血栓弹力图课件-PPT

1、血栓弹力图临床应用血栓弹力图临床应用Thrombelastography (TEG) 技术部技术部 吴竞竞吴竞竞 个体化凝血管理专家 指导管理患者血栓/出血风险基础凝血知识介绍基础凝血知识介绍凝血过程简介凝血过程简介2凝血因子激活，凝血酶生成纤维蛋白原转化为纤维蛋白血小板被激活粘附和聚集血小板-纤维蛋白凝块PT/INRAPTT出血时间出血时间D-dimerFDPPLT计数计数S 凝血全貌凝血全貌传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复凝血主要包

2、含3个阶段凝血启动血凝块形成纤溶传统凝血检测存在很大局限性传统凝血检测存在很大局限性临床需要一种、的凝血检测工具整体层面监测凝血功能整体层面监测凝血功能TEG 是什么？是什么？ TEGTEG 50005000为全血检测，能够更真实体现患者凝血为全血检测，能够更真实体现患者凝血全貌全貌 血凝块形成速率 血凝块强度 凝块的稳定性S 凝血状态凝血状态检测整个凝血过程检测: 血凝块强度 / 时间TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献只供内部培训用只供内部培训用TEG有什么？有什么？TEG能干什么？能干什么？ TEG

3、有5种检测试类型，每一种检测都有明确的临床应用价值 高岭土激活 高岭土+TF激活 高岭土激活 1个普通杯 1个肝素酶杯 1个枸橼酸抗凝管 1个肝素抗凝管 高岭土激活-基础图形 ADP+A激活-ADP图 AA+A激活-AA图 A激活-纤维蛋白原图 组织因子+GpIIb/IIIa抑制剂激活9Copyright 2012 Haemonetics Corporation只供内部培训用只供内部培训用血栓弹力图血栓弹力图-普通检测普通检测 评估凝血功能正常评估凝血功能正常oror异常异常? ? 低凝患者，出血风险：指导成分输血低凝患者，出血风险：指导成分输血 高凝患者，血栓风险：给予抗栓治疗，如抗凝、抗血

4、小板治疗等高凝患者，血栓风险：给予抗栓治疗，如抗凝、抗血小板治疗等 区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DICDIC血小板血小板-纤维蛋白纤维蛋白凝块强度凝块强度凝固时间凝固时间凝血因子凝血因子纤溶酶纤溶酶血凝块稳定性血凝块稳定性血凝块溶解血凝块溶解TEGTEG 反映凝血反映凝血- -纤溶全过程纤溶全过程 时间时间 (min)探针旋转探针旋转振幅振幅 (mm)TEG反映了除了血管内皮因素之外反映了除了血管内皮因素之外, 从凝血到纤溶的整个凝血过程从凝血到纤溶的整个凝血过程*Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG每个参

5、数都有明确的临床意义每个参数都有明确的临床意义R凝血时间IIa 生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数凝血状况凝血成分低凝高凝 R 延长(min)R 缩短(min) K延长 (min)a 变小(deg)K缩短 (min) a 增大(deg) MA降低 MA增大血块稳定性血块稳定性血块强度的减弱血块强度的减弱纤维溶解纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白

6、溶解TEG普通检测的正常值范围普通检测的正常值范围延长：低凝缩短：高凝增大：高凝减小：低凝增大：纤溶亢进凝血因子纤维蛋白血小板纤溶TEGTEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶异常蛋白原、血小板和纤溶异常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纤维蛋白原功能不足原发性纤溶亢进凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢进凝血因子功能亢进凝血因子+血小板功能亢进继发性纤溶亢进出血风险出血风险血栓风险血栓风险正常图形正常图形各参数临床意义各参数临床意义TEG的检测报告模式清晰，容易理解，临床医生可自主分析患者异常结果报告病人和标本的信息包括注释

7、诊断结论和签名在屏幕上显示图形和具体的数据报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常只供内部培训用只供内部培训用图形实例图形实例 凝血因子缺乏凝血因子缺乏R = 3.8min (5-10)K = 1.7min (1-3)Angle = 67.2 (53-72)MA= 59.8mm (50-70)EPL=0% (0-15%)LY30=0% (0-7.5%)高岭土检测结果提示：凝血因子活性高，高岭土检测结果提示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；患者有血栓风险血栓风险，建议给予抗凝处理（如使抗凝处理（如使用华法林、达比加群或肝素等抗凝药物）用华法林、达比加群或肝素等抗凝药物）

