住院病历质量检查评分标准

住院病历质量检查评分标准（试行）科别： 患姓名：查： 上级医□□正高□项目分值与检查求 扣标准

：住院：扣分值扣分理由

得分案页5般目1主诉2现病史8

填确范项全确1.过0能第断2.，上名替.因2、性质、程度描述；伴随病情，症体述3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征4.疾病发展情况，入院前诊治经及果

错误或或范诉过0诊断主诉不规范或用体征或用诊断代而史现的起病时间描述不准确或未写有无诱因病述楚缺有鉴别诊断意义的重要阴性症与征疾病发展情况或入院前诊治经过未描述

项项1111/项1项5情况便）

一情描述6.经本院“急诊”入住，有急诊内述1.、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史既往史32.，史

或述准确要疾其诊相的史、史

21/项1/项.史 过页致 1个人史1家族史1检查5助查

1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史2.婚育史：婚姻、史1.记录与疾病有关的遗传或具有倾史本史2.直系家族成员的健康、疾病及亡况.填确2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的项分.确记录与本次疾病相关的主要检查

有漏范如系传病病代庭员或记父情况系统检查缺任何一项；心界未用表肝未示与本次住院疾病相关查体项目不充分相域结全断未记全有辅助检查结果未记录或记录有

项项1/项2/项2/项11诊断3次程记录5级师次房记录5常级师房记录5常程记录5

及其结果，写明检查日期、外院医称1.初步诊断疾病名称规范、主次列序.名3.入院记录（或再次入院记录）后24时成1.首次病程记录由经治或值班医师在后8小时成2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求突逻强3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别论断；4治计划，体现出对患者诊治的整体思路1.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现3.记录上级医师对疾病的拟诊讨）及诊疗计划和具体医嘱1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次应有对病情的进一步分析以及对诊的见.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记果2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）3.记录异常的辅助检查结果及临床意义效果4.记录所采取的重要诊疗措施与果5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请

陷步查诊初书规范缺师签名院者后4业院录首次病程者后8小内成史查，未纳提炼讨够具体上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现析讨不内似对一般患者未按规定时间记录上记者危重患者未按规定时间记录主治师房录者析及理意见疑难或危重病例一周无科主任或录一般患者一周无科主任或副主任房录副主任以上医师查房无分析及指疗见的现理等对一般患者未按规定时间记录病记者危规录的析、的录录的诊未对更的物治明患向况

22项决项决242项决142/次3/次2/次项决2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次方名6.普通会诊意见应在申请发出生48小时内完成

无会诊意见或未在发出申请后48小内完成

2/次7.会诊记录单填写应完整并记录申由的8病程中应记录会诊意见及执行情况9有创检查（治疗）操作记录应后24小内成.有、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名11.已输前9项录12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应.救结束后6小成.变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致15阶成16.出院前一天应有上级医师同病录.他1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前论断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等2.择期中等以上手术应有手术者的讨录3.应有手术者术前查看患者的记录术记4.前录录15 5.有麻醉师术前查看、术后访视患的记录6.应有患者接入手术室后手术醉核录7.手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情

会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的未在病程中记录会诊意见及执行情况未在操作后4小时内完成作刺、骨髓穿刺等）记录未记录操作过操者名前9项查报或结录输血或使用血液制品当天病程无有陷抢救记录束后6小时内完成记外）救录缺陷开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致段成记录同录项小、等择期中等以上手术无术前讨论记录者者录无手术前一天病程记录无手术前的程录缺手术者核录后4小内成或或范手医签字

1次1次项决2/次2/次1/次项决项决1/项2项决项决2情分2项决3222项决1/项5院死）录0情意书5嘱及助查

况8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成9.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察事项等.续3少次病记术后3内应有手术者查看患者记录者（4时完成，出院记录内容包括：主诉、院况、。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡间体分钟死亡病例讨论记录内容符合规成1.手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知同意书2.手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书4患者病危，应将病情告知患者并危通”5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书6.非患者签名的应签署授权委托书1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容3.每项医嘱开具或停止均应有医亲名4.院8小时以上要有血尿常规验果

无醉记录病录范或或范缺术后每天一续3天的病程记录后3术查者录者出院（或死亡后4小时成部录陷记医名间亡讨录病录范例者情书或或范使用自费项目无患者签名的知情同意书发放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书者权书委情书确内范非容嘱医签名住院8验也化果

项决31/项1/次1项决2/项52/项项决2项决2/项25项决5511115 .前9项录

前9项查报或结录

56.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSA、胸）7.所开具的辅助检查医嘱应与检

成常查 项医单致 5告报致8.辅助检查报告单粘贴整齐规，果标记.误10.住院期间检查报告单完整无遗漏.录2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代名4病历中各种记录单眉栏填写齐写本般原则5记误5.医疗记录与护理记录内容相一致6