昏迷的临床诊断思维

昏迷的临床诊断思维昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态涉及意识水平下降和意识内容改变二方面影响意识最重要的结构是中部桥脑以上的脑干网状激活系统网状激活系统接受广泛的外部信息刺激至丘脑非特异性核团使大脑皮层神经元维持觉醒状态其次是中枢整合机构（双侧大脑皮层），这是意识内容产生部位。中部桥脑以上的脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层损害均可引起意识障碍。昏迷是危重急症需尽快解决诊断和治疗问题但由于昏迷原因十分复杂常常涉及多学科一系列疾病，诊治医师合理的临床思维与恰当的处理方式至关重要。第一步：昏迷的界定及与其他临床综合症的鉴别诊断昏迷须与癔症性昏睡晕厥精神疾病痫性发作为方便对昏迷的判断以及预后的评估，目前许多医疗单位应用Glasgow昏迷量表（见附表），该量表最高分是5分，最低是3分，分数越高意识状态越好。这种量表项目少，简单实用。可受刺激的诱因，可令患者嗅氨水棉球促其觉醒进行鉴别。晕厥是因全脑血流量突然减少所致短暂意识丧失典型晕厥存在三期的临床过程有助于鉴别诊断。即发作前期（短暂的自主神经症状，持续数秒至数十秒）、发作期（短暂意识丧失而倒地，一些精神疾病如忧郁症和精神分裂症可出现木僵或缄默患者不言语但患者在强刺激时存在抵抗或回避反应木僵常伴有违拗症或有与兴奋躁动交替的病史。痫性发作表现为发作性意识障碍型不同具有多种多样的临床表现临床上根据发作过程、发作症状、持续时间、瞳孔改变、既往病史以及发作间期脑电图改变可以明确诊断。者在行数分钟至数小时后可自醒发病时也可被唤醒入睡前幻觉、猝倒症等综合症。脑电图一般无异常。休克是内科急症，为全身微循环障碍，组织灌注广泛严重减少。表现为血压降低，收缩压低于～80mmHg，四肢厥冷，脉搏细速，意识障碍，尿量减少等。休克病因重要包括低血容量性、心源性、感染性、过敏性及神经源性休克。与昏迷重要鉴别点在于询问和检查可能的休克原因，观察微循环障碍的指征。第二步：判断昏迷的程度和分类昏迷程度的判断主要根据对外界刺激的反应各种生理反射是否存在生命体征是否稳定进行鉴别浅昏迷患者意识丧失压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情或躲避反应。有较少的无意识自发动作瞳孔对光反射吞咽反射存在生命体征稳定。要与一些特殊类型的意识障碍相鉴别括去皮层综合症，去大脑强直，无动性缄默症。四个方面的检查有助于昏迷的分类和预后判断包括呼吸方式瞳孔反应反应。（）呼吸方式：不同平面脑结构损害可产生不同类型的呼吸节律异常，大脑广泛损害为潮式呼吸中脑被盖部损害为中枢神经源性过度呼吸桥脑上部被盖部损害为长吸气式呼吸桥脑尾端被盖部损害为丛集式呼吸延髓损害为共济失调式呼吸这些表现有助于评价昏迷与病变部位的关系。（）瞳孔反应：瞳孔检查对昏迷的评价十分重要，双侧瞳孔光反射存在，双侧大小对称常常提示昏迷的原因可能为代谢性或者医源性然而小脑出血或梗塞病人的瞳孔可能双侧相等光反射灵敏下位桥脑或者丘脑以上部位病变可能不引起瞳孔改变但延髓和颈部脊髓病变可能存在出现Horner征。瞳孔光反射消失，大小不等，一侧扩大提示颞叶沟回疝。由于沟回下疝压迫第3对颅神经，其外部支配眼的副交感纤维受损，出现眼征。瞳孔散大（大于6㎜）且固定提示动眼神经受压，也见于抗胆碱能药物或拟交感神经药物中毒。瞳孔散大固定的最常见原因还是海马沟回疝。桥脑病变破坏交感神经通路，出现针尖样瞳孔，其对光反射可能存在，但仅在放大镜下才能看清。昏迷患者出现针尖样瞳孔应该怀疑桥脑出血或梗塞。另外有机磷、苯二氮唑类、巴比妥类、阿片类中毒也可出现双侧瞳孔针尖样缩小。（）眼球运动：眼球运动检查包括三个步骤：观察静止眼球位置，评价自发性眼球运动，检查反射性眼球运动。第一步观察静止眼球位置眼球水平方向一侧凝视提示大脑半球和桥脑侧视中枢受累垂直性眼球分离提示脑干病损。