卫生院医疗质量与安全管理和持续改进实施方案汇编4篇

卫生院医疗质量与安全管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗与安全质量管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全管理委员会职责（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。（3）审议医务处制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。（5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等任人应回避）及整改意见。（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。2、医务处质量控制办公室职责（1）医务处质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量与安全控制小组职责科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：1、中医科医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3—5人组成。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。三、医疗质量与安全管理内容（一）基础医疗质量与安全管理基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程：为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量与安全管理：医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。（2）抓好查对工作。（3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。（11）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。（13）病人出院结账时，账目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。（三）终末医疗质量与安全管理：1、单病种与临床路径管理：（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。2、质量指标管理：作为重点考核内容。四、医疗质量控制目标（一）临床医疗1、病床使用率≥60%2、病床周转次数≥20次/年3、平均住院日≤12天4、入院病人三日确诊率≥90%5、择期手术患者术前平均住院日≤3天6、入出院诊断符合率≥95%7、手术前后诊断符合率≥95%8、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90%9、急危重症抢救成功率≥85%10、疑难病症好转率≥90%11、清洁手术切口甲级愈合率≥97%12、甲级病案率≥95%13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%15、院内急会诊到位时间≤10分钟16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%17、麻醉死亡率≤0.02%18、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%19、法定传染病报告率100%20、完成政府指令性任务比例100%21、手术安全核查率100%22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%23、抗菌药物供应目录中三代头孢菌素类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。24、抗菌药物供应目录调整周期不短于1年25、住院患者抗菌药物使用率不超过50%26、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%27、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%28、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时29、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时（二）急诊1、急救物品完好率100%2、器械、仪器完好率100%3、急诊留观时间≤48小时（三）门诊1、处方合格率≥95%2、门诊病历书写格式合格率≥90%3、门诊与出院诊断符合率≥90%4、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%7、本地患者复诊预约率达到50%8、口腔科复诊预约率达到60%。9、产前检查复诊预约率达到60%。10、术后病人复查复诊预约率达到60%。11（四）护理1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95；基础护理合格率≥95%2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%3、病人对护理工作和服务态度满意度≥95%4、健康教育覆盖率达到100%5、护理表格书写合格率≥95%6、一人一针一管执行率应达到100%7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%8、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5%910、年护理事故发生次数为零11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%13、病房床位与病房护士比例1：0.414、优质护理服务覆盖80%以上病房15、临床一线护士占全院护士比例不低于95%16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（五）医院感染1、医院感染率≤5%2、医院感染现患率≤10%3、医院感染现患调查实查率≥96%4、医院感染漏报率≤5%5、清洁手术切口感染率≤0.5%6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%7、一次性注射器、输液/血、器用后毁形率达100%（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%2、检查报告误诊率≤3%3、报告及时性≥95%4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周1、X光摄片甲片率≥90%2、废片率≤0.5%3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95%4、大型X光机检查阳性率≥70%7、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90%1、临床化学室间质评全年平均及格VIS≤802、血液学室间质评全年平均及格改良偏离指数DI≤23、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%4、尿沉渣异常复检率达100%5、报告单审核率达100%6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%1、处方复核率≥95%2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5%4、无假冒伪劣药品5、药品供应满足率≥95%6、药品收入占总收入比例≤30%7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%1、56种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率50%3、临床路径管理入组完成率90%4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平五、科室质量考核标准、具体考核评分标准见附件。六、考核方法和奖惩制度（一）医务处质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终末质量考核作出分数评定。（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。七、医疗质量与安全管理与持续改进（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范（2010年版）》《医疗机构病历管理规定》等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。3重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。3A、严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C.围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。八、急诊质量与安全管理与持续改进（一）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。（二）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接收各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过48小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。（三）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。（四）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。（五）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。