。急性髓细胞（非淋巴细胞性）白血病（分成M1-M7共七个亚型）（二）临床表现急性白血病起病急缓不一。急性者出现突发高烧，类似“感冒”，也可以是严重出血。缓慢者常为贫血、皮肤紫癜，常因月经过多或拔牙后出血难止而就医时发现。1、症状

（1）贫血：贫血是首发症状，约半数病人就诊时已有重度贫血，呈进行加重；常见面色苍白、疲乏、困倦和软弱无力，与贫血严重程度相关。

贫血高热常提示继发感染，主要与成熟粒细胞明显减少相关。常见的感染是牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血症等。最常见的致病菌为最常见的致病菌为G-杆菌（2）发热：白血病本身可以低热、盗汗，化疗后体温恢复。（3）出血：约40%患者以出血为早期表现。可发生在全身各部位，表现为瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血和月经过多、眼底出血等。

出血主要是血小板明显减少，血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可损伤血管而引起出血。

急性早幼粒细胞性白血病易并发DIC，而出现全身广泛出血，如颅内出血。

出血（4）白血病细胞浸润的症状

1）淋巴结和肝脾大：急淋较急非淋多见。2）骨骼和关节疼痛：常有胸骨下端压痛。

3)眼部因绿色瘤或粒细胞肉瘤出现眼球突出、复视或失明。4）白血病细胞浸润口腔和皮肤，可出现牙龈增生、肿胀，皮肤出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。5)中枢神经系统白血病(CNSL)以急淋最常见，以儿童尤甚，表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷。2、体征皮肤黏膜苍白，皮下出血，肝、脾、淋巴结肿大，视力下降，眼球突出，无痛性睾丸肿大，胸骨下段局部压痛。肝脾肿大颈部淋巴结胸骨压痛

3、实验室及其他检查（1）血常规检查白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。涂片分类可见原始和幼稚细30%~90%。正细胞性贫血。不同程度的血小板减少。（2）骨髓象是诊断白血病的主要依据和必做检查。诊断标准：FAB：原始细胞/骨髓有核细胞≥30％，WHO：原始细胞≥20％有核细胞显著增生，以原始细胞为主。白血病“裂孔现象”。正常幼红细胞和巨核细胞减少。急非淋细胞化学染色可见奥儿（Auer）小体。（3）血生化：血尿酸升高，特别是化疗期间增加，因大量白血病细胞化疗破坏所致。（4）细胞化学染色白血病的原始细胞有时形态学难以区分，可借助细胞化学染色作出鉴别。（5）细胞免疫学检查：用于识别白血病细胞系列抗原，对急性白血病各型或各亚型的诊断与鉴别。（6）其他检查：染色体分析，脑脊液检查等。（三）治疗原则1.化学药物治疗：是目前治疗白血病最主要的方法，也是造血干细胞移植的基础，近年来化疗药物逐渐增多，化疗分为两个阶段,即诱导缓解和诱导缓解后治疗。急性白血病化疗常用药物

（1）诱导缓解：是指通过联合化疗，迅速、大量杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血功能，使病人迅速获得完全缓解（CR）。

完全缓解的标准：①病人的症状和体征消失；②外周血象的白细胞分类中无白血病细胞；③骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和<5%.病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关键。急性淋巴细胞白血病化疗方案诱导缓解治疗：VP（基本方案）：长春新碱＋泼尼松（2-3周）CR率：儿童88%，成人50%。DVLP：柔红霉素＋长春新碱＋门冬酰胺酶＋泼尼松（共4周）CR率：75-92%。诱导缓解后治疗方案：维持治疗传统上一般进行3年，周期：每12h/次，连用三天，间隔三周，常用大剂量的阿糖胞苷（Ara-C）或甲氨蝶呤（MTX）。急性髓细胞白血病化疗方案诱导缓解治疗：标准诱导治疗方案是柔红霉素(DNR,第1～3天)+阿糖胞苷(Ara-C，静脉持续滴注,第1～7天)即所谓的“DA3+7”方案,该方案年龄<60岁的AML。患者完全缓解(CR)率为50%～80%。诱导缓解后治疗：当AML达CR后为了清除微小残留病减少复发必须进行诱导缓解后治疗。常用大剂量的阿糖胞苷（Ara-C），2-3年。（2）缓解后治疗目的：是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。方法：化疗和造血干细胞移植。（3）中枢神经系统白血病的防治：①防治：腰穿鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷；②加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎；③颅部放射线照射和脊髓照射；2、对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理：白细胞淤滞症:白细胞>200×109/L,病人表现为呼吸窘迫。当白细胞>100×109/L，应紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞。同时给化疗药物和水化。并预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症。（2）防治感染：白血病病人正常白细胞数量少，易发生感染,尤其在化疗后，病人中性粒细胞减少，宜住层流病房或消毒隔离病房。发热患者必须给予经验性抗生素,并进行可疑感染灶的病源菌培养，并据此结果更换合适抗生素。（3）成分输血①输浓缩红细胞，维持Hb＞80g/L。②白细胞淤积时不宜立即输红细胞。血小板计数过低输单采血小板悬液，维持血小板＞20×109/L。（4）防治高尿酸血症肾病：多饮水或给予静脉补液、碱化尿液和口服别嘌呤醇。3、造血干细胞移植：根治标准治疗。急性白血病应尽早在第一次完全缓解时进行，自体、异体移植均可采用。移植成功可长期存活或治愈。（6）放射治疗：中枢系统白细胞等。【护理】（一）护理评估1、健康史：起病急缓，相关病因，疾病发生过程及诊治经过。有无出血、贫血、感染表现。2、身体状况：（1）贫血症状，感染症状和出血症状。（2）体征：皮肤苍白，皮下出血，肝脾淋巴结肿大，胸骨下段压痛和叩击痛。（3）实验室检查1）血象：白细胞增多，可见原始和幼稚细胞2）骨髓象：ANC≥30％

3）血液生化：血尿酸升高，4）其他：细胞化学、免疫学、染色体和基因检查

（二）护理诊断

与正常粒细胞减少及化疗有关有感染的危险

与治疗效果差，死亡率高有关预感性悲哀

与血小板减少，白血病细胞浸润等有关有损伤的危险-出血

疲乏无力与贫血、发热、化疗有关活动无耐力

脑白、化疗药物不良反应潜在并发症

营养不良改善，贫血纠正，不发生严重感染1能说出化疗的不良反应并积极应对2能接受患病现实，情绪稳定3

活动耐力增强，日常活动后无不适感4（三）护理目标（四）护理措施1、休息与活动（1）轻度贫血，易感疲乏。代谢率高，适当限制活动,病人可适当在室内活动，避免噪声，还可听听音乐、阳台上散步.（2）严重进行性贫血和颅内出血倾向者应绝对卧床。休息、生活上协助病人洗漱、进餐、大小便、翻身等，减少病人体力消耗，以防活动量大，脑缺血而晕厥。2、饮食护理给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食。禁止在化疗前后1小时内进食，以免呕吐，并加强口腔护理。出现恶心、呕吐暂缓或停止进食，及时清除呕吐物;必要时，遵医嘱治疗前1-2小时给予止吐药.化疗病人每天至少要喝3000—4000ml的水，可