骨科疾病查房-脊柱结核

骨科疾病查房脊柱结核

查房目的1.熟悉腰椎结核术前术后护理2.掌握抗结核药物的应用原则3.掌握常见抗结核药物副作用及副作用的观察要点4.熟悉血沉、CRP增高临床意义2

病史介绍患者，张XX，女，38岁，住院号431670。于2011年8月6日16：33因“腰痛一年”入院3现病史：患者一年前无明显诱因下出现腰骶部疼痛，为间歇性钝痛，游走性，能忍，腰部活动无明显受限，无咳嗽咳痰，无双下肢麻木无力，多次入院检查对症治疗。半年前腰痛加重，呈持续性，伴腰部活动受限，多次入我院就诊，对症治疗无好转。8月5日在我院查MRI示：L1、L2椎体，相邻椎间盘及椎旁软组织异常，结核考虑伴椎旁寒性脓肿，相应椎间盘狭窄。附见：左肾积水考虑。门诊拟“L1椎体结核伴寒性脓疡形成”收住入院。4既往史：患者既往体健。否认重大手术外伤及输血史，否认食物药物过敏史个人史：出生并生长于原籍，初中文化，否认各不良嗜好，家庭和睦。家族史：父母健在，否认本家族二系三代中有类似病史及特殊遗传病例。5入院体征：T37.1P86次/分R20次/分BP111/72神志清，颈软，腰背部扣压痛明显，以L1、2棘突为甚，腰部活动受限，两侧髋部压痛，左下肢肌力4级，右下肢肌力可，两下肢肢端血循可，感觉可。

初步诊断：L1、2椎体结核伴椎旁脓肿，肾结核6

治疗护理经过8.6入院后予绝对卧床休息，消炎退肿等治疗8.7抗结核治疗异烟肼利福平乙胺丁醇各3#qd吡嗪酰胺6#qd8.8X线报告示：左上肺结核

B超报告示:左肾积水，左输尿管上段扩张，腹腔积液，盆腔积液8.15痰中未找到抗酸杆菌7

治疗护理经过8.18尿中未找到抗酸杆菌8.21CRP：C反应蛋白18.93血沉50，白蛋白：30.5白蛋白/球蛋白1.0继续抗结核8.24泌尿外科会诊：暂不行左肾切除术，半年后行左侧泌尿系IVP，如左肾仍无功能，考虑行左肾切除术。8.25全麻下行L1、2椎体前路病灶清除术，脓肿切排，取髂骨植骨术吸氧，心电监护，消炎退肿，护胃，活血，营养神经，雾化等治疗8

治疗护理经过8.27停创口负压引流，肛门已排气8.28胸部CT：右侧少许气胸，两上肺结核灶，两侧胸膜增厚胸外会诊后无特殊处理8.29停吸氧监护，改二护9.3腰部疼痛活动受限好转9.6复查血常规及肝肾功能无明显异常9

治疗护理经过9.9脐周疼痛，呈阵发性，大便隐血试验（+），消化内科会诊后予金奥康护胃治疗

9.12出院出院诊断：L1、2椎体结核伴椎旁脓肿，左肾、左侧输尿管结核，左肾积水，两肺结核出院时情况：诉，腰背部切口、左髋部疼痛好转，一般情况可，右肺呼吸音粗，腰背部切口愈合可，已拆线，腰部活动稍受限，双下肢感觉活动血运可。10

疾病相关知识脊柱结核的发病率在全身骨与关节结核中最高，占50%以上。其中腰椎结核发病率最高，胸椎次之。临床表现：脊柱畸形和腰部活动受限寒性脓肿和窦道压痛和叩击痛截瘫

椎体结核致椎体破坏后形成的寒性脓肿有两种表现形式：椎旁脓肿和流注脓肿11

肾结核单纯药物治疗适应症：

1.早期肾结核，肾盂肾盏形态未发生改变

2.虽已发生空洞破溃但病变范围不超过两个肾盏，且无输尿管梗阻

3.不能采用手术治疗的病人该病人：左输尿管上段扩张，左肾盏扩张积水，泌尿外科会诊后建议半年后行左侧泌尿系IVP，如左肾仍无功能，考虑行左肾切除术。12

抗结核药物治疗原则早期：一旦发现和确诊后立即给药治疗。联合：是指根据病情和抗结核药的作用特点，将两种以上的药物联合用于治疗，这样能增强和确保疗效。适量：是指根据患者不同病情和不同个体规定不同的给药剂量，药量过小达不到治疗目的，过大则不良反应较多。规律：就是病人必须严格按照规定的用药方法有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，也不可随意间断用药。全程用药：指病人必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程

13

常用抗结核药物第一线抗结核药物包括异烟肼，利福平和乙胺丁醇。以异烟肼与利福平为首选药物。为了提高疗效和防止长期单味抗结核药物所产生的耐药性，都为联合用药。一般主张异烟肼+利福平，或异烟肼+乙胺丁醇。严重病人可以三种药物同时应用。吡嗪酰胺片仅对分歧杆菌有效，常与其它抗结核药联合应用。14异烟肼：成人剂量为每日300mg,分三次口服或早晨一次顿服利福平：成人剂量为450mg，早晨一次顿服乙胺丁醇：成人剂量为750mg,一次顿服吡嗪酰胺：每日15~30mg/kg顿服，或50~70mg/kg，每周2~3次；每日服用者最高每日2g，每周3次者最高每次3g，每周服2次者最高每次4g。15异烟肼：周围神经炎和精神症状利福平：肝功能损害、体液变红、胃肠道反应、皮肤反应、流感样反应乙胺丁醇：可引起1%病人可逆的视觉减退或丧失吡嗪酰胺：肝功能损害痛风