（六）急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。（七）各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。（八）进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。（一）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。（二）临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。（三）医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。（四）提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。1、严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。2、每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。3、病理报告及时、准确、规范，有审核制度。4、定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。5、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。6、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。（一）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。（二）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。（三）医学影像资料质量符合临床工作要求。（四）报告及时、准确、规范有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。（五）环境保护与个人防护达到标准。（六）建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。（七）每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。（八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。（九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。（十）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。（十一）努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（一）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。（二）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。（三）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。（四）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。（五）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。（六）室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。（七）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。（八）临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。（九）试剂购进渠道正规，无“三无”产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。（十）开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。（十一）不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。（十二）检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。（十三）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。（十四）努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。十二、药事质量与安全管理与持续改进（一）贯彻落实《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法试行》等有关规定。（二）有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。（三）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。（四）药学部门布局合理、管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。（五）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，并负责临床药物遴选、处方审核、参与查房、会诊等。（六）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。（七）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。（八）严格执行由山东省基本药品网上采购平台采购药品，保证药品质量，有验收记录制度。严格对配送公司索要三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）。（九）药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。（十）定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。（十一）定期检查分析临床用药及合理用药情况。（十二）努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。（一）彩超、心电图等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、（二）努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。十四、质量与安全管理与持续改进控制办法（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制定医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。（七）结合“山东省乡镇卫生院建设和管理标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量是医院管理的核心。为保证医院可持续、和谐地发展，特制定医疗质量安全管理与持续改进方案。一、目的：通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医疗技术、管理水平不断提高。二、目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、规范化、科学化的管理服务水平。努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量与管理水平达到三级甲等精神病院水平。三、制定依据：（一）根据卫生部《三级儿童医院医院评审标准》（2011年版）实施细则制定。（二）上级医政管理部门管理文件。（三）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。四、具体措施：（一）健全质量管理组织体系医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会（医院）、科室医疗质量控制小组（科部、病区或科室）和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。1、医院质量管理委员会包括：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、护理质量及安全管理委员会等，各委员会由院领导、科主任、职能科室相关人员组成，院长是医院医疗质量管理工作的第一责任者。医院质控科作为常设的医疗质量管理机构。每季度或不定期由分管医疗的副院长负责召开会议，并对与医院医疗质量有关的问题进行研究和讨论；审议全院性的医疗质量管理计划；指导、监督全院性的质量管理；组织全院性的医疗质量检查和优秀科室评比活动；定期召开风险防控工作会议，对医院发生的医疗和护理缺陷进行总结分析，并制定持续改进措施；为院长决策提供支持。2、科室质控小组：科主任为科室质量安全管理第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长及其他相关人员1—3人组成。结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。按时参加医院质控科的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。按计划组织科内“三基”训练，每月开展一次科内医疗质量检查。3、医务人员自我质控要求：医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调关键部门与重要环节的质量控制，如三级查房制度、交接班制度、手术分级管理制度等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施（二）加强质量监管1、质量督导科室包括：医务科、护理部、质控科、院感科、门诊办公室、合疗办等。定期完成各委员会的工作安排及部门规定的各项工作计划，提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。