感控质量与安全管理持续改进评价标准

感控质量与安全管理持续改进评价标准（一）病房医院感染管理质量考核细则科室：检查时间：评价人：实得分：项目分值质量考评标准及内容考核与判定方法存在问题及扣分原因组织管理及制度建设（15分）1、科室成立医院感染管理组织，在科主任领导下，做好本科室医院感染顶防与控制各项工作。健全科室医院感染人员职责，并认真履职。2、本科室医院感染管理的规章制度健全（包括医院感染管理工作制度、消毒隔离制度、病例监测及上报制度、手卫生制度、日常清洁制度、设备器械管理制度、职业安全防护制度、质量管理制度、继续教育和培训制度等），并落实。3、有重点部位、重点环节预防医院感染的标准操作规程、医院感染暴发应急处置预案、流程和控制措施，工作人员知晓。4、科室有院感工作计划，计划有可实施性，按照计划开展工作；5、科室有院感制度落实情况的监督检查记录，对院感现状进行分析，对存在问题有改进措施和评价。6、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录7、科室有培训计划，定期组织知识与技能的培训，有记录，提问工作人员知晓。1、未落实职责1项扣1分。2、查看规章制度执行不到位，一项未落实扣1分3、重点部位、重点环节预防医院感染预案流程不知晓一人次扣1分。4、无计划或有计划未实施各扣1分。5、未落实持续质量改进一项扣1分。6、指令性工作未完成一项扣1分。7、工作人员对培训知识不知晓1人次扣分。新冠肺炎疫情常态化防控措施落实情况（10分）落实在新冠肺炎常态化防控下的各项要求和措施，如隔离病室准备、患者及陪护人员管理，科室落实督导员制度，对发热患者及时进行识别。执行预检分诊制度，落实医师首诊负责制，对每位新入患者询问流行病学史。对发热患者核酸检测结果报告前应安置在隔离病室。4、医务人员接触患者执行分级防护制度。一项不符合要求扣1分医院感染的监测（15分）依据《医院感染监测规范》等要求，规范开展医院感染监测，及时上报医院感染病例，并登记。出现疑似院感暴发及时报告，不漏报、瞒报。（出现疑似院感暴发事件此项不得分）2、规范开展器械相关感染目标性监测，数据填写认真规范，资料完整准确3、配合医院感染管理科开展多重耐药菌感染监测4、定期对医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进5、科室人员了解本科室医院感染率，主要感染部位、感染病原体、多重耐药菌感染、抗菌药物使用率等一项不符合要求扣1分院感不良事件未上报造成不良后果一票否决手卫生管理（10分）手卫生设施设置符合相关要求，达到有效、齐全、使用便捷2、科室对工作人员手卫生知晓率、正确率、依从率有监测汇总，方法及数据正确3、工作人员对手卫生知识、流程、方法掌握。4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率。一项不符合要求扣1分安全注射管理（10分）医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程2、应严格执行安全注射制度，确保各类注射安全。3、所有药物配置均应在治疗准备室完成，铺无菌盘存放进行治疗。4、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，须严格执行“一人一针一管一用一废弃”5、抽出药液和配制好的静脉输注用无菌液体，应注明配置日期和时间，放置时间应＜2小时6、启封抽吸的各种溶媒应注明开启日期和时间，放置时间不应＞24小时7、使用一次性小包装的瓶装消毒剂应注明开启日期和失效日期。一项不符合要求扣1分医疗器械及物品管理与使用（5分）1、重复使用的诊疗器械、器具和物品等，应一人一用一消毒或灭菌，用后由消毒供应中心统一处理2、重复使用的消毒、灭菌类物品应分类、分柜存放。3、重复使用的喉镜应一人一用一消毒，存放符合要求4、一次性使用无菌医疗用品应保持包装完整、标识齐全，有效期内使用。5、消毒药械如碘伏、吉尔碘、醇类等皮肤消毒剂应注明开启时间，在有效期内使用（小包装＜7天，500ml<30天）保持瓶盖严封。6、一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用。7、一次性医疗器械使用过程中发生异常停止使用，做好留样与登记，并及时上报医疗器械不良反应，同次未用过的物品应封存备查。一项不符合要求扣1分，一次性使用无菌医疗用品重复使用扣5分标准预防及职业安全防护（5分）工作人员应遵循标准预防原则，严格执行标准预防的具体措施2、工作人员应按要求规范着装，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要时戴医用防护口罩护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等。3、职业暴露处理箱、血液体液溅洒处理箱内物品配备齐全，使用规范。