不良事件主动报告制度

护理不良事件叶向红永恒的主题－以病人为中心安全照护InUnitedStates…每年约44,000~98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第九位(高于乳癌,交通事故,爱滋病)国家花费:29~38billion

/peryear

(InstituteofmedicineUS1999)InUnitedKingdom…

1/10住院病人遭遇

adverseevent

每年850,000

adverseevents发生，其中约一半可以避免8%adverseevents导致死亡6%

导致永久残疾，其中34,000死亡

和25,000例永久残疾可避免赔偿金额每年高达400百万

影响﹝Impact﹞类型﹝Type﹞领域﹝Domain﹞原因﹝Cause﹞预防及补救﹝PreventionandMitigation﹞医疗不良事件分类-1压疮气道意外导管堵塞导管脱出气道出血肺梗塞肺水肿呼吸道梗阻气道意外导管堵塞导管脱出气道出血肺梗塞肺水肿呼吸道梗阻内分泌意外高血糖低血糖电解质紊乱药物相似容易混淆

医疗错误(medicalerror):未正确的执行原定的医疗计划行为（执行的错误）采取不正确的医疗计划去照护病人（计划的错误）迹近错失:由于不经意或是实时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生。

异常事件相关名词2006InternationalGoalsIdentifypatientscorrectly.Improveeffectivecommunication.Improvethesafetyofhigh-alertmedications.Eliminatewrong-site,wrongpatient,wrong-proceduresurgery.Reducetheriskofhealthcare-associatedinfections.Reducetheriskofpatientharmresultingfromfalls

2006病人安全国际目标正确辨识病人提高沟通的有效性提高高危药物的安全性减少手术病人、部位、术式错误降低医源性感染降低病人跌倒的风险预防感染规范洗手预防跌倒走道扶手警示标志辨识病人手术部位标识有效洗手为什么要建立通报系统？对于严重不良事件，采以强制性通报揭露大众方式处理

20州执行强制性通报制度传染病流行、中毒事件、非寻常原因之死亡、重大意外（如麻醉死亡、输血/用药错误致死等）

Source:JCAHOSentinelEventStatistics

2004/7/31RCA(RootCauseAnalysis)进行步骤

第一阶段事件发生过程(Whathappened?)

第二阶段近端原因为何?(Whatwerethemost

proximatefactor?)

第三阶段与近端原因相关的系统或流程为何?确认根本原因!第四阶段发展改善行动(Developanactionplan)连接至TPR网址.tw输入帐号密码通报方式:网络上通报传真、邮寄或e-mail如何通报?所有的“错误”提供学习预防的机会共享新信息及潜在问题的解决方法EffectiveCommunication:MessagesgivenandreceivedasintendedTogivefeedback(TEACH)TellyourconcernExplainAskforwhatyouwantCreateoptionstogetherHelpthembesuccessfulToreceivefeedback(LEARN)ListenExploreAcknowledgevalidpoints