人工全髋关节置换术治疗发育性髋关节发育不良的早中期随访研究

人工全髋关节置换术治疗发育性髋关节发育不良的早中期随访研究

股关节疼痛，也称为股关节发育性疼痛，或股关节发育性疼痛。1992年，北卡罗来纳儿童科学学会将先天性关节脱位改名为后代关节。国外文献报道其发病率较高，在新生儿人群中约为1/10000头臼匹配度下降是DDH病理过程的主要影响因素。自20世纪以来，许多医生相继报道了保髋手术的临床效果，希望通过截骨手段来增加髋臼对股骨头的覆盖，延缓髋关节向终末期骨关节炎发展。其中包括一相骨盆截骨术（Salter,1961年）、二相骨盆截骨术（Sutherland,1977年）、三相骨盆截骨术（Steel,1973年）、髋臼周围旋转截骨术（Tagawa,Ninomiya,1984年）和伯尔尼髋臼周围截骨术（Ganz,1988年）等本研究通过回顾分析我院2009年9月—2021年3月收治的既往有保髋手术史并二期接受THA的25例（31髋）DDH患者临床资料，分析其术后关节功能、假体位置及并发症情况，进一步探讨该类患者行THA手术的有效性和安全性。报告如下。1临床数据1.1岁分析本组男1例，女24例；年龄18～65岁，平均43岁。身体质量指数（BMI)18.03～26.64kg/m2，平均22.55kg/m1.2真中小鼠骨髓内固定术组患者术前均摄骨盆正位和患侧股骨颈正斜位X线片，并放大100%用于术前测量。采用胶片模板法确定假体类型，并选择合适型号假体。因患者既往有截骨手术史，术前需保证患者C反应蛋白、IL-6及红细胞沉降率等炎症指标在正常范围内，排除活动性隐匿感染可能。术前加强患侧髋关节屈曲、外展等肌肉力量训练。所有手术均由5名高年资医师完成。切皮前30min予以氨甲环酸（15～20mg/kg）静脉滴注，同时予以一代头孢静脉滴注预防感染。患者于全麻下取侧卧位，行后外侧入路，充分切除髋周增生瘢痕及滑膜，脱位后进行股骨颈截骨；充分暴露髋臼后，予以髋臼锉磨锉髋臼至软骨下骨渗血良好，选择压配在1mm的真臼假体植入；股骨侧扩髓后，根据髓腔形态及前倾角选择一体式股骨柄或组配式股骨柄；选择适当的股骨头适配器，术中反复比对双下肢是否等长。成功植入假体试模后复位髋关节，检查双下肢长度，同时屈曲、后伸、内旋髋关节检查关节稳定性。手术结束后彻底止血，生理盐水冲洗后逐层缝合切口。所有患者均使用英国强生DePuy公司假体。髋臼侧均使用非骨水泥固定Pinnacle臼杯，臼杯直径为44～50mm，平均47.35mm；其中14髋使用髋臼螺钉（9髋使用2枚螺钉，5髋使用3枚螺钉）。股骨侧根据髓腔形态、前倾角、偏心距和是否行股骨转子下截骨（本组7髋行股骨转子下截骨）等多个因素来决定假体类型，其中18髋使用S-ROM组配式假体，7、5、1髋分别使用Corail、Summit、Solution一体式假体。股骨头直径为28mm或32mm，平均30.45mm。术中根据臼杯覆盖程度决定臼顶是否重建，其中2髋采用钽金属垫块重建，5髋采用自体股骨头结构性植骨重建。关节界面的选择：26髋选择陶瓷对陶瓷界面，5髋选择陶瓷对高交联聚乙烯界面。1.3阿片类药物的应用术后放置梯形枕于患者双腿之间，避免下肢内收、内旋等脱位动作。术后继续予以一代头孢静脉滴注预防感染至术后24h；予以低分子肝素（体质量<50kg、50～70kg和>70kg者剂量分别为0.2、0.3和0.4mL）皮下注射抗凝治疗，出院后改为口服利伐沙班（10mg/d）抗凝至术后14d。术后当天开始行直腿抬高和踝泵运动，第2天开始扶助行器下地行走，根据术中是否行股骨转子下截骨来决定负重程度。术后予以传统非甾体类抗炎药口服镇痛，如疼痛爆发则可予以阿片类药物（吗啡或杜冷丁）肌肉注射镇痛。术后第1天和第3天复查血常规，如血红蛋白<70g则予以输血治疗。如患者切口愈合情况良好，无切口红肿及渗液，可扶助行器下地行走，则可出院。术后2周门诊拆线，4周后无辅助装置下负重行走。1.4体生存率及影像学评估记录患者手术时间、术中出血量及并发症发生情况（包括假体周围骨折、关节脱位、假体周围关节感染、下肢不等长等）。