4、科室有职业暴露的应急预案、处理流程，工作人员知晓一项不符合要求扣1分多重耐药菌医院感染预防与控制（5分）执行医院多重耐药菌感染患者预防控制相关规定，科室落实多重耐药菌医院感染的预防控制措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁及环境消毒制度，工作人员对相关措施知晓。2、对微生物室报告的多耐患者有接触隔离医嘱，有登记及接触隔离的标识，晨会交班，各种措施落实记录3、患者单间或床边隔离，物品尽可能专用或用后消毒。转科或进行其他科室检查时，应通知相应科室信好接触隔离措施。一项不符合要求扣1分重点部位环节高危因素的监测控制（10分）1、科室人员执行医院感染预防与控制的工作制度和标准操作规程。2、科室有对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血行、手术部位（适用于外科系统）、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制措施并落实，对危险因素干预到位。3、人员对措施流程知跷。一项不符合要求扣1分治疗准备室、治疗室、处置室管理（5分）室内布局合理，环境清洁，物品摆放有序，无菌物品及非无菌物品分区存放、分类放置，标识清楚。存放物品柜干净无尘，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜先进先出，无过期。2、非一次性盛放皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次，小包装瓶装消毒液一用一废弃，使用时间在有效期内。干缸（罐）储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。3、正确使用紫外线及空气消毒剂，便用紫外线时，保持灯管清洁每周擦拭，使用消毒、洁净设备时有日常维护记录。4、换药车、治疗车物品摆放符合规定，配置速干手消毒剂，每日使用后及时清洁无污渍。5、处置间用后物品、废物按要求分类存放，容器及时盖盖，污物、废物存放不超过24h.6、保持各室清洁：各区域间拖布、抹布分区使用，标识明确，悬挂晾干一项不符合要求扣1分环境管理（10分）1、病房环境整洁、干燥，病室应保持空气流通，每日定时开窗通风2-3次，时间30min，采用空气消毒机消毒的有运行记录，患者出院进行终末消毒，处置方法正确。2、保持床单元清洁，采用湿式清扫，一床一巾（套），床旁桌、床栏应每天清洁、消毒，清洁用品一用一消毒，擦拭一桌一巾，用后清洁消毒。3、直接接触患者的被服保持清洁一人一换，患者住院超过一周时，应每周更换一次，遇污染时应及时更换。禁止在病区走廊抖动被服。4、物体表面包括仪器、设备等应每日湿式清洁，保持清洁干燥，遇污染时应及时清洁消毒。仪器清洁消毒参照产品说明书。5、办公区域设施、设备等如电脑、电话、打印机等保持干净无尘无污渍。6、若使用擦拭布巾，区域间更换，用于患者单元的不同患者之间应更换，用后清洗、消毒、干燥保存。实地查看，一项不符合要求扣0.5分医疗废物管理（5分）任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。2、医疗废物分类、收集、暂存、登记符合国家规定。3、包装贮存容器规范使用，容器清洁，容器3/4满时科室进行鹅颈式封扎，回收登记实行双签字制度，记录齐全。1、发现科室有转让、买卖医疗废物行为的考核一票否决★。2、分类不符合要求发现一处扣0.5分，容器使用不符合要求扣1分，不清洁每个扣0.5分3、查看科室回收登记，登记不规范扣0.5分（二）新生儿科感染管理质量考评标准检查人员：时间：得分：项目分值质量考评标准及内容考核与判定方法存在问题及扣分原因组织管理及制度建设（15分）1、科室成立医院感染管理组织，在科主任领导下，做好本科室医院感染预防与控制各项工作。健全科室医院感染人员职责，并认真履职。2、本科室医院感染管理的规章制度健全（包括医院感染管理工作制度、消毒隔离制度、病例监测及上报制度、手卫生制度、日常清洁制度、设备器械管理制度、职业安全防护制度、质量管理制度、继续教育和培训制度等），并落实。3、有重点部位、重点环节预防医院感染的标准操作规程、医院感染暴发应急处置预案、流程和控制措施，工作人员知晓。4、科室有院感工作计划，计划有可实施性，按照计划开展工作。5、科室有院感制度落实情况的监督检查记录，对院感现状进行分析，对存在问题有改进措施和评价。6、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录。7、科室有培训计划，定期组织知识与技能的培训，有记录，提问工作人员知晓。1、未落实职责一项扣1分。2、查看规章制度执行不到位，一项未落实扣1分。3、重点部位、重点环节预防医院感染预案流程不知晓一人次扣1分。4、无计划或有计划未实施各扣1分。5、未落实持续质量改进一项扣1分。6、指令性工作未完成一项扣1分。7、工作人员对培训知识不知晓1人次扣分。