开展质量相关制度的监督检查，监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。以医院管理评价体系为基础建立医院管理的详细科室考核办法，并修订考核细则。对医疗质量中存在的问题进行分析总结，采取切实可行的干预措施。2、质控科职责：接受主管院长的领导，对医院全程医疗质量进行监控；定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题；抽查各科室住院环节质量，提出干预措施；收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析总结后，提出整改意见；每季度进行医疗质量考核通报。（三）加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量与安全的氛围，提高全员质量安全管理与改进的参与能力。将质量安全培训纳入全员培训计划，院领导与职能部门管理人员全面接受管理培训与教育，确保培训效果，能将管理工具运用于日常管理活动中。（四）强化“三基”训练，开展岗位练兵。各职能部门制定并组织实施各专业、各岗位“三基”培训计划及考核制度。抓好抓实基础理论、基本知识、基本技能，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。（五）严格执行医疗质量和安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，针对风险完善相应的流程、预案或规范，完善3重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外事件的防范。按规定报告不良事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（六）加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视重症监护室、护理管理、医院感染控制的工作重点，以及其他重点部门科室（急诊、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月进行检查、有监控记录。（七）依法加强医疗技术管理，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗风险预警机制，完善并实施医疗风险处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。（八）加强学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。（九）坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。（十）切实加强临床一线科室的医疗服务质量，建立质量安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。（十一）强化个人质量控制管理要求，在医疗活动过程中实行医务人员自我管理，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调关键部门与重要环节的质量控制、如三级查房制度、交接班制度、危急值报告制度等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。五、质控方法和奖惩制度质量控制包括门诊医疗、病房医疗等多个组成部分。主要专业部门制定质量检查评分表，其考核内容分为：（一）门诊医疗：主要包括质控管理、病历质量、终末质量等：1、预约诊疗、挂号、分诊：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。2、诊疗质量：（l）首诊医师负责制：①询问病史详细，检查规范，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历书写规范书写门诊、急诊病历（每月检查重点为抽查病历书写）；②建议专科门诊就诊；③收住院。（2）复诊：①前次就诊后的病情变化，药物不良反应，依从性，下一步诊疗计划与方案；②收住院或继续门诊治疗。（3）第三次就诊：①仍未能确诊，接诊医师是否建议上级医生诊治、专科就诊或收住院处理；②患者拒绝住院应履行签字手续。（4）当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，进行入院前病情与风险评估，注明入院方式。3、质控管理：（1）定期开展门诊医疗质量检查的工作情况。（2）门诊每天医生出诊率≥90%，医生停诊是否办理相关手续。（3）传染病的管理与法规、制度的执行情况，传染病防治知识和技能的培训情况，执行传染病与院内感染报告制度情况。（4）急诊处理：抽查对重大、紧急、意外事件处理流程知晓情况。（5）医疗投诉处理记录，对发现问题的整改记录。（6）临床危机值报告制度、绿色通道管理制度的执行情况。（7）医务人员与患者对部门服务满意度≥90%；门诊药品比例控制良好；法定传染病报告率100%。（二）病区医疗：主要包括病区管理、医疗质量、院内感染及终末质量。l、24小时内完成：（1）病人入院30分钟内应给予初步处理。（2）由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内完成住院病历）。（3）必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。（4）急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。2、入院前三天内：（1）确诊患者按诊疗常规进行。（2）未确诊者，做进一步检查，必要时组织上级医师查房、科内讨论、科间会诊。3、入院后1周末确诊者，必须进行区内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行科技部讨论，或全院会诊。4、诊查措施：（1）24小时内完成必要的常规检查。（2）给予必要的专科检查。（3）对检查结果有记录和分析。（4）按规定进行必要的复查。5、治疗措施：（1）药物治疗，按专科用药规范并严格执行；（2）加强抗生素的合理使用；（3）用药后注意观察疗效；（4）根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。（5）注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其他脏器及其他疾病的影响。（6）合理采用必要的物理治疗、心理治疗。（7）特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。6、转归：（1）治愈——出院，专科门诊随访。（2）好转——专科门诊随访。（3）未愈——患者要求出院或转院需履行签字手续。（4）死亡——24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。7、出院：（1）治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。（2）好转者由主任或副主任医师批准方可出院。（3）未愈者由科主任（或正、副主任医师）向病人做继续治疗指导并批准方可出院。（4）主管医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。8、定期开展科室质量检查与“三基”培训，有记录。9、医疗安全：各项知情告知执行情况，医疗投诉、医疗争议与医疗差错登记与处理，风险基金扣罚情况。不良事件的报告与处理。10、“危急值”报告制度落实情况，有记录，有处理。11、科室疑难病例讨论记录本、业务学习记录本、差错事故、不良事件记录本、医疗安全质量持续改进登记本等记录及时完整，科室值班、交接班记录情况清晰。12、传染病防治知识和技能的培训情况，执行传染病与院内感染报告制度情况。13、合理合法收费，执行医保、物价有关规定。14、医务人员与患者对部门服务满意度≥90%；法定传染病报告率100%；平均住院日、病床使用率、药占比与医保、合疗费用控制在规定范围；检查内容详见医疗管理检查表、病历质量检查表、院内感染与传染病检查表、三基考核评分标准。（三）医技科室质量：主要包括科室管理、医疗质量及终末质量。1、科室管理：法律法规及医院各项制度的执行情况，工作人员对相关知识的知晓情况，查看相关记录本记录情况。2、质控情况：开展相应的质控措施，有质控记录，执行审核或双签名制度。必要时聘请外院专家对检查进行评检或送外复检。3、报告单质量：抽查报告单与申请单，填写是否规范。4、符合临床服务情况：患者检查流程包括患者预约、检查是否合理，报告单是否按规定时间发出，如急诊检验结果回报时间：临检≤30分钟，生化≤60分钟，普通检验结果回报时间：临检、生化≤24小时，免疫≤48小时；心电图、超声、影像、脑电图等常规检查项目出具结果时间≤30分钟，大型检查≤48小时。5、检查“危急值”报告制度落实情况。6、仪器、试剂的管理：有规范的标准操作规程，定期保养与维护、校准记录。7、医务人员与患者对部门服务满意度≥90%；重要诊疗仪器保持24小时处于正常。检查内容详见医技医疗质量评价表。（四）药事质量：主要包括科室管理、医疗质量及终末质量。1、药事管理：检查科内各会议记录，查阅有关的制度等资料，抽查有关人员对法规的执行情况和知晓程度。2、药品管理：药品的采购以《医院药品目录》为基础，确保临床和急诊用药的供应。药品实行集中管理、集中采购并在安全、整洁的环境中分类、定位、储存、准备和配发。药品库存完好率100%。3、处方调剂质量：抽查处方100张，了解执行《处方管理办法》等执行落实的情况。4、每月开展一次处方点评活动，对处方规范性及用药合理性进行核查及反馈。5、临床药学与不良反应监测执行情况。6、麻醉药品、精神药品管理执行情况。7、医务人员与患者对部门服务满意度≥90%。检查内容详见药剂科质量检查表。（五）检查方式开展院、科两级定期与不定期抽查相结合的医疗质量检查制度。1、院级质量检查每季度进行一次院级质量大检查（以下简称季检），季检由医务科组织医院相关专家，分成病区医疗管理组、病历文书组、“三基”考核组、门诊医疗检查组、医技检查组、感染管理组、处方点评组等检查小组，对全院各临床、医技部门进行的医疗质量检查；医院行政业务查房制度每周将对查房科室医疗环节质量进行督导检查，分别由医务科、护理部、质控科、控感办、合疗办、药剂科、检验科等医院职能科室人员对相关内容进行抽查，并现场进行反馈，要求查房部门对存在问题进行持续改进。