梁冰治疗aa-pnh综合征经验

梁冰治疗aa-pnh综合征经验

干预性血卟啉能的睡眠红细胞（pnh）异常是临床上罕见的。例如，再生性贫血压（aa）可转换为矩阵性睡眠红细胞（pnh），或pnh可转换为aa。或者，如果存在两类疾病，如干预性血流量（aa）和干预性血流量（pnh）。后者分为两类：a和pnh的特征和pnh的特征。目前，现代医学主要采用免疫抑制剂、糖皮质激素、雄性激素和支持治疗，以控制溶血发作，促进骨髓造血，稳定病情。但这些治疗措施疗效有限，毒副作用较多，有相当患者对上述治疗耐药或病情严重而无效，仅有极少数受益于C5单克隆抗体，或造血干细胞移植。全国名老中医梁冰治疗血液病50余载，学验俱丰，特别是在AA、PNH等造血功能衰竭性疾病治疗中独树一帜，疗效突出。笔者有幸跟师梁冰老师学习，兹将其应用中医辨治AA-PNH综合征的经验介绍如下。1aa-pnh综合征及其临床临床表现AA-PNH综合征是因AA与PNH同时存在或相互转化而发生的疾病，临床上可将本综合征分为4种情况，即：AA可转变为PNH；或不肯定PNH，转变为明确AA;PNH伴AA特征（骨髓增生欠佳，但幼红细胞较多，巨核细胞减少、网织红细胞下降）；AA伴PNH特征（AA患者伴骨髓红细胞增生时，周围血有核红细胞出现）。AA是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。PNH是一种体细胞上Xp22.1PIGA基因突变导致的获得性造血干细胞克隆性疾病，临床主要表现为不同程度的发作性血管内溶血、骨髓造血功能衰竭及易栓症据此，梁冰认为AA-PNH综合征实际上是一种以AA或PNH为主要临床表现，同时伴有这两种疾病实验室特征的相对独立的疾病，属于中医“慢性髓劳”“虚劳血虚”“虚劳黄疸”等范畴，虚劳血虚和髓枯概括贫血血虚，黄疸和瘀血概括溶血。其多因先天禀赋薄弱，素体亏虚，或后天调养不当、烦劳过度，饮食劳倦、接触邪毒，或大病久病渐致脾肾亏虚，先后天之本不足，气血生化乏源，精血不足，乃成虚劳血虚或髓枯之症；或脾肾亏虚，湿热内蕴，肝失疏泄，湿热毒邪搏结，伤及营血，致正虚邪实之症。虚劳血虚与脾肾相关，脾虚则生湿，复因外感湿邪，内外湿毒反困脾土，阻遏化赤生血则血少贫血；肾虚则生瘀，且精血生化匮乏；脾肾亏虚，则内生湿瘀，气血精血虚少，形成正虚与邪实双方基础，脾虚则木旺肝郁，肾虚则肝失疏泄，加之湿蕴血瘀，进而熏蒸肝胆，阻滞肝胆气机，胆汁外溢肌肤，下泄前后二阴，则发为目、身、尿黄等黄疸之症。2主客观主义证据梁冰认为AA-PNH综合征以有无溶血为证据，首分主次；辨轻重缓急。急性期温热邪毒伤及骨髓致血虚，久病及肾致脾肾亏虚，湿毒、黄疸、瘀血内蕴，致疾病迁延难愈。2.1肾阴精亏耗之治疗若无溶血证据，以贫血、出血、感染等AA为主要临床表现者，按中医急性髓劳、虚劳血虚范畴辨治。梁冰历经南北差异，总结出北方从肾、从瘀论治，岭南从脾、从湿辨治，重视活血化瘀，治疗上分初、中、后、末4期初期多因温热邪毒直中髓血，伤阴耗血，致肾精亏虚，无以化气生髓充养血脉，概括为“急性髓劳”范畴中期病情有趋平稳之象，此期为邪恋正虚证；大病久病之后，温热毒邪之势渐减，阴精亏耗，临床症见面色苍白、周身乏力、自汗、盗汗、五心烦热、心悸气短，活动后尤甚等贫血表现为主，偶有发热、出血，亦可有舌苔白腻或黄腻之兼痰湿、兼湿热的虚实夹杂证；治当清热凉血，滋阴补肾。药用生地黄、玄参、知母、地骨皮、牡丹皮、黄柏、龟板、山萸肉、山药等。此期不可妄施温热之剂，以免温热助邪；有湿热、痰湿兼证，可选藿香、泽兰、竹茹、陈皮、白豆蔻、砂仁以芳香化湿。后期温热之邪已去，输血次数减少，病情好转，齿鼻衄血、皮肤出血点少见，属邪去正气未复阶段，而主要见面色苍白、周身乏力、腰膝酸软、舌淡沉弱或沉细之贫血表现的肾精亏虚证。方用加味参芪仙补汤，药物组成：人参、黄芪、补骨脂、仙鹤草、当归、鸡血藤、淫羊藿、黄精、肉苁蓉、熟地黄、天冬、阿胶、鹿角胶、肉桂、淡附片。方以补肾填精为本，兼顾气血。临床可依据肾阴阳偏虚加减，多数患者偏阳虚，可加用炮附片、山药、山萸肉、熟地黄、枸杞子、菟丝子、牡丹皮等共奏温阳之效。亦有偏阴虚者。偏阴虚者于上方中去肉桂、淡附片、补骨脂、淫羊藿、人参，加西洋参、玄参、生地黄、知母、地骨皮、阿胶。2.2兼见毒泻、瘀血等若有溶血证据的治疗，以黄疸、血红蛋白尿或酱油尿等PNH为主要临床表现，兼有贫血者，则属于“虚劳黄疸”范畴。