医院感染的监测（10分）1、据《医院感染监测规范》等要求，规范开展医院感染监测，及时上报医院感染病例，并登记。出现疑似院感暴发及时报告，不漏报、瞒报。（出现疑似院感暴发事件此项不得分）规范开展器械相关感染目标性监测，数据填写认真规范，资料完准确。配合医院感染管理科开展多重耐药菌感染监测。4、定期对医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进。5、科室人员了解本科室医院感染率。主要感染部位、感染病原体、多重耐药菌感染、抗菌药物使用率等。6、每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果的监测，申请单及报告单规范，结果符合要求，结果超标时有原因分析，整改措施，至追踪达标。一项不符合要求扣1分。院感不良事件未上报造成不良后果一票否决。重点部位、重点环节高危因素的监测及预防控制（20分）1、科室制订有预防与控制医院感染的各项标准操作规程，工作人员对SOP知晓。2、重点部位预防与控制医院感染的措施齐全（下呼吸道、中央导管相关血流感染、VAP、皮肤软组织）并落实，对危险因素及早干预，措施得力。3、有针对危险因素的风险评估及整改措施。4、工作人员对相关重点环节的预防控制措施知晓率100%。1、现场查看sop执行情况，发现1项未执行扣1分，未执行sop造成医院感染发生的扣3分，1人次不知晓扣1分。2、科室人员知晓预防相关感染的措施，措施不到位一项扣0.5分。3、现场查看评估内容及措施施落实情况，一项不合格扣0.5分。医院感染的预防与控制（15分）工作人员入室、外出、会诊及探视人员探视者着装符合管理规定，严禁限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。2、接触患儿皮肤、黏膜的器械、器具及物品应一人一用一消毒。3、配奶间环境设施符合要求。患儿使用后的奶瓶、奶嘴一人一用一灭菌，盛放奶具的容器用后清洁灭菌；患儿使用的被服、衣物、浴巾、浴垫等应一人一用一灭菌，衣物保持清洁，污染随时更换。4、新生儿专用眼药水及皮肤用药应一婴一用。5、连续使用的湿化瓶、呼吸机湿化罐应每日更换无菌水，呼吸机管路每周更换，污染时随时更换，由CSSD回收处理。工作人员知晓呼吸机消毒流程。6、蓝光箱及婴儿保温箱使用后应终末清洁消毒，滤网及时清洁，定期更换；使用中应每日更换湿化液，湿式清洁恒温罩内外表面，特殊感染患儿（包括多重耐药菌）应消毒。每周或遇污染时应进行彻底清洁消毒。工作人员知晓婴儿保温箱清洗流程。7、雾化器、防护面罩、氧气管、体温表、吸痰管、听诊器等应固定，不能固定使用的应一人一用一消毒。一次性用品严禁重复使用。8、医务人员在诊疗过程中应严格执行无菌技术操作原则和手卫生规范。9、医务人员在接触患儿前应严格执行手卫生。诊疗和护理操作时，应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。感染患儿进行诊疗、护理时由专人分组进行，感染患儿的物品、使用的仪器设备相对固定，用后消毒或灭菌。10、发现不明原因或特殊感染的患儿应按传染病管理实施单间隔离，专人护理，隔离标识明确。11、有日常清洁制度并落实，各种清洁消毒记录齐全，保持空气清新，每日通风不少于2次，每次不少于30min，通风不良可使用空气消毒器进行空气消毒，动态消毒机有运行记录，出风口、滤网定期清洁无灰尘。12、手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、门把手、洗手池、床旁桌等，每日湿式擦拭不少于2次，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。地面每日湿式擦拭不少于2次，有明显污染时随时清洁或消毒。窗台、墙面每天至少湿式擦拭1次及有明显污染时随时清洁或消毒。13、清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。未遵守入室要求，发现1人次扣0.5分。2、器械、器具物品使用不规范1件次扣1分。3、奶具使用、清洁、消毒、灭菌不符合要求，发现一次扣0.5分。4、呼吸机管路使用注明使用时间，每周未更换扣1分，未注明启用时间扣0.5分，未按要求执行1项扣1分。5、查看暖箱使用记录，未执行标准每项扣1分。随机提问工作人员保温箱清洗流程，回答不正确1人次扣0.5分。6、一次性用品重复使用扣5分。7、洗浴用品不符合要求一处扣0.5分，患儿衣物不洁一人次扣0.5分。8、工作人员未执行无菌操作原则1次扣2分；未执行手卫生扣0.5分。9、未执行日常清洁制度扣1分，物体表面、设备、仪器（包括紫外线灯管、动态消毒机出风口和滤网）表面不洁每台件扣0.5分，仪器设备用后未终末消毒的扣0.1分，无清洁、消毒记录扣1分，记录不全扣0.5分。10、对特殊感染患儿未实施隔离的扣3分，未实施分组护理扣2分，患儿物品未固定交叉使用扣3分，单项措施不到位扣0.5分。11、工作人员患有感染性疾病时进入监护区发现一人次扣1分。