常见不良反应16术前护理1.心理护理2.用药护理：耐心地向患者解释术前药物抗结核的必要性，即局限病灶、控制病程发展，来为手术做准备。强调异烟肼和利福平应空腹时口服，同时服用利福平后尿液会变红。术前抗结核药应用至少2周，致结核全身症状改善，血沉在40mm/h以下，以防术后结核菌扩散、伤口不愈。在用药过程中，认真观察用药情况，及时发现药物不良反应。定期复查肝功能。17术前护理3.体位训练：反复向患者讲述严格卧床的必要性，注意观察双下肢感觉活动情况，做好记录。4.饮食营养：易消化富有营养的饮食，注意口腔卫生。患者因脊髓受病灶压迫，出现肠麻痹，腹胀便秘，遵医嘱口服果导片，嘱患者食用纤维素高的食物，以促进胃肠蠕动。5.泌尿系护理：注意观察有无排尿异常，如血尿、脓尿、膀胱刺激症状等。18术后护理1.全身护理：密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽咳痰，督促翻身拍背。2.引流管护理：注意观察引流液的量及性状，并做好记录。若引流量在短时间迅速增多，色鲜红，考虑为活动性出血，应立即通知值班医生。引流管长短要适宜，经常检查引流管有无受压、扭曲。3.泌尿系护理19术后护理4.疼痛护理：说明疼痛机理，减轻紧张心理，调整舒适体位，检查引流袋是否过度牵拉，检查镇痛装置是否通畅，转移注意力，必要时遵医嘱使用镇痛剂。5.功能锻炼：术后第三天，在不影响脊柱稳定性的情况下鼓励患者做抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动，同时做双下肢股四头肌等长收缩及踝关节伸屈运动，每次维持5秒，10—15分钟为一组，每日2-3组，并辅以被动按摩，运动量由小到大，循序渐进，以患者不感到疲劳为度。20护理诊断/问题1.疼痛：与手术有关2.躯体活动障碍：与结核和手术有关3.营养失调：低于机体需要量与机体消耗过多、补充不足有关4.潜在并发症：抗结核药物不良反应、感染，压疮，脑脊液漏，肾衰竭21

护理诊断：疼痛护理措施：1.休息：绝对卧床休息，保证足够的睡眠2.体位：取舒适体位，告知患者在翻身时避免弯曲脊柱。3.药物镇痛：术中静脉镇痛泵留置，必要时遵医嘱使用镇痛药，如西乐葆，特耐。用药后注意观察疼痛有无缓解。22

营养失调：低于机体需要量减轻疼痛，鼓励患者进食，逐渐刺激患者食欲并根据患者的喜好给予高热量、高蛋白、高维生素食物。进食不能满足机体需要时予静脉补液。静脉补充氨基酸，脂肪乳等，以改善患者全身营养状况。23

潜在并发症：抗结核药物不良反应1.注意观察有无胃肠道反应：主要是纳差、恶心、呕吐和腹部不适。告知患者避免进辛辣及产气的食物；同时遵医嘱使用胃黏膜保护剂。2.观察患者中枢神经系统症状：如耳鸣、耳闭塞感，听力下降，眩晕等：注意患者的安全，加床栏保护，和患者沟通时观察患者的表情和反应，发现异常，及时通知医生。3.监测血糖变化：抗结核药物如异烟肼可干扰正常糖代谢，故应定期监测血糖变化，密切观察患者有无软弱无力、心悸、头晕、出汗、昏迷等低血糖反应。

24

潜在并发症：感染（1）防止褥疮发生：每2h翻身1次，保持床单元清洁干燥（2）防止肺部感染：鼓励患者深呼吸咳嗽，可由下往上、由外向内轻轻拍背，促进痰液排出，同时进行雾化吸入，每日2次。且保持口腔清洁。（3）泌尿系感染：密切观察患者排尿情况，有无膀胱刺激症状;嘱患者多饮水，日饮水量应在2000～3000ml。做好尿道口的消毒，膀胱冲洗251.注意休息，避免诱发因素，增强机体抵抗力。

2.进高蛋白、高热量、高维生素饮食。3.脊柱结核术后病人继续卧床直至骨组织愈合为止，一般3-4月后复查，在医生检查后确定下床时间，卧床期间应继续预防并发症。

4.遵医嘱继续服用抗结核药至复查允许停药5.定期骨科，泌尿外科，传染科门诊复查6.适当功能锻炼，为康复后下地和活动打下良好的基础。出院指导261.活动量根据自身耐受能力而定，以不感到疲劳为宜，且应循序渐进，持之以恒。

2.锻炼过程中，出现活动后精神不振、疲乏无力、疼痛加剧、病情加重等，应暂停锻炼，及时就诊。

3.了解痊愈标准，避免过早中断治疗。功能锻炼注意事项27

血沉增高临床意义血沉正常值：男性：0--15mm/h女性：0--20mm/h血沉增快见于：

1.生理性,女性月经期,妊娠后3个月至产后1个月,小儿和老人。

2.急性炎症时,如肺炎、败血症、阑尾炎等。

3.结缔组织病，如SLE、风湿性关节炎等。

4.血液病，如严重贫血、白血病等。

5.梅毒、疟疾、铅、砒中毒，甲状腺机能亢进、肾炎和肾病。286.见于结核病和风湿病活动期,如病情好转及趋于静止时,血沉减慢及恢复正常。7.心肌梗塞时血沉增快，急性阑尾炎病初24小时血沉正常，即使阑尾化脓或坏疽也如此，但当阑尾穿孔、脓肿形成或并发腹膜炎时，则血沉迅速增快；急性盆腔炎或宫外孕出血，于发病初期迅速出现血沉增快；外科手术后一周内，由于组织损伤而血沉增快。若在术后一周出现血沉增快，提示发生并发症。