8、。R = 15.4min K = 2.1minAngle = 61.4MA= 60.3mmEPL=0%LY30=0%高岭土检测结果提示：凝血因子活性低高岭土检测结果提示：凝血因子活性低，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；建议：建议：如果患者有出血，首先排除肝素等抗肝素等抗凝药物作用凝药物作用，给患者输注新鲜冰冻血浆（输注新鲜冰冻血浆（FFP）；如果患者无出血，关注患者有出血风险。R = 6.0min K = 1.2minAngle = 57.2MA= 81.5mmEPL=0%LY30=0%高岭土检测结果提示：高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能高血小板功能高；患者

9、有血栓风险血栓风险，建议给予抗血小板治疗（抗血小板治疗（如使用阿司匹林和如使用阿司匹林和/或氯吡格雷等抗血小板药或氯吡格雷等抗血小板药物）物）。高岭土检测结果提示：高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能低血小板功能低；建议：建议：如果患者有出血，给患者输注血小板输注血小板；如果患者无出血，关注患者出血风险。R = 3.8min K = 1.2minAngle = 73.4MA= 79.1mmEPL=0%LY30=0%高岭土检测结果显示：凝血因子活性高高岭土检测结果显示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平高，血小板功能高血小板功能高；患者有血栓风险血栓风险，建议同时给予抗凝

10、和抗血同时给予抗凝和抗血小板药物治疗小板药物治疗。R = 9.3min K = 3.8minAngle = 44.4MA= 53.3mmEPL=0%LY30=0%高岭土检测结果提示：高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平低纤维蛋白水平低，血小板功能正常；建议：建议：如果患者有出血，给患者输注冷沉淀输注冷沉淀或者或者FFP；如果患者无出血，关注患者出血风险。R = 3.4min K = 1.0minAngle = 79.0MA=82.5mmEPL=12.5%LY30=12.5%普通检测结果提示：继发性纤溶亢进普通检测结果提示：继发性纤溶亢进（解释：凝血因子、纤维蛋白、血小板功能均高，

11、提示患者血液呈高凝状态，继发在高凝状态下的纤溶亢进，属于继发性纤溶亢进）建议：建议：给予抗凝和抗血小板治疗抗凝和抗血小板治疗，纠正高凝状态。备注：备注：纤溶亢进的治疗：抗凝和/或抗血小板治疗，具体看凝血因子及血小板情况R = 6.0min K = 1.3minAngle = 74.5MA=53.5mmEPL=63.0%LY30=63.0%高岭土检测结果提示：原发性纤溶亢进高岭土检测结果提示：原发性纤溶亢进（前面凝血因子、血小板功能基本正常，不是继发在高凝状态的纤溶亢进，所以是原发性纤溶亢进）建议：建议：给予抗纤溶治疗抗纤溶治疗（如使用6-氨基己酸或氨甲环酸等抗纤溶药物）。TEG普通检测（一）：

12、可用于所有患者普通检测（一）：可用于所有患者评价凝血状态，看的全-内容全、过程全、数量与功能评估血栓、出血风险有没有纤溶亢进（LY30）高凝？低凝？（R、a、MA）血栓、出血风险？TEG普通检测（二）：用于抗凝患者普通检测（二）：用于抗凝患者用药前后各监测一次，以评价抗凝药物疗效，包括肝素、低分子肝素（如依诺肝素）、新型抗凝药（如利伐沙班、达比加群）其中，对于新型抗凝药的监测，只有TEG可以应用抗凝药后，R时间会有不同程度的延长，用药前后对比即可评价疗效TEG普通检测（三）：用于出血患者普通检测（三）：用于出血患者D-dimer凝血四项纤维蛋白原PLT计数临床出血FDP凝血因子传统方式TEG

13、检测纤溶功能血小板功能纤维蛋白原凝血因子新的方式普通TEG分析出血原因指导成分输血AngleK时间R时间LY30、EPLMA适用患者？适用患者？未服用抗血小板药物（阿司匹林、波立维、替格瑞洛等）的患者，术前评估整体凝血功能口服抗凝药物的患者，评估凝血功能需要输血的患者，指导成分输血，评估输血效果术后评估血栓风险只供内部培训用只供内部培训用血栓弹力图血栓弹力图-肝素酶对比检测肝素酶对比检测（常规、肝素）（常规、肝素） 1.1.评估肝素、低分子肝素的疗效评估肝素、低分子肝素的疗效2.2.评估中和肝素后的效果评估中和肝素后的效果 *Copyright 2012 Haemonetics Corpora