12、洁具未按医院感染管理有关要求处理，发现1次扣0.5分。手卫生管理（10分）手卫生设施设置符合相关要求，达到有效、齐全、使用便捷。2、科室对工作人员手卫生知晓率、正确率、依从率有监测汇总，方法及数据正确。3、工作人员对手卫生知识、流程、方法掌握。4、工作人员手卫生依从率、正确率应达100%。一项不符合要求扣1分医务人员职业安全防护（5分）工作人员应遵循标准预防原则，严格执行标准预防的具体措施。2、工作人员应按要求规范着装，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要时戴医用防护口罩、护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等。3、职业暴露处理箱、血液体液溅洒处理箱内物品配备齐全，使用规范。4、科室有职业暴露的应急预案、处理流程，工作人员知晓。一项做不到扣1分抗菌药物临床应用的管理（5分）1、按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，掌握抗菌药物质量和预防用药指征，选用的品种及给药方案正确、合理执行抗菌药物分级管理制度。2、治疗性使用抗菌药物前应及时病原学检查（细菌培养、PCT)。抽查病历，1人次不合理使用扣1分，未按要求使用扣1分。多重、泛耐药菌医院感染控制（8分）1、执行医院多重耐药菌感染患者预防控制相关规定，科室落实多重耐药菌医院感染的预防控制措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁及环境消毒制度，工作人员对相关措施知晓。2、对微生物室报告的多耐患者有接触隔离医嘱，有登记及接触隔离的标识，晨会交班，各种措施落实有记录。3、暖箱隔离，物品尽可能专用或用后消毒。外出检查时，应通知相应科室做好接触隔离措施。一项不符合要求扣1分治疗准备室、治疗室及安全注射管理（7分）室内布局合理，环境清洁，物品摆放有序。2、落实安全注射制度。治疗使用的非一次性盛放皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次，小包装瓶装消毒液一用一废弃，使用时间在有效期内。3、无菌物品必须一人一用一灭菌，有效期内使用打开的无菌物品注明时间，使用时间不得超过24小时，抽出的药液、开启的静脉输入的无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，做到一人一针一次性使用。一项不符合要求扣1分医疗废物管理（5分）任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。2、医疗废物分类、收集、暂存、登记符合国家规定。3、包装贮存容器规范使用，容器清洁，容器3/4满时科室进行鹅颈式封扎，回收登记实行双签字制度，记录齐全。1、发现科室有转让、买卖医疗废物行为的考核一票否决★。2、分类不符合要求发现一处扣0.5分，容器使用不符合要求扣1分，不清洁每个扣0.5分3、查看科室回收登记，登记不规范扣0.5分（三）病房医院感染管理质量考核细则科室：检查时间：评价人：实得分：项目分值质量考评标准及内容考核与判定方法存在问题及扣分原因组织管理及制度建设（10分）1、科室成立医院感染管理组织，在科主任领导下，做好本科室医院感染顶防与控制各项工作。健全科室医院感染人员职责，并认真履职。2、本科室医院感染管理的规章制度健全（包括医院感染管理工作制度、消毒隔离制度制度、病例监测及上报制度、手卫生制度、日常清洁制度、设备器械管理制度、职业安全防护制度、质量管理制度、继续教育和培训制度等），并落实。3、有重点部位、重点环节预防医院感染的标准操作规程、医院感染暴发应急处置预案、流程和控制措施，工作人员知晓。4、科室有院感工作计划，计划有可实施性，按照计划开展工作；5、科室有院感制度落实情况的监督检查记录，对院感现状进行分析，对存在问题有改进措施和评价。6、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录7、科室有培训计划，定期组织知识与技能的培训，有记录，提问工作人员知晓。1、未落实职责1项扣1分。2、查看规章制度执行不到位，一项未落实扣1分3、重点部位、重点环节预防医院感染预案流程不知晓一人次扣1分。4、无计划或有计划未实施各扣1分。5、未落实持续质量改进一项扣1分。6、指令性工作未完成一项扣1分。7、工作人员对培训知识不知晓1人次扣分。医院感染的监测（10分）依据《医院感染监测规范》等要求，规范开展医院感染监测，及时上报医院感染病例，并登记。出现疑似院感暴发及时报告，不漏报、瞒报。（出现疑似院感暴发事件此项不得分）2、规范开展器械相关感染目标性监测，数据填写认真规范，资料完整准确3、配合医院感染管理科开展多重耐药菌感染监测4、定期对医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进5、科室人员了解本科室医院感染率，主要感染部位、感染病原体、多重耐药菌感染、抗菌药物使用率等一项不符合要求扣1分院感不良事件未上报造成不良后果一票否决手卫生管理（10分）手卫生设施设置符合相关要求，达到有效、齐全、使用便捷2、科室对工作人员手卫生知晓率、正确率、依从率有监测汇总，方法及数据正确3、工作人员对手卫生知识、流程、方法掌握。