脓毒症诊断和治疗循证指南

脓毒症诊断和治疗循证指南为实现2009年脓毒症死亡率下降25%的目标，拯救脓毒症患者（SurvivingSepsisCampaign,SSC）组织和医疗质量改进研究所（InstituteforHealthcareImprovement,IHI）联合发布了最新的脓毒症诊断和治疗指南，得到了11个医学专业学会的认可并发表在近期的SouthernMedicine杂志上。(SouthMedJ.2007,100:594)SSC是目前危重病医学界广为人知的纲领性文件。它为临床危重病患者的诊治提供了系统的、基于循证医学原则的诊治指南，并在世界范围内获得承认和推广。目前，脓毒证的死亡率高达30%~50%，一旦并发休克和多器官衰竭，其死亡率可达80%~90%。指南对文献中有关重度脓毒症的流行病学和病理生理特点进行了分析，指出脓毒症的级联式炎症反应、凝血功能激活和纤溶功能受损最终可导致微循环障碍、多器官损伤和死亡。在脓毒症的处理中常见的问题有：未能尽早发现重症患者、扩容不足、抗生素的使用太晚或剂量不足、心功能保护不当、血糖控制不当、急性肺损伤未能使用低潮气量和低气压通气，在顽固性休克时未能有效治疗肾功能不全。为解决这些问题，SSC和IHI修订了原有的指南并推出复苏捆绑方案和治疗捆绑方案，指出要达到良好的疗效，须采用方案中的所有措施，而不能只采用其中一项。IHI还在其网站上提供了重症脓毒症患者的筛选和治疗评估的方法。紧急复苏捆绑方案要求尽可能早的实施，并在最初6小时内评分。其内容包括：1、

测定患者血清乳酸水平；2、

给予抗生素前采血进行细菌培养；3、

在症状出现后，若患者在急诊室则在3小时内给予广谱抗生素；若在非急诊科的ICU病房，则在1小时内给予广谱抗生素；1、若出现低血压和（或）血清乳酸水平〉4mmol/L(36mg/dl),，按最低20ml/kg的剂量给予首剂晶体液或胶体液。若首次液体复苏不能改善低血压，则给予升压药使平均动脉压维持在65mmHg或以上。1、

若液体复苏后低血压仍持续且/或乳酸水平〉4mmol/L(36mg/dl),则应维持中心静脉压为8mmHg或以上，中心静脉压为70%或以上，混合静脉血氧饱合度为65%或以上。治疗捆绑方案也要求尽早实施，并在24小时内评分。其内容包括：1、对休克患者，除了标准的ICU治疗外，给予低剂量的类固醇激素；2、给予人重组活化蛋白C（drotrecogin）;3、

血糖控制在正常值的下限或以上，但不能超过150mg/dl(8.3mmol/L);4、机械通气患者，平台压至少维持在30cmH2O.脓毒症的诊断与治疗脓毒症（sepsis）曾被译为败血症或感染，败血症一词由于表达不确切而被摒弃不用，感染易与“infection”的翻译混淆，所以几经商榷将sepsis译为脓毒症。脓毒症是指机体受到明确的病原微生物（如细菌、病毒、真菌、寄生虫等）感染引起的全身炎症反应现象。脓毒症常与其它器官感染重叠，因此在有明确感染或炎性部位时就用其它诊断，如肺炎、疖肿等，而不用脓毒症。但有40%左右患者血培养阳性却找不到感染灶，或血培养阴性但有明确的感染症状，将其称为脓毒症。脓毒症患者不断增加美国每年至少75万例严重脓毒症新发病例，在疾病死亡原因中占第11位。美国CDC报告，严重脓毒症发病数在最近10年中增加了139%，其主要原因包括人中年龄化，对该病认识的提高，用于诊断和鉴别