记录术后髋关节屈曲、外展活动度以及Harris评分，并与术前比较。以翻修作为终点，采用Kaplan-Meier方法记录假体生存率。所有评分和记录均由同一位非手术医生完成。影像学评估：随访时摄患者骨盆正位和患侧髋关节正斜位X线片，采用PACS系统完成影像学测量。①髋臼侧评价指标：根据Pradhan方法1.5统计方法采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。2术后并发症及随访情况本组手术时间50～270min，平均131.38min；术中出血量90～500mL，平均215.26mL。两组患者均获随访，随访时间2～132个月，平均51个月。1例患者因股骨髓腔形态异常，术中植入股骨柄时出现股骨假体周围骨折，予以皮质骨板+钢丝捆扎固定，术后6个月随访提示骨折完全愈合，假体未松动。本组无1例患者发生髋关节脱位、假体周围关节感染、神经麻痹或下肢深静脉血栓形成等并发症。末次随访时，2例（8%）患者出现轻度跛行，均无需辅助器械行走；2例（8%）患者出现长距离行走后髋部不适，减少活动量或热敷后症状缓解，偶尔服用非甾体类抗炎药物。末次随访时，髋关节屈曲活动度为（109.52±11.17）°，外展活动度为（41.25±5.59）°，与术前比较差异有统计学意义（t=8.260,P=0.000;t=6.524,P=0.000）。Harris评分为（91.5±4.1）分，与术前比较差异亦有统计学意义（t=11.696,P=0.000）；其中优13例，良12例。影像学评估示，髋臼旋转中心上移0～18mm，平均6.35mm；髋臼外展角28°～49°，平均37.74°；臼杯覆盖率为69.44%～98.33%，平均81.04%。所有股骨柄均中立位固定，未见内翻或外翻；未见假体周围骨溶解、透亮线发生；所有假体固定在位，未见松动及移位。截止随访终点，所有患者均未接受翻修手术，假体生存率为100%。见图1、2。3保液压手术的技巧与局限性保髋手术是DDH患者在疾病早期接受的手术方式，通过截骨手术纠正髋关节在下肢力线、解剖角度、接触应力方面的缺陷，尽可能恢复髋关节正常解剖形态，从而延长患髋使用寿命，避免过早接受关节置换手术。然而，由于保髋手术难度大，学习曲线长，手术成功率参差不齐。Lerch等DDH患者髋周结构发育异常，如该类患者曾接受保髋手术治疗，二期THA时常面临髋周瘢痕粘连、软组织挛缩、骨性结构异常、关节僵硬无法脱位等问题，极大地增加了手术难度和并发症发生率该类患者THA手术难点包括：①术中显露和松解。大部分患者通过前方S-P入路行保髋手术，创伤大，瘢痕严重，THA手术中往往需要广泛松解髋周软组织，才能充分显露髋臼侧，尤其是关节活动度较差的患者。需要注意切不可松解或切断臀中肌和髂腰肌，否则会增加术后脱位风险和影响屈髋肌力。②髋臼磨锉和臼杯固定。大部分保髋手术均涉及到髋臼截骨，但由于截骨技术参差不齐，术后髋臼侧可能仍合并有部分骨缺损，且往往在臼顶部分。THA手术时，可通过股骨头结构性植骨或金属垫块增加臼杯覆盖。本研究中，7髋（22.58%）接受了臼顶重建，术后臼杯平均覆盖率为81.04%，臼杯稳定性较好。对于DDH患者，建议臼杯覆盖率在70%以上，可获得良好的初始稳定性本研究存在一定局限性，包括：①保髋手术的手术方式和水平无法统一，因此无法确切评估某一种保髋手术对THA手术的影响程度。②本研究属于回顾性研究，样本量及随访时间不足，缺乏大样本、中长期随访结果。③本研究缺乏对照，后续应该纳入常规DDH患者进行对比研究，进一步明确保髋手术对DDH患者的影响。综上述，尽管保髋手术能够改善DDH患者髋周骨性结构，但仍有部分患者在保髋手术后需要二期THA手术。虽然保髋手术会增加THA手术难度，但THA仍是治疗该类患者的金标准，术后患者可迅速恢复关节功能，减轻疼痛，生活质量明显改善，同时假体早中期生存率令人满意。作者贡献：曾羿、杨静负责研究设计、数据整理