4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率。一项不符合要求扣1分安全注射管理（10分）医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程2、应严格执行安全注射制度，确保各类注射安全。3、所有药物配置均应在治疗准备室完成，铺无菌盘存放进行治疗。4、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，须严格执行“一人一针一管一用一废弃”5、抽出药液和配制好的静脉输注用无菌液体，应注明配置日期和时间，放置时间应＜2小时6、启封抽吸的各种溶媒应注明开启日期和时间，放置时间不应＞24小时7、使用一次性小包装的瓶装消毒剂应注明开启日期和失效日期。一项不符合要求扣1分重复使用的消毒、灭菌类物品及一次性使用无菌医疗用品管理（5分）1、重复使用的诊疗器械、器具和物品等，应一人一用一消毒或灭菌，用后由消毒供应中心统一处理2、重复使用的消毒、灭菌类物品应分类、分柜存放。3、重复使用的喉镜应一人一用一消毒，存放符合要求4、一次性使用无菌医疗用品应保持包装完整、标识齐全，有效期内使用。5、消毒药械如碘伏、吉尔碘、醇类等皮肤消毒剂应注明开启时间，在有效期内使用（小包装＜7天，500ml<30天）保持瓶盖严封。6、一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用。7、一次性医疗器械使用过程中发生异常停止使用，做好留样与登记，并及时上报医疗器械不良反应，同次未用过的物品应封存备查。一项不符合要求扣1分，一次性使用无菌医疗用品重复使用扣5分标准预防及职业安全防护（5分）工作人员应遵循标准预防原则，严格执行标准预防的具体措施2、工作人员应按要求规范着装，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要时戴医用防护口罩护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等。3、职业暴露处理箱、血液体液溅洒处理箱内物品配备齐全，使用规范。4、科室有职业暴露的应急预案、处理流程，工作人员知晓一项不符合要求扣1分消毒隔离管理（10分）1.设立隔离待产间、隔离分娩间；严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程等。2.孕妇产前应进行抗-HIV、抗HCV、HbsAg、梅毒等检测，若检测阳性或特殊感染孕妇需要安排在隔离待产室、隔离分娩室、急诊产妇按感染对待；分娩结束后须实施终末消毒。3.刷手刷由消毒供应中心统一处理，刷手刷及装放容器、无菌毛巾、洗手液及手消毒设施设备、使用符合要求。4.分娩后产床、吸引器、地面等严格终末消毒，并有记录。5.婴儿辐射台、床垫等保持清洁干燥；定期实施终末消毒，并有记录；所有物品定期消毒或灭菌。不符合要求一项扣2分不符合要求一项扣2分一处不符合要求扣2分不符合要求一项扣2分不符合要求一项扣2分基本要求（5分）1.建筑布局合理，区域划分明确（限制区、半限制区、非限制区），人、物和洁、污流向符合要求；须分设生理、隔离待产室，生理、隔离分娩室，分娩室每间使用面积应≥22㎡。2.刷手间（处）设置位置适宜，刷手池大小、高矮适宜，池面光滑、无死角，易于清洁。3.刷手水嘴须采用非手触式开关，数量及间距符合要求。4.医务人员进入产房应按要求更换专用工作服、拖鞋，佩戴工作帽，必要时戴护目镜或面罩。5.积极采取措施控制该区域内环境温湿度。一处不符合要求扣2分一次性医疗器械和消毒药械使用管理（10分）1.一次性医疗器械和消毒药械相关证照齐全，符合国家要求。2.科室和个人不得私自购买，试用一次性医疗器用品。3.一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。4.使用前应认真检查，如有过期、失效、产品不洁净、外包装破损等不得使用。5.消毒器械严格按厂家说明书使用。6.消毒剂严格按说明书使用，配置浓度正确；含氯消毒剂每日更换；戊二醛每周更换。一处不符合要求扣2分医疗用品清洁消毒（15分）1.听诊器、血压计袖带、手电筒、病历夹、平车、轮椅，各类监护仪器等按要求清洁、消毒，存放符合要求。2.抽出的药液及使用中消毒剂均须注明开启时间，在有效期内使用；体温计消毒存放符合要求。3.重复使用的螺纹管、面罩、湿化罐、氧气湿化瓶、简易呼吸器【呼吸气囊及附件】等，须一人一用一消毒；用后去除污物，放置于专门容器中，交由消毒供应中心统一处理。4.使用中的氧气湿化瓶、湿化液（无菌水）、鼻导管必须每日更换。5.