保留胰头的十二指肠切除课件

保留胰头的十二指肠切除（PSD）保留胰头的十二指肠切除（PSD）1我国2002年首次报导3例，现共有8例，5例有并发症我国2002年首次报导3例，2手术方法：1、Kocher切口充分游离十二指肠外侧和后缘及胰头。2、沿十二指肠内侧切断结扎所有胰腺与十二脂肠之间的血管分支，要注意必须紧靠十二指肠。3、术中二十指肠乳头的辨认，（1、未保留十二指肠乳头；2、保留十二指肠乳头）

手术方法：3手术指征：1、十二指肠良性病变：外伤、症状性憩室，无肌层以上侵犯的绒毛状腺瘤。2、十二脂肠其他病变：先天性膜性狭窄、克隆氏病、GIST第三部或第四部十二指肠平滑肌肉瘤。3、侵犯十二脂肠，无胰腺、淋巴结侵犯的邻近脏器肿瘤：如侵犯十二脂肠的肝癌和腹膜后脂肪肉瘤。手术指征：4注意：

1、PSD术中保留胰头血供：①胃十二脂肠动

脉；②胰十二脂肠上下动脉的前后动脉。

2、十二指肠乳头的辨认。

3、术中冰冻活捡，可能中转至PD。

4、排除胰管分离情况。注意：

1、PSD术中保留胰头血供：①胃十二脂肠动

5结论：PSD可作为十二指肠良性病

变的一种安全的手术方式

选择。结论：PSD可作为十二指肠良性病

变的一种安全的6Caroli病的诊断及外科治疗Caroli病的诊断及外科治疗7特征：

1、肝内胆管节段性扩张；

2、伴有或不伴有肝内胆管结石；

3、发作性胆管炎；

4、肝脓肿；

5、有较高的癌变率；

6、不同于一般肝内胆管结石的独立疾病。特征：

1、肝内胆管节段性扩张；

2、伴有或不伴有肝内胆管结8病因：不明

流行病学：主要病例来自东方病因：不明

流行病学：主要病例来自东方9病理生理：

①体液的丢失和水电解质酸碱平衡

紊乱：>3000ml/天；

②狭窄和扩张以及合并结石引起的

问题。病理生理：

①体液的丢失和水电解质酸碱平衡

紊乱：>3010诊治情况：

①认识不深，易于误诊；

②诊断错误导致治疗不当：1、反复不当手术；2、反复发作胆管炎；3、延误治疗、癌变。

中山大学附属一院误诊率达60%，首次就医诊断正确率<40%。诊治情况：

①认识不深，易于误诊；

②诊断错误导致治疗不当：11主要症状：

①腹痛伴畏寒、发热；

②梗阻性黄疸；

③腹部包块。主要症状：

①腹痛伴畏寒、发热；

②梗阻性黄疸；

③腹部包块12外科治疗：

1、彻底切除扩张的肝内胆管是获

得治愈的关键。

2、弥漫性病变首选肝移植。

3、癌变者应当按胆管癌进行治疗。外科治疗：

1、彻底切除扩张的肝内胆管是获

得治13肝门部胆管癌外科治疗肝门部胆管癌外科治疗14①发生占肝外胆管癌50%-60%；②根治性切除率低40%左右；

③术后5年生存率10-40%；

④治疗未规范①发生占肝外胆管癌50%-60%；②根治性切除率低40%左右15主要影像学：

①B—US；②PTL-CT

了解：

①胆管侵犯范围；

②门静脉肝动脉有无侵犯；

③淋巴结转移情况；

④肝萎缩。主要影像学：

①B—US；②PTL-CT

了解：

16基本术式：

肝十二指肠韧带骨骼化切除，高位胆管一空肠Roux-en-Y吻合或改良袢式吻合。基本术式：

肝十二指肠韧带骨骼化切除，高位胆管一空肠17肝切除围手术期的营养支持肝切除围手术期的营养支持18术后营养开始时间：

术后24-48小时，即水电解质酸碱平衡紊乱得到初步纠正后才进行。术后营养开始时间：

术后24-48小时，即水电解质酸19供能物质：葡萄糖、脂肪乳剂

供氮物质：氨基酸供能物质：葡萄糖、脂肪乳剂

供氮物质：氨基酸20葡萄糖：

每日需要量250-300g/L，肝硬化时200-250g/L，需要胰岛素

葡萄糖：

每日需要量250-300g/L，肝硬化时221脂肪乳剂：中长链

力能、卡路，每日需要量1-2g/kg，肝功能严重损害，黄疸，血脂升高，TBIL>51mmol/L<1g/kg脂肪乳剂：中长链

力能、卡路，每日需要量1-2g/k22氨基酸：

每日需要量0.15g/kg，以BCAA（支链氨基酸）为主。

肝功能损害严重：

出现肝衰时，应当停用脂肪乳，改用葡萄糖十胰岛素来供提供能源。氨基酸：

每日需要量0.15g/kg，以BCAA（支23

肝功能不全患者可加入精氨酸，可加快术后肝酶活性恢复，改善和提高肝癌患者术后细胞免疫功能。

PN中加入胰岛素，可刺激并稳定胆酸依赖性胆汁排出，降低血中胆酸浓度，有利于改善胆盐的肝肠循环，并有利于肝功能的改善，协助葡萄糖分解供给。肝功能不全患者可加入精氨酸，可加快术后肝酶活性恢复，改24肝切除术后早期EN：

①小肠蠕动，肠鸣音在术后2h已恢复

②术后胃肠麻痹仅局限于胃和结肠

③吸收功能在术后早期即已恢复

④术后6-12h小肠就能接受营养输入肝切除术后早期EN：

①小肠蠕动，肠鸣音在术后2h已恢复

②25途径：

口服，鼻胃管、鼻肠管、造口途径：

口服，鼻胃管、鼻肠管、造口26原发性肝癌的手术治疗原发性肝癌的手术治疗27手术是主要方法手术是主要方法28肝切除的现状和前景

1、判断维持足够功能下可切除任何

部位的肝脏。

2、尽量应用解剖性肝切除（术中超

声定位，染料）。

3、非解剖性肝切除仅应用于边缘的

楔形切除及肿瘤切除。肝切除的现状和前景

1、判断维持足够功能下可切除任何

29肝切除术中出血的控制肝切除术中出血的控制301、解剖性肝切除术1、解剖性肝切除术312、肝血流各种阻断技术

①Pringle’s法；

②保留肝动脉的pringle’s法；

③半肝血流阻断法；

④全肝血流阻断；

⑤肝静脉控制和不阻断下腔静脉的

全肝血流阻断。2、肝血流各种阻断技术

①Pringle’s法；

②保留肝动323、低中心静脉压技术3、低中心静脉压技术334、肝实质离断技术4、肝实质离断技术345、前入路肝切除技术：解剖学基础：肝后下腔

静脉前间隙约1cm宽的无血管区

优点：

1、增加了肝癌的切除率

2、符合无瘤原则

3、减少肝实质缺血，最大限度保留残肝

4、减少手术出血量

5、可使断肝的切线在最短的距离上进行

6、有利于更好地暴露肝切面，保护下腔静脉

7、绕肝带向左牵拉，有利于安全分离中肝静脉5、前入路肝切除技术：解剖学基础：肝后下腔

静脉前间隙35恶性阻塞性黄疸的术前减黄恶性阻塞性黄疸的术前减黄36术前减黄10天可有效降低恶性低位胆道梗阻的TB水平，改善术前肝功能，但术前减黄不能降低Whippe术后死亡率和并发症。