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文档简介
基于jci理念的门诊电子病历系统的设计与实践
1jci已开展国际专家组成,应以“国际jci”为基础,我国现有门诊电子病历系统已具备的条件为基础jci是jcaho个社区,由美国以外的医疗认证联合委员会(jcaho)组成,由国际专家组成。目前,JCI已为全球40多个国家的公立和私立医疗卫生机构和政府部门提供指导和评估。截止到2019年5月,13个国家(包括中国)的89家医疗机构已通过国际JCI认证门诊电子病历系统的架构必须以标准为基础。JCI医院管理标准是全球公认的医疗服务标准,代表着高水平的医院服务和医院管理,尽管是国际统一标准,但也考虑了特定国家的国情2办公室纪事的电子记录2.1检健康信息集合门诊电子病历是以数字格式系统地数字化存储患者体检健康信息的集合。门诊电子病历存储的数据信息丰富,包括人口统计学、病史、药物和过敏、免疫状态、实验室检查结果、放射线图像、生命体征、年龄和体重2.2医院内部对ce东南角区域易:网络学习平台是国内首个移动互联网医院,于2013年9月门诊电子病历系统使用范围覆盖全球各个医疗机构,实现功能大同小异,系统种类多种多样,有些系统有成功实施的经验,而有些系统没能成功过渡。例如,2002年,位于加利福尼亚州洛杉矶的Cedars-Sinai医疗中心试图实施新的电子病历系统,但由于众多因素,3400万美元的系统失败了。医生不满意,因为药物、实验室和程序的新订单输入系统比手动执行订单更耗时Cedars电子病历实施失败的原因不仅是技术设计和效率低下,还在于培训和实施不力。医院实施该系统的前期测试很少,并没有逐步进入系统,而是立即实施。该组织各级工作人员也没有完全支持,也没有足够的培训来确保工作人员随时可以解决需求广州妇女儿童医疗中心于2012年以9.94高分通过JCI认证,并于2015年9月通过审核,成为中国大陆评级最高的医疗机构。2014年5月30日,广州市妇女儿童医疗中心成功推出“病人移动服务和支付系统”,建立国内第一家移动互联网医院。广州妇女儿童医疗中心利用互联网连接,智能和经验三大特点邵逸夫医院是国内第一家通过JCI认证的医院,且现已经历四次评审,并全部通过。与大多数医院不同,邵逸夫医院的电子病历系统针对开发架构进行了优化,形成了标准化的电子病历开发应用技术系统,为卫生部开展电子病历发展提供了参考2.3电子焕考系统。根据需求将电子申太和医院原有的门诊系统采用B/S结构,只能满足处方、检验和检查等基本计费功能。医生每日门诊手术需要写入病历,注明药品名称、检查等项目,然后返回系统录入电子申请表,门诊计费和写作反复操作,增添了大量工作量。对于患者的治疗,门诊病历需要医生手动下达医嘱,导致门诊病人的医疗记录随机。一些门诊病人通过隐瞒自己的病历来隐瞒病情。由于医生无法及时查询患者历史病历,因此无法一致地获得多次就诊的病史信息。其次,由于门诊权限的划分不明确,各部门的管理权限不能明确划分,导致诊断和治疗方案混乱,系统操作修改没有留痕,医疗安全影响非常大。3jci概念将商业电子记录的概念导入案例3.1规范模板制作,满足不同用户需求门诊电子病历系统的根源在于医疗记录的编写。太和医院属于综合性三甲医院,有许多科室和复杂疾病,每个部门根据不同的医疗方法和医疗条件有不同的病历模式,有结构化病历、文字模板、单选多选等选项显示等不同需求。通过深入的研究和交流,系统采用结构化、半结构化以及医疗记录模板相结合的方法。对于部分医生个性化需求,支持个人模板制作,为满足模板录入速度和调阅,采用整体模板、节点模板和文字模板三种模式,全面满足不同条件下模板调阅需求太和医院病历模板收集采用上下联动,优势互补方式。由院长牵头,住院总统计搜集整理,主任把关,信息中心录入,切实保证病历质量。3.2就诊信息的查询和录入有效的患者识别是JCI提出的六个主要患者安全管理目标之一。患者就诊信息的完整性不仅是信息化要求,还由管理系统决定。实名就诊是患者医疗安全和医疗信息完整性、真实性、独特性和连贯性的基本保证,也是建立健康中国战略的健康医疗大数据和人口健康信息服务系统的基础JCI要求患者识别至少包括两种方法。太和医院使用患者ID+就诊次数作为识别方法,数据流程图见图1。门诊电子病历上线后,医生可以根据ID号调阅患者历史病历,全面、全程观察诊断治疗。门诊和住院患者将身份证号、就诊卡号作为主索引,主索引以消息队列(MessageQueue,MQ)、视图和触发器等方式做信息传输。在全院推行实名制就诊,门诊就诊可通过自助机刷二代身份证快速建立患者主索引,方便患者多次就诊。并构建每日定时任务,清理实名制信息缺失的患者数据,进行移表处理,患者补全信息后方可继续使用。通过读取患者就诊记录,患者或工作人员不需要反复输入信息,减少了患者的登记操作时间或等待时间。同时在整个过程中记录慢性病患者的医疗信息,便于医生判断病情。3.3门诊电子病历集成平台门诊医疗行为中,药品医嘱下达、执行与监控占重要地位,也是JCI关注的重点。因此,在JCI+互操作性基础上,如何在合适的时间实现合适的患者使用合适的药物,从而建立更安全的门诊医疗环境,是门诊电子病历执行的关键。