2、科室质量检查科室每月组织一次质量检查，包括病历点评、病例讨论与业务学习，每季度至少组织一次全科医务人员的“三基”培训考核；每季度科室主任要对病区全体医务人员个人按照评价考核标准（量化）进行考核。在行政查房时对当月检查进行汇报，对本科存在问题，提出整改措施，整改情况在下次行政查房时进行检查跟踪反馈。科室终末质量主要由质控科定期对医疗质量检查情况进行统计分析，发布医疗质控通讯。（六）检查考核结果的应用：1、将质量安全考核评价结果作为绩效管理重要依据之一，由各职能将科室医疗质量纳入科主任绩效管理，考核结果直接与其绩效奖励金额挂钩，2、检查考核结果将作为科室与个人年终考核奖惩依据。医院医疗质量与安全管理和持续改进方案医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗与安全质量管理委员会医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：11、医疗质量与安全管理委员会职责（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的工作计划。（3）审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。（5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。（6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。（7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。（8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。2、医务科质量控制办公室职责（1）医务科质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）收集科主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量与安全控制小组职责2科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3—5人组成。2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗指南、操作规范、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十六项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。三、医疗质量与安全管理内容（一）基础医疗质量与安全管理基础医疗质量与安全管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、3意见簿，为病员送水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量与安全管理：医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。⑴抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。⑵抓好查对工作。⑶做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报4告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。⑺做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。⑻做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。⑿在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。⒀病人出院结账时，账目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。（三）终末医疗质量与安全管理：1、单病种与临床路径管理：（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。2、质量指标管理：作为重点考核内容。四、医疗质量控制目标（一）临床医疗1病床使用率≤93％2病床周转次数≥25次/年3平均住院日≤10天5入院病人三日确诊率≥90%5择期手术患者术前平均住院日≤3天6入出院诊断符合率≥95％7手术前后诊断符合率≥95％8临床主要诊断、病理诊断符合率≥90％9急危重症抢救成功率≥85％疑难病症好转率≥90％11清洁手术切口甲级愈合率≥97％甲级病案率≥95％（无丙级病案）无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％15院内急会诊到位时间≤10分钟16手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％17麻醉死亡率≤0.02％18临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％法定传染病报告率100％完成政府指令性任务比例100%21手术安全核查率100%22术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%23输血适应证合格率≥90％24应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%25抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（“一品两规”）。26抗菌药物供应目录调整周期不短于1年27住院患者抗菌药物使用率不超过60%28门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%6抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下30I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%31住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时32I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%（二）急诊1急救物品完好率100％2器械、仪器完好率100%3急诊留观时间≤48小时（三）门诊1处方合格率≥95％2门诊病历书写格式合格率≥90％门诊与出院诊断符合率≥90％4普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％5挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。6城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%7本地患者复诊预约率达到50%8口腔科复诊预约率达到60%9产前检查复诊预约率达到60%。10术后病人复查复诊预约率达到60%。11“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数10%。（四）护理1静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95％；基础护理合格率≥95％危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％3病人对护理工作和服务态度满意度≥95％4健康教育覆盖率达到100%7护理表格书写合格率≥95％一人一针一管执行率应达到100％医疗器械消毒灭菌合格率达到100％每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5%9无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）年护理事故发生次数为零新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%12技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%13病房床位与病房护士比例1：0.414优质护理服务覆盖80%以上病房15临床一线护士占全院护士比例不低于95%16病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个（五）医院感染率≤5％医院感染现患率≤10％3医院感染现患调查实查率≥96％4医院感染漏报率≤5％清洁手术切口感染率≤0.5％医疗器械消毒灭菌合格率达到100％一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：医技科室检查报告科学性和准确率≥95%2检查报告误诊率≤3％报告及时性≥95%4大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤830分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天B超、内镜查完即发报告放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1X光摄片甲片率≥90％2废片率≤0.5%3X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4大型X光机检查阳性率≥70％5CT检查阳性率≥70％患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4尿沉渣异常复检率达100%5报告单审核率达100%6免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1处方复核率≥95%2调配处方出门差错率≤1/100003无假冒伪劣药品4药品供应满足率≥95%5药品收入占总收入比例≤30％9门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％7出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％9患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％临床路径：56种临床路径管理病种2临床路径管理入组率50%3临床路径管理入组完成率90%4临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平五、科室质量考核标准具体考核评分标准见附件。