无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品存放符合要求，存放柜清洁，无灰尘。6.无菌包、手术器械包、辅料包及各种消毒的器具、物品须分类、分柜、分室存放，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，在有效期内使用。7.可复用喉镜一人一用一消毒，消毒存放符合要求。8.使用后的监护仪器、设备、卫生材料等清洁、消毒与存放符合要求；9.可复用吸引瓶、吸引管每日更换，用后应用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30分钟，清洗干净备用。一处不符合要求扣2分环境管理（5分）病房环境整洁、干燥，病室应保持空气流通，每日定时开窗通风2-3次，时间30min，采用空气消毒机消毒的有运行记录，患者出院进行终末消毒。2、环境、物体表面应保持清洁。遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。清洁时由洁到污的原则进行处置。3、保持床单元清洁，采用湿式清扫，一床一巾（套），床旁桌、床栏应每天清洁、消毒，清洁用品一用一消毒，擦拭一桌一巾，用后清洁消毒。4、直接接触患者的被服保持清洁一人一换，患者住院超过一周时，应每周更换一次，遇污染时应及时更换。禁止在病区走廊抖动被服。5、物体表面包括仪器、设备等应每日湿式清洁，保持清洁干燥，遇污染时应及时清洁消毒。6、办公区域设施、设备等如电脑、电话、打印机等保持干净无尘无污渍。7、若使用擦拭布巾，区域间更换，用于患者单元的不同患者之间应更换，用后清洗、消毒、干燥保存。8、对精密仪器设备表面进行清洁消毒时。应参照仪器设备说明书，选择合适的清洁剂和消毒产品。实地查看，一项不符合要求扣0.5分医疗废物管理（5分）1.医疗废物按相关制度进行分类收集，标识清楚，按规定存放，桶身清洁，每日由专人回收。2.损伤性废物放入利器盒内，利器处理流程正确，利器盒不得重复使用，盛满3/4时，严密封口转运。3.感染性废物、病理性废物放入有警示标识的黄色专用包装袋内。4.有明显血液、体液污染物；用放入双层有警示标识的黄色专用包装袋内5.医疗废物应做好交接记录，医疗废物登记本保存期至少3年。6.依据卫生部《产妇分娩后胎盘处理问题的批复》要求，规范胎盘处理。传染病、疑似传染病、急产孕妇的胎盘，按医疗废物处理（须有告知书）。7.处置医疗废物过程中应做好个人防护，严禁转让买卖医疗废物。1、发现科室有转让、买卖医疗废物行为的考核一票否决★。2、分类不符合要求发现一处扣0.5分，容器使用不符合要求扣1分，不清洁每个扣0.5分3、查看科室回收登记，登记不规范扣0.5分（四）检验科感染管理质量考评标准检查人员：时间：得分：项目分值质量考评标准及内容考核与判定方法存在问题及扣分原因组织管理及职责履行情况（20分）科室有医院感染管理组织，负责本科室医院感染管理工作，小组成员职责明确并落实。2、建立实验室生物安全管理责任制，职责明确。3、科室有院感工作计划和培训计划，计划有可实施性，按照计划开展工作。4、科室有院感及生物安全制度落实情况的监督检查记录，对工作现状进行分析，对存在问题有改进措施。5、定期对院感管理质量进行分析，有质量持续改进措施并记录。6、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录。7、按照培训计划定期组织感染知识教育和培训，有记录，科室人员知晓。8、对医院督导检查反馈的问题有原因分析及整改措施，并落实改进，有追踪检查记录。未建立管理组织扣2分，未履行职责1处扣0.5分。2、未建立生物安全责任制扣2分，访谈工作人员1人不知晓扣1分。3、查看科室制度落实情况的监督检查记录，无检查记录扣2分，对科室存在的问题及医院检查反馈的问题无分析及整改措施各扣2分，未落实持续改进扣2分，无追踪扣2分。4、查阅会议及培训记录，无扣1分，访谈科室人员知晓情况，不知晓1人次扣1分。健全医院感染管理各项工作制度、流程及标准操作规程并落实（15分）1、建立健全医院感染管理工作制度和消毒隔离制度，并定期结合科室工作实际修订完善执行2、依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》有关规定，制定相应的制度（实验室人员准入制度、感染性材料管理制度、生物安全工作自查制度、意外事件处理与报告制度等）、标准操作规程及流程并实施3、微生物实验室有生物危险标识，有限制与实验室无关人员进入的制度，有危险品、危险设施等意外事故应急预案及处理标准操作规程4、有实验室生物安全实施标准操作规程和微生物实验室菌（毒）种生物安全管理规定。1、查看相关制度是否根据本科室特点制定，缺1项扣1分，未落实一项扣1分。2、查看资料，缺一项扣0.5分清洁消毒隔离（30分）布局合理，标识清楚。2、各室须保持环境清洁，有污染时及时进行清洁消毒。3、病原微生物的标本采集、运送、储存、使用、消毒灭菌及处理流程符合医院感染管理及生物安全要求。