根据JCI及各部门需求,太和医院门诊电子病历系统创新地采用了病史导入操作。医生点击后,可以引入既往病史,同时导入历史医嘱和检验检查,大大节省了医生的时间,避免了信息冗余和不一致。门诊电子病历医嘱执行全流程见图2。由图可知,需要和医技药房等各科室信息系统进行信息集成,信息交互数据量不大,但对效率和实时性要求较高,因此采用集成平台方式实现集成服务。电子病历接入集成平台,支持电子申请单传入,报告回传。太和医院集成平台采用应用集成方式,门诊电子病历系统与放射信息管理系统(RIS)、医学影像存档与通讯系统(PACS)、检验科信息系统(LIS)等对检验检查申请单采用实时交换信息,报告回传采用异步交换信息,药房系统功能相互调用。3.4his系统信息存储及运行管理门诊电子病历的顺利上线填补了门诊病历电子化存储的空白,解决患者自行保管病历困难。且电子病历和报告移动端查询功能,充分保证患者的知情权,强调患者就医体验,进一步规范各项记录,深化病历信息管理,为JCI病历质量安全检查做好准备。太和医院门诊电子病历病案存储采用可扩展标志语言(简称XML)加密格式存储,将患者整份病历存为一份W3C加密压缩的XML文档。患者病历提取需使用特定编辑工具进行打开查询或保存。系统仅支持医生24小时内对就诊患者病历进行修改和优化,24小时后仅对医生开放查询权限。对病历查询修改管理,采用留痕查看,系统实时记录访问及修改信息。即使发生黑客攻击事件,因患者病历信息无法破解,有效保护患者隐私,避免数据泄露。门诊电子病历系统除存储病案外,还涉及检验检查报告等多种数据类型,由于各家医院信息数据多样化,导致数据资源不统一,信息资源无法直接共享。湖北省建立了省人口健康大数据平台,实现患者临床信息共享,要求各医院每日按照固定数据格式要求上传数据。因此,HIS系统为每位患者都创建了一个主索引,并与临床子系统患者信息进行合并。患者的主要索引服务通过图2信息系统集成平台为所需的应用程序提供服务,数据存储保证高性能、高可用性和可管理性3方面需求。4执行效率4.1后台管理现状及其主要特点,图患者病历中,医生诊疗计划为病历质量核心,太和医院门诊电子病历系统根据医师开单,自动识别并提取医嘱、检验、检查、治疗单,智能组合为完整治疗计划填入病历。因此,规范划分权限,是保障并有效监管病历质量的重要措施。门诊电子病历系统后台主要进行三方面权限划分:门诊权限、管理权限和部门权限。门诊权限针对门诊医生开药、处置等操作进行设置,包括门急诊手术等级、毒麻药级别、贵重药级别、抗生素级别权限等划分。管理权限包括科室管理权限和病历打印权限。科室管理权限主要满足科室常用模板制作需求,包括医嘱模板、文本模板、科室常用说明维护等。病历打印权限,针对患者病历打印需求,在分诊台、服务中心等单独分配病历打印工作站,并分配相关科室病历打印和查询权限。部门权限是医院行政科室,包括门诊部、病案室、医务处等监管、查阅和统计权限。门诊部、医务处等部门权限包括门诊统计、规则配置、字典维护等功能。4.2药品处方审核三甲医院每日门诊处方量巨大,处方到最终兑换为患者手中的药品过程复杂且艰巨,处方质量直接关系到医疗质量和患者的生命安全。太和医院通过探索和实践门诊处方流程优化过程(如图3),针对处方用药安全设计三步监管措施,层层把关,实现合理用药管理及审方。第一步在医生进行日常医嘱药品检索时候,高危、特殊药品进行不同颜色标记,方便医生在医嘱下达前,药品检索过程中自身做用药安全测评,实现第一环节药品处方审核,即自审。第二步即处方保存后,录入系统后会自动对处方中患者过敏药品进行同类药品过敏检索提示,即不仅对系统已保存的过敏信息进行核对,还对同类药品库进行检索和比对,实现第二环节审核,即内审。第三步即处方上传卫健委、医保办监管平台,卫健委和医保办监管平台会对处方中药品的最大给药剂量、给药途径、给药频次、年龄禁忌、过敏禁忌、适应证禁忌证、配伍禁忌等与数据库一一进行比对,一旦发现处方有问题,系统会立马发出警告,回传门诊病历系统,提醒医生进行处方修正,实现第三环节审核,即外审。4.3医嘱执行全过程“确保用药安全”是中国医院协会的患者安全目标和JCI药物标准之一。通过在门诊实施电子病历,可以跟踪医嘱实施过程,显著提高其及时性和准确性,减少医疗差错。太和医院医嘱闭环模式如图4所示,医生针对不同病情下达不同类型医嘱,各类型医嘱与医院内对应系统接口进行交互,实现医嘱闭环管理和高效信息交互。系统互通性前提保障下,在门诊电子病历系统中,确保药品医疗信息完整,完善和规范临床字典,使药品医嘱的剂量、用法、频率等信息标准化;在药房系统中,针对信息检查和跟踪,门诊药品医嘱执行信息进一步完善,对员工和药品配药系统进行双重分析;在检验和检查系统中,嵌入条形码接收、自动计费等功能,接收扫描患者信息以进行验证并检查内容确认;在移动端,实现门诊病历,报告手机微信端查看,医生同步查询导入等功能。5智慧医疗应用化JCI标准的门诊电子病历系统是医院信息化的发展趋势,也为实现各级卫生部门、各业务系统的信息服务共享,各服务模块的快速整合和快速响应,实现区域互联奠定了基础。太和医院推广门诊电子病历不仅可以使医生免于复杂的门诊材料写作,还可
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