14、tion肝素酶对比检测肝素酶对比检测实际上是由2个个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)普通杯（白杯）普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。肝素酶杯：肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素的肝素*白杯肝素酶杯(图1)临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？临床介入手术介入手术、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用肝素抗凝肝素抗凝，如果术后/操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处

15、理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残肝素的残留留/ /反跳反跳/ /过量过量或凝血因子缺乏凝血因子缺乏导致。肝素酶对比检测肝素酶对比检测-判断体内肝素残留判断体内肝素残留/ /反跳反跳*Copyright 2012 Haemonetics Corporation2.肝素酶对比检测肝素酶对比检测-可明确患者体内肝素残留可明确患者体内肝素残留/过量过量/反跳反跳绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K)R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH 10min(低凝)，R-R2min,提示有肝素存在对

16、于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致TEG肝素酶检测肝素酶检测-手术切口出血手术切口出血TEGTEG检测结论：凝血因子缺乏检测结论：凝血因子缺乏输血治疗建议：输血治疗建议： 输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆案例1适用患者？适用患者？肝素酶对比检测：用于用肝素、低分子肝素的患者肝素酶对比检测：用于用肝素、低分子肝素的患者用于鉴别患者体内是否有肝素、低分子肝素，主要有2个用途：分析出血原因监测肝素、低分子肝素的抗凝疗效 适用患者：心外科手术等术后出血不明原因出血（有肝素、低分子肝素应用

17、史）抗凝治疗患者（肝素、低分子肝素）只供内部培训用只供内部培训用AA类类 ADP类药物检测类药物检测（血小板图检测）血小板图检测） 1.1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.2.评估缺血事件和出血事件发生的风险评估缺血事件和出血事件发生的风险 3.TEG血小板图血小板图-个体化血小板功能评估的良好个体化血小板功能评估的良好工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effi

18、ent)噻氯吡啶 (Ticlid)AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林Full (ADP & AA)基线基线药物作用药物作用(ADP, AA)纤维蛋白纤维蛋白血小板图TEG小板图检测原理100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA)激活剂凝血酶凝血酶）抑制率（ADP37只供内部培训用只供内部培训用TEGTEG血小板图检测血小板功能及用药血小板图检测血小板功能及用药57.5%活性42.5%抑制100%活性血小板抑制率CKADP/AAAMA(CK)： 基线的血小板功能基线的血小板功能+纤维蛋白功能纤维蛋白功能MA(ADP/AA)：用药

19、后残余血小板功能：用药后残余血小板功能+纤维蛋白功能纤维蛋白功能MA(A)： 纤维蛋白功能纤维蛋白功能KaolinADP/AA38*Copyright 2012 Haemonetics Corporation抑制率：抑制率： 抑制率低：抑制率低：介入术后服用常规剂量抗血小板药物，AA抑制率抑制率50%或ADP抑抑制率制率30%，提示患者存在高血小板反应性（HPR）*，需要结合临床缺血事件风险，加量或者联合其他药物。注：注：患者服用抗血小板药物期间，出现胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血，需要排除抗血小板药物所致（抑制率过高）MA（ADP）MA（ADP）47mm,提

20、示血小板功能过强，有发生血栓风险。MA（ADP）31-47mm是P2Y12受体抑制剂的个体化治疗窗个体化治疗窗（2013年年ADP抗血小板专家共抗血小板专家共识识）TEG血小板图参数意义血小板图参数意义Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;血小板图参数血小板图参数-内科价值内科价值根据入院时根据入院时MAADP的值，选择手术时机的值，选择手术时机目前2011年ACCFAHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel

21、医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。Circ Cardiovasc Interv 2012；5；261-269；39只供内部培训用只供内部培训用图形实例图形实例 只供内部培训用只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果术后或长期用药患者检测结果血小板图检测结果提示：MA(CK)为72.7mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为为10.2%，说明氯吡格雷类药物低反应，说明氯吡格雷类药物低反应（30%起效）；MA(ADP)为为67.2m