4、有保障工作人员不受感染、样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散的具体措施。5、各检验室应根据本室特点制定符合本室情况的清洁消毒措施，并记录，定期对消毒剂及消毒用品进行监测。6、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血做到一人一针一管一巾一带，微量采血做到一人一针一管一片，操作时若戴乳胶手套应做到一人一用一废弃。7、有日常清洁消毒制度，仪器、设备等物品表面清洁无污渍。如遇血液、体液污染时及时消毒清洁；实验室每天工作结束后，应消毒各种台面和生物安全柜台面，活性物质溅出后要随时消毒。8、所有受到污染的材料、标本和培养物应先灭菌，再置入医疗废物专用容器内，不得与普通垃圾混放。9、严禁工作区内存放食物和日常生活用品及与工作无关的物品。10、不应穿实验室工作服离开实验室。需带出实验室的物品、文件等应保证在实验室内未受到污染。11、各室洁具标识清楚，做到分区使用。用后消毒晾干，处置符合要求。现场查看，一项做不到扣2分。手卫生管理（15分）手卫生设施设置符合相关要求，达到有效、齐全、使用便捷。2、科室对工作人员手卫生知晓率、正确率、依从率有监测汇总，方法及数据正确。3、工作人员对手卫生知识、流程、方法掌握。4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率。一项不符合要求扣1分职业安全及生物危害防护（10分）在实验室工作室，应穿实验室工作服，生物安全防护到位，记录完整。2、在进行可能直接或意外接触到血液、体液以及其他具有潜在感染性材料和操作时，应戴合适的手套。3、进入微生物实验室应穿戴适宜的符合国家标准的防护用品，防护措施落实到位。4、开启装有冻干感染性物质的安瓿时，应在生物安全柜内操作。5、科室工作人员所需的防护用品（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）及职业暴露处理箱等配备齐全，使用操作规范。6、含有病原体、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸汽灭菌后处直。7、科室有职业暴露的应急预案、处理流程，工作人员知晓。1、现场查看并查看相关工作记录一项做不到扣0.5分。2、防护用品配备缺一项扣1分。3、现场查看微生物实验室废弃物的处置，1处不合格扣1分。4、无应急预案扣1分，访谈工作员1人不知晓扣0.5分。医疗废物管理（10分）1、任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。2、医疗废物分类放置，配备符合规定的专用容器。3、灭菌后的病原体、培养基、菌种、毒种按感染性废物处置4、包装贮存容器规范使用，保持清洁，容器3/4满时科室进行鹅颈式封扎，回收登记实行双签字制度。记录齐全。1、发现科室有转让、买卖医疗废物行为的考核一票否决★。2、分类不符合要求发现一处扣0.5分，容器使用不符合要求扣0.5分。不清洁每个扣0.3分。3、查看科室回收登记，登记不规范扣0.2分，未登记少一次扣0.5分。（五）手术室感染管理质量考评标准检查人员：时间：得分：项目分值质量考评标准及内容考核与判定方法存在问题及扣分原因组织管理制度建设及履职尽责情况（20分）1、科室成立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作，小组成员职责明确并落实。2、本科室医院感染管理的规章制度健全（包括医院感染管理工作制度、清洁消毒与隔离制度、感染手术的管理制度、手卫生制度、日常清洁制度、设备仪器及器械管理制度、一次性物品管理制度、外来医疗器械管理制度、无菌物品管理制度、职业安全防护制度、质量管理制度、继续教育和培训制度、医疗废物管理制度等），并落实。3、执行重点部位、重点环节预防医院感染的标准操作规程，工作人员知晓医院感染暴发应急处置预案、流程和控制措施。4、科室有院感工作计划，计划有可实施性，按照计划开展工作。5、科室有院感制度落实情况的监督检查记录，对院感现状进行分析，对存在问题有改进措施。6、定期对院感管理质量进行分析，有质量持续改进措施并记录。7、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录。8、定期组织感染知识教育和培训，有记录，提问科室人员知晓。对医院督导检查反馈的问题有原因分析及整改措施，并落实改进，有追踪检查记录。1、无管理组织扣2分，查看监控小组履行职责情况，未尽责扣2分。2、查看相关制度是否根据本科室特点制定，未定期修订扣1分，未执行扣1分。3、查看科室质量监督检查记录，无检查记录扣2分，对科室存在的问题及医院检查反馈的问题无分析及整改措施各扣2分，未落实持续改进扣2分，无追踪扣2分。4、查阅会议及培训记录，无记录扣1分，随机提问工作人员，回答不知晓扣1分，不全面每人次扣0.5分。