梁冰认为本类病证属本虚标实之症，本虚缘于脾肾亏虚，标实乃湿毒、瘀血内蕴。其溶血所致贫血为本虚之症，溶血所致黄疸乃标实之象溶血发作期以邪实为主，梁老临床强调湿、毒、瘀为其致病因素，初期湿热蕴结脾胃，阻滞肝胆，或从热化，或从寒化，形成湿热或寒湿。湿热之邪常兼疫毒。疫疠之毒是一类具有强烈传染性，发病急骤、病情危笃的外感病邪。湿热疫毒侵入人体，浸于脾胃，熏蒸肝胆，肝失疏泄，胆失通利，则胆汁外溢，随血之营运而淫浸肌肤，下注膀胱，上染巩膜，而出现目黄、尿黄、身黄症状，或原有黄疸骤然加深，或伴臌胀、出血等。湿热邪盛助其毒势，毒盛湿热乖张，两者互助，湿、毒、瘀三者相互胶结而成黄疸，黄疸的病位深入血分。毒邪不去，湿热难解，黄疸难消，故退黄必解毒溶血控制期邪实正虚，因湿邪蕴结，湿瘀日久终可郁而化毒。湿毒重浊黏滞，深伏血分，与血分血胶结，阻滞经络瘀血停留，湿瘀互结之毒引起气滞血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚等病理转变，终致“阴黄”变证，虚实夹杂，病势更深，病情更为复杂。临床多见尿黄或酱油色，伴见黄疸、周身乏力、活动后心慌气短、自汗、少气懒言、腰膝酸软、多梦遗精、五心烦热等湿热瘀结、脾肾两虚证候。治以祛邪扶正，拟化湿健脾，清热活血，兼以补益脾肾为法，方用凉血解毒汤合茵陈五苓散加减。若属气滞血瘀、湿热内停者，酌加木香、川芎、益母草、当归等行气养血，清热利湿。若属肝肾阴虚、瘀血内停者，酌加菟丝子、女贞子、枸杞子、墨旱莲、桑葚等滋补肝肾，亦可加活血祛瘀散结之品，如全蝎、水蛭、鳖甲等虫类药物。若属脾肾阳虚，瘀血寒湿内停者，酌加补骨脂、肉苁蓉、附子、肉桂等温补脾肾之品以散寒利湿活血。溶血缓解期以正虚为主，湿邪内伤，疾病迁延不愈，渐至脾肾气血不足，脾虚则气血生化之源匮乏，肾虚则精血不足，则现虚劳血虚之象。临床多见面色无华或萎黄、心悸气短、头晕耳鸣、腰酸腿软、舌淡苔白、脉细数或沉细等脾肾两虚证候。治以扶正为主，兼以祛邪，拟“标本兼治、固本澄源”为法，健脾补肾固本，利湿活血清除余邪3pnh细胞克隆梁冰强调，AA、PNH/AA、PNH三者相互转化，其中PNH异常克隆与三者之间的转化关系密切，因此，AA-PNH综合征的治疗必须时时注意抑制PNH异常克隆，延缓疾病进展。从中西融合角度并结合实验研究结果辨析，梁冰认为益母草、黄芩、莪术、夏枯草等活血解毒药味有抑制PNH细胞克隆增殖效应。中医可选取益母草、黄芩、莪术、黄芪、夏枯草活血解毒抑制PNH细胞克隆。同时，本着中医治未病思想，梁冰强调“未病先防”“既病防变”观点4以凉血方向行a—验案举隅患者，女，46岁，2018年4月27日初诊。主诉：反复头晕乏力6个月余，再发加重伴发热2d。刻诊：面色少华，烦热口干，头晕乏力，纳眠不适；舌淡胖，苔白，脉沉细。7～15d输血1次，2018年4月19日外院骨穿：提示早幼粒细胞比例增高。骨髓病理诊断：骨髓镜下显示骨髓增生低下，脂肪细胞增多，散在少数淋巴细胞及较成熟的粒红细胞，全片未见巨核细胞。结合临床，符合AA-PNH综合征。中医诊断：急性髓劳（温热型）。治以凉血解毒，滋阴补肾。处方：羚羊角粉0.6g(2包），牡丹皮20g，生地黄20g，紫珠草20g，连翘15g，辛夷10g，贯众10g，商陆10g，竹节参10g，红景天12g，鹿角粉10g(2包），益母草20g，三七10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。2诊：2018年5月25日，患者下肢少许出血点，睡眠欠佳，纳可，二便可；舌红胖，苔微黄，脉弦。血常规示：白细胞（WBC)3.17×103诊：2018年6月8日，患者头晕乏力，易出血，余无不适；舌淡，苔薄白，脉弦细。查血常规：WBC1.68×104诊：2018年6月22日，患者少许乏力，皮肤仍有出血点，需血小板依赖输注；舌淡，苔薄白，脉沉细。查血常规：WBC2.068×10按语：此患者完善相关检查后，明确诊断为AA-PNH，临床症见及检查以AA表现为主，治疗以再生障碍性贫血为主，辨证为湿毒髓劳，同时抑制PNH克隆，扶正祛邪同时兼顾。缘患者先天禀赋薄弱，温热邪毒直伤骨髓，气血无以化生，遂致急性髓劳，温热毒邪渐减，精枯髓亏，症见头晕乏力，脉沉细。初期多呈肾阴虚表现。肾不藏精，精不化血，阴血虚少，产生内热即为骨髓造血功能减退、全血细胞减少而出现的代偿性机能亢进征象。此阶段患者多有