六、考核方法和奖惩制度（一）医务科质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终末质量考核作出分数评定。（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。七、医疗质量与安全管理与持续改进（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。10加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理：（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范（2010年版）》《医疗机构病历管理规定》等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限情况等。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月绩效挂钩。3、单病种质量管理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。（3）外科系统还应：A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。11B.严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。4、医疗技术管理：医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。（1）医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。（2）具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的12技术。（二）急诊质量与安全管理与持续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接收各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。3、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。4、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。8、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。（三）门诊质量与安全管理与持续改进：1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。3、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与绩效挂钩。4、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。（四）病理质量与安全管理与持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。132、严格执行各项病理管理制度。3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5、病理切片、蜡块保存符合规定。6、室内质控：（1）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。（2）每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。（3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度。（4）定期检查实验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。（五）医学影像质量与安全管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。2、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。3、医学影像资料质量符合临床工作要求。4、报告及时、准确、规范，有审核制度，报告须经主治医师以上审核签名方可发出。5、环境保护与个人防护达到标准。6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。7、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。149、严格执行设备专人负责与维修保养制度。10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（六）检验质量与安全管理与持续改进：1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。6、室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7、室间质控：积极参加部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，无“三无”产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。10、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。13、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。（七）输血质量与安全管理与持续改进：1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。3、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成分输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、制定、实时控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。（八）药事质量与安全管理与持续改进：1、贯彻落实《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。3、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。4、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。5、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。8、严格执行由正规渠道进药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药品必须有批准文号、注册商标、有效期。9、药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和具体的实施办法。10、定期发布临床用药信息，指导合理用药。提供用药咨询，设立用药知识宣传橱窗。11、定期检查分析临床用药及合理用药情况。12、努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。17（九）其他辅助科室质量与安全管理与持续改进：1、B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。八、质量与安全管理与持续改进控制办法（一）医疗质量与安全管理组织人员结构合理，院、科二级质量与安全管理组织分工明确，协作机制健全。（二）院长作为医院医疗质量与安全管理第一责任人，领导医疗质量与安全管理工作。将定期或不定期检查的情况由医务处在院办公会上反馈，并提出改进意见。（三）医疗质量与安全管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。（四）科室主任全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。各科室制定医疗服务质量目标管理，定期自查措施落实情况。（五）医疗质量与安全管理实行责任追究制，检查结果与绩效挂钩。（六）在院内网上反馈医疗服务质量管理考核检查细节情况。（七）结合卫生部“三级综合医院评审标准”质量与安全管理规范，逐步完善我院的医疗质量与安全管理。XX县人民医院医务科医疗质量安全管理与持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。一、实施依据：1、卫生局《2012年医疗服务质量安全专项整改方案》的通知。2、上级医政管理部门管理文件要求二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。科室设质控员。2.医疗质量管理责任人组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、护理管理等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。三、加强全员医疗质量和医疗安全教育，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。四、强化“三基”训练，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患者抢救、复苏技术、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、医患沟通能力。五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。六、加强重点部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节