祝槿予运用桂枝汤治疗中风的经验

祝槿予运用桂枝汤治疗中风的经验

“胃气”是指脾胃气，代表了人体生命活动中脾胃的各种生理功能。胃气盛衰，关系到人体正气强弱，关系到疾病发生、发展、变化及其预后转归，正如《黄帝内经》所言“五脏六腑皆禀气于胃”“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”。《伤寒论》中仲景运用了三阴三阳的辨证方法，后世称之为“六经辨证”。三阳病属阳，属热，属实，邪实为其特征。仲景治疗三阳病，在祛邪的同时，始终重视“保胃气”，祛邪不忘扶正。1—太阳病太阳主表卫外，阳气量最大，为人体之藩篱。太阳阳气需中焦脾胃所摄入的水谷精微之气不断补充才能发挥其卫外功能。邪在太阳，当以汗解之。仲景在发汗的同时，不忘培补胃气，以滋汗源。《伤寒论》第2条“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”太阳中风的病机为风邪袭表，荣弱卫强，营卫不和。荣弱即精气虚，精气虚则不足以祛邪，虽得汗出，邪反乘汗出之虚，而深入肌肉之内。若只祛邪，则荣更弱。太阳病中风方用桂枝汤。方中桂枝解肌祛风；芍药养血和营；生姜辛温发散，佐桂枝发散风寒；大枣甘平补中，助芍药益阴和营；炙甘草调药补中。诸药合用，共奏解肌祛风、调和营卫之功。从药物组成来看，桂枝含桂皮油，能促进唾液和胃液的分泌，促进消化；《本草纲目》载白芍“安脾肺，收胃气，理中气，治脾虚中满”，载甘草“温中下气、烦满短气……缓正气，养阴血，补脾胃”；生姜温中散寒，健胃止呕；大枣调补脾胃，益气生津。可见方中5味药物，无一不对脾胃起治疗作用。因此祝谌予认为桂枝汤之和营卫源于健脾胃，是扶正的强壮剂太阳伤寒，用麻黄汤发汗后，表仍未解，此时不能再用麻黄汤发汗，以免耗伤津液，损伤胃气，当用桂枝汤继续解表，加以扶正。正如《伤寒论》第57条所述“伤寒发汗以解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”。太阳病要用汗法，但《伤寒论》第89条提出“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔”。此条告诉我们，如患者平素胃中虚冷，不可发汗，以免损伤胃气，而致变证丛出。太阳病外证未解，不可攻下，以免损伤胃气，引邪入里。下后若表证仍在，不可用麻黄汤。因误下后里阳受损，津液损伤，荣卫必不充实，恐其过汗伤津，反助胃肠之燥。宜用桂枝汤解肌发表、调和营卫，既祛在表之邪，又扶助胃气而使荣卫充实，使邪去而不伤正。太阳病发汗，如大汗出，津液耗伤，胃中阴液不足，可致口干、烦躁不得眠，此时“欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”。因发汗后，胃气受损，如饮水过多，不能运化，可导致水液停留胃脘而致心下痞。《伤寒论》第151条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞”，第157条“伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。此两条告诉我们，误用汗下，损伤胃气，可致痞病。脾胃虚弱、气机升降失常，是形成心下痞的发病基础。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，虽主治不同痞病，但方中均有人参、干姜、大枣，以补脾胃之虚。胃气强，则中焦气机调畅，痞塞自除。太阳病为外感初始阶段，仲景在初始阶段即非常重视胃气，祛邪的同时不伤胃气。后世医家在治疗外感病尤其是虚人外感时，深受仲景影响，解表不忘扶正，创立了许多经典名方，如败毒散、参苏饮等，均是在解表基础上加健脾补气之品，使邪祛而不伤正，解表而不恋邪。2“和胃”兼见阳明病是外感病病程中，邪入阳明经、腑，正邪相争激烈，邪热极盛的阶段。阳明病病机是“胃家实”，实即邪气盛，病性是里热实证。实热会加剧气血津液的耗伤。仲景先师在治疗时，清热攻下不忘保胃气、存津液。阳明热盛，邪热充斥内外，表里俱热。白虎汤是治疗阳明热证的主方。方中石膏辛寒，专清阳明之热；知母苦寒，既能清热，又能滋养肺胃之阴；粳米、炙甘草益胃和中，并可防止石膏、知母寒凉伤胃。煎煮时要煮到米熟汤成，以加强粳米护胃之功。如大热伤津，“大烦渴不解”，这时需用白虎加人参汤。仲景治疗阳明热盛伤津，并未加入其常用治渴药瓜蒌根，或如后世加生地黄、麦冬等滋阴药物，而是加用人参。人参一方面能生津止渴，更重要的是保胃气，胃气不复，津液不生。胡希恕认为，白虎加人参汤治渴不在石膏而在人参邪入阳明，实热积滞壅结胃肠，即为阳明腑实证。腑气不通，耗伤津液，故通腑气、救胃津、存阴液为当务之急，需以承气汤荡涤积滞、通便泄热、调畅胃气。大承气汤是治疗阳明腑实证的代表方，但仲景用大承气汤非常谨慎，唯恐损伤胃气。阳明病如大便未硬，即使有腹部胀满不通的情况，也不能用大承气汤大泄大下，以免胃气受损，里虚邪陷，变证百出。此时可予小承气汤微和胃气，以和代攻，既取得便通胀消之效，又避免“至大泄下”之变。如大便先干后溏，亦不能用大承气汤攻之，攻之“必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕”。“胀满不能食”“与水则哕”，即下后攻伐太过，胃气大虚所致。如胃气本虚，更不可攻之，如《伤寒论》第194条所言“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕”。“不能食”即胃气虚，若攻下，则胃气更虚，虚气上逆，故致呃逆。仲景运用下法治疗阳明实证，非常注意中病即止，以免损伤胃气，如服大承气汤要“分温再服，得下余勿服”，服小承气汤后“若更衣者，勿服之”。仲景治疗阳明病，无论以白虎清热，还是承气通下，目的均是保存胃之气津。仲景对胃之气阴的重视，影响深远。叶桂在此基础上首创胃阴学说，强调益气生津，提出甘凉柔润、滋养胃阴的见解，突破了补脾胃单纯刚燥温升、健运脾阳的局限。吴鞠通治疗阳明温病，在伤寒论三承气汤的基础上，结合温病伤阴的特点，创立了多个承气汤，扩大了承气汤证的适应证，发展了伤寒论的下法。但无论是增液承气汤，还是新加黄龙汤，或是护胃承气汤，均以保胃气、存津液为前提。3少阳证的发生依据少阳为阴阳之枢。邪犯少阳，容易内传阴经，其出表入里，关键在于正气强弱。《伤寒论》第97条“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，此条指出，少阳证的发生，为正气不足，邪气乘虚而入，侵犯少阳所致。冯世纶认为，病之所以传入少阳，主要是因胃气虚弱少阳病的治疗，以和为主，不可吐下，“吐下则悸而惊”。余秋平毛进军4补充胃汁以养金酶在疾病传变过程中，张仲景亦非常重视胃气的作用。《伤寒论》第8条“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈”。“针足阳明”，即补脾胃，胃气强，则抗邪有力，邪气就不容易传经。《伤寒论》第270条：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”“能食而不呕”，是胃气强盛的表现。胃气强，正气盛，则疾病不再向里传变。而当胃气弱时，则易发生传变，如《伤寒论》第279条“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴”。正是由于误下后胃气受损，从而致太阳传至太阴