22、m，说明患者血栓风险大，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：换用新型抗血小板药物如普拉格雷、替格瑞洛。（30%起效）起效）该患者药物低反应该患者药物低反应12 21 131-47mm只供内部培训用只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果术后或长期用药患者检测结果血小板图检测结果提示：MA(CK)为81.1mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为为59%，说明氯吡格雷类药物起效，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为为51mm，说明患者血栓风险大，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：

23、MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：增加氯吡格雷类药物剂量。只供内部培训用只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果术后或长期用药患者检测结果血小板图检测结果提示：MA(CK)为59.8mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：50-70mm）；ADP%为为82.1%，说明氯吡格雷类药物起效，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为为21.3mm，说明患者出血风险大，说明患者出血风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：减小氯吡格雷类药物剂量。只供内部培训用只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果术后或长期用药患

24、者检测结果血小板图检测结果提示：MA(CK)为71.8mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为为57.9%，说明氯吡格雷类药物起效，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为为39.9mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。只供内部培训用只供内部培训用术后或长期用药患者检测结果术后或长期用药患者检测结果血小板图检测结果提示：MA(CK)为54.3mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：50-70m

25、m）；ADP%为为20.4%，说明氯吡格雷类药物低反应，说明氯吡格雷类药物低反应（30%起效）；MA(ADP)为为44.7mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。TEG每一种检测参数都有明确的临床价值每一种检测参数都有明确的临床价值TEG每一种检测参数都有明确的临床价值每一种检测参数都有明确的临床价值TEGTEG异常参数异常参数-对应临床处理措施对应临床处理措施By Prof. Ji 49血样本的采集和保存血样本的采集和保存 好的样本

26、= 好的结果 血样本的采集 外周静脉血无需空腹不要从留置针、留置管采血保证抽血顺畅、采血一定采够量（到刻度线）采集后及时送检TEG在多个科室在多个科室/疾病都有广泛的应用价值，为疾病都有广泛的应用价值，为全科检测全科检测心脏外科心脏外科心内科心内科神经内神经内/ /外科外科出血控制溶栓药物监测抗血小板药物功能检测血栓风险评估ICU/CCU ICU/CCU 肾内科肾内科凝血/纤溶状态评估（尤其创伤/大手术后/重症的患者）抗凝药物/抗纤溶药物疗效评估DIC诊治（早发现、早治疗）术后出血、成分输血、血栓风险评估TEG临床应临床应用领域用领域抗凝药物监测：肝素、低分子肝素、DTI支架后抗血小板药物：A

27、SA、ADP抑制剂IIB/IIIA 受体抑制剂外科外科/ /妇科妇科/ /骨科骨科透析患者肝素使用的剂量指导其他科室其他科室肿瘤科：相关凝血辅助耳鼻喉外科：手术相关出血控制血液科：出血原因分析、血液病治疗监管创伤、急诊科：纤溶判断，血制品的预测注：普通检测可在全部科室、全部疾病应用，常规化为趋势关节置换术前后抗凝药物监测，判断血栓风险产科围手术期凝血监测血制品的使用出血原因分析TEGTEG是非常成熟的检测技术，已写入教科书，可是非常成熟的检测技术，已写入教科书，可常规应用于临床常规应用于临床十二五普通高等教育本科国家规划教材 诊断学 人民卫生出版社 第8版 万学红、卢雪峰TEG是一项非常成熟的

28、技术，可常规应用于临床TEGTEG指导血制品使用（教科书）指导血制品使用（教科书）国内外学者对国内外学者对TEG的学术研究力度逐年增大的学术研究力度逐年增大研究TEG的中文文献高达篇研究TEG的外文文献超过篇在pubmed中输入 thromboelastography在CNKI中输入血栓弹力图 Pubmed近10年来TEG相关的文献多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐小板等多个领域强力推荐TEG54多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推

29、荐小板等多个领域强力推荐TEG55多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐小板等多个领域强力推荐TEG56多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐小板等多个领域强力推荐TEG57病例病例老年男性行搭桥，转机3小时停机给鱼精后出血不止，未见血凝块 TEG提示血小板功能低下，同时纤维蛋白原功能降低病例病例处理：补充血小板2U，纤维蛋白原2g术野可见血凝块关胸 成人成人 病例病例 第一阶段：低凝第一阶段：低凝 表现：出血表现：出血术后第二天，胸液1000ml TEG显示凝血正常显示凝血正常病例病例处理：二开彻底止血，关胸胸液减少 病例病例 第二