第二步评价自发性眼球运动眼球浮动向一侧来回运动通常见于代谢性脑病或者双侧脑干以上病变速向下跳动继而缓慢回到中间位置球反射运动障碍提示射常提示弥漫性脑损害。第三步检查反射性眼球运动是否存在，包括眼脑反射，睫脊反射，眼前庭反射和紧张性颈反射。这些反射可用于判断脑干有无损伤，并可估计预后。（）对疼痛刺激的运动反应：给予眼眶上缘、甲床重力压迫，有助于判断脑损害的部位，评价昏迷深度病人可能试图用手去接触刺激部位去皮层状态在刺激后出现上肢屈现四肢伸直，提示中脑尤其是红核水平病变。第三步：寻找可能的病因昏迷的原因可分为二大类结构性或外科性损害和代谢性或理化性因素结构性或外科性损害通常由于颅内压升高或弥漫性血管损伤导致双侧大脑半球弥漫性损伤状激活系统处病变或者该结构移位造成在非结构性昏迷内源性或者外源性毒素侵及双侧大脑半球成大脑功能紊乱。这些毒素包括感染毒素，药物过量，代谢异常如低钠血症、高钠血症等。表1结构性或外科性昏迷的原因外伤硬膜下损伤硬膜外损伤弥漫性轴索损伤脑震荡穿通性颅脑损伤颅内出血蛛网膜下腔出血脑出血后颅窝（桥脑，小脑）幕上结构（基底节，脑叶）缺血性卒中颈内动脉或大脑中动脉主干梗塞合并脑疝脑干梗塞累及双侧中脑或上部桥脑基底动脉尖综合症累及双侧丘脑和上位中脑弥漫性微血管病变血栓性血小板减少性紫癜脑疟疾肿瘤多形性胶质母细胞瘤伴脑疝多发性脑癌转移其他渗透性脱髓鞘综合症（中央桥脑髓鞘溶解症）表2理化或代谢性昏迷药物过量苯二氮唑类,巴比妥类,阿片类,三环类制剂感染性疾病脑脓肿细菌性脑膜炎脑炎（如单纯疱疹性脑炎，虫媒病毒感染）代谢异常低钠血症高钠血症尿毒症肝性脑病肺性脑病高血压脑病低镁性假性昏迷胰性脑病内分泌疾病低血糖反应糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷粘液性水肿甲状腺危象中毒反应一氧化碳中毒酒精中毒对乙酰氨基酚过量乙烯乙二醇过量医疗药物副作用Reye精神安定剂恶性综合症抗胆碱制剂中枢综合症五羟色胺综合症异烟肼中毒营养障碍维生素B1缺乏（韦尼克脑病）烟酸缺乏（糙皮病）过低温或中暑结构性昏迷结构性或外科性昏迷病人常常具有局灶性神经系体征光反射消失或存在颅内压增高的证据脑卒中和颅脑外伤是二种最常见的原因颅脑外伤包括硬膜下出血，以及脑震荡。另外，蛛网膜下腔出血也常见于动脉瘤破裂，可出现或无局灶性体征。人可能没有意识障碍或者仅有短暂的意识丧失继而存在一段明朗期然后再出现意识丧失这种情况往往提示存在逐渐扩大的颅内血肿疗失者，均应检查头部CT扫描以发现颅内出血的证据。有些病例在头外伤后虽然影像学没有结构损害的证据这种情况可能由于剪切侧桥脑和胼胝体。然而，在得出弥漫轴索损伤诊断之前，应当进行全面的检查排除其他原因。脑卒中引起昏迷可能由于病变直接累及脑干网状激活系（如桥脑卒中或者继发脑水肿和脑疝导致脑干网状激活系统移位小脑出血由于压迫第四脑室引起急性梗阻性脑积水或者直接压迫脑干可迅速导致昏迷。小脑扁桃体疝可迅速引起死亡。幕上脑出血常见于基底神经（壳核多为长期血压控制不良造成出血造成占位效应和脑疝，引发昏迷。详细病史和发现局灶性体征，适时的CT检查十分重要。颈内动脉和大脑中动脉主干闭塞引起大面积脑梗死脑疝水肿通常在脑梗死后～天达到高峰，病人常常开始似乎变得稳定，继而逐渐恶化。脑疝可影响后循环血液供应，出现后循环梗塞症状和体征；也可引起中脑移位，出现去大脑强直。尽管在瘤卒中出血或者肿瘤诱发痫性发作时表现为昏迷首发临床表现常是在病程晚期发生昏迷而且病程中存在头痛史有局灶性神经功能障碍，视乳头水肿见于25％病例。对这类病人应该检查头部CT或者MRI，胸部X线检查也十分必要，可以发现肺部癌肿，而且其他部位肿瘤在转移至脑前也常常首先累及肺部。理化因素或代谢性昏迷这类昏迷患者通常瞳孔反应灵敏，无局灶性神经系体征，无颅内压升高证据。但也有一些例外，如急性肝性脑病和高氨血症患者常常存在颅内压升高文献报道特发性低钠血和低血糖患者可表现局灶性神经系征，尤