手术部位感染危险因素的预防与控制（30分）科室有预防和控制手术部位感染的质量控制标准、工作流程、操作规程、预案和控制措施。有医疗设备和手术器械、物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。2、进入手术部的人员应更换手术部专用工作服。3、手术中严格遵循无菌技术操作原则。4、感染性手术应安排在感染性手术专用手术间内实施。5、感染手术医务人员应在遵循标准预防的基础上，根据病原菌的传播途径采取相应的隔离措施。手术结束后，应对手术间环境、物表、仪器、设备等进行终末消毒6、患者手术中应始终保持手术间房门关闭。有术中保温措施，手术野冲洗的无菌生理盐水达37℃。7、有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药，手术时间超过3h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量＞1500ml，术中应追加一剂。8、接台手术清洁消毒工作完成后，达到要求方可进行下一台手术。科室清洁消毒有记录。9、择期手术患者应尽可能待手术部位以外的感染治愈后再手术。有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。1、手术部位感染暴发与手术部有关时不再进行考评，一票否决★。2、科室有预防SSI預案、流程、操作规程和控制措施，无预案、流程、措施各扣2分，科室人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率100%,1人回答不正确扣0.5分。3、查看无菌原则执行情况，不符合要求者，一项扣2分。4、查看感染性手术登记，未按照规定手术的每例患者扣1分。同时查看隔离措施实施记录，措施不到位一项扣0.5分；发生医源性感染的扣5分。5、查看预防SSI措施实施情况，单项措施未落实扣0.5分，超过2项措施未落实的，每项措施扣1分。6、查看术前预防用药指征、时机、品种是否正确，不正确一处扣1分。7、查看接台手术清洁工作记录，未清洁扣2分，方法不正确扣1分，无记录扣1分。8、人员管理（患者和工作人员）符合医院感染管理规定，发现1人次不符合规定的扣1分。医务人员手卫生（10分）1、科室洗手设施齐全，洗手池清洁，手卫生用品配备符合要求，规范使用。2、按照手卫生五个时刻，卫生洗手依从性≥75%，外科手消毒100%。3、每季度开展手卫生相关知识和技能培训、考核有记录，手卫生知识知晓率90%，洗手方法正确率90%。4、科室监控小组监督检查本科室医务人员手卫生依从性及正确率，每月及时上报手卫生督导检查汇总表，手卫生工作持续改进有成效。5、手卫生用品（干手纸巾、速干手消毒剂、洗手液）消耗量与收住患者人数成正比。6、按指征正确使用手套，使用手套前后执行手卫生。7、不留长指甲，不佩戴首饰。8、每季度进行手卫生效果监测，监测不合格有原因分析及跟踪监测。1、现场查看手卫生用品配备，少一样扣0.5分，洗手池不洁扣0.5分。2、查看工作人员洗手的依从性，未道循光手指征一次扣0.2分，依从性每降低一个百分点扣0.5分。3、无记录扣0.5分，，随机抽查工作人员洗手方法或手卫生知识，一人洗手不正确扣0.5分，相关知识回答不正确扣1分。4、有洗手依从性、正确率检查记录，无扣1分，记录不正确的0.5分，每月未按时上报手卫生督导检查记录扣1分。5、抽查手消的消耗量，与科室工作量对比，不达标每低于10％扣1分。6、未按要求使用手套每人次扣1分，未执行手卫生每人次扣0.5分。7、发现留长指甲1人次扣0.5分，佩戴首饰扣1分。8、每季度无手卫生效果监测扣1分，无分析追踪扣0.5分。物品管理（10分）手术使用的高度危险品要达到灭菌水平，中度、低度危险品须达到高水平消毒，在有效期内使用。2、在限制区内，只使用无菌物品，对物品无菌性有怀疑时应视为污染，不得使用。3、压力蒸汽、低温灭菌手术器械包、敷料包及消毒器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用。4、外来医疗器械（包括植入物）须由消毒供应中心清洗、灭菌处理，经生物监测合格后方可使用，使用有记录。5、进入手术部限制区域的物品、药品应拆除外包装后进行存放，设施、设备应进行表面清洁处理。6、术中标本由专人使用清洁的容器或标本袋运送至标本间。7、使用后的重复使用的医疗器械应立即置于整理箱内，通过通道运送至消毒供应中心进行集中处理。8、接触患者的麻醉物品应一人一用一消毒或灭菌。9、连续使用的氧气湿化瓶、必须每日清洁消毒，更换无菌用水。10、一次性用品严禁重复使用。1、随机抽查物品的使用，使用物品、器械、器具达不到规定要求的一台件扣3分。2、物品存放不符合要求扣0.5分，过期包发现一个扣1分，外来器械使用登记不符合要求扣0.5分。进入手术部限制区域的物品未拆除外包装一件扣0.5分。3、连续使用的氧气湿化瓶每日未更换1次扣0.5分。4、术后物品、器械的处置不符合流程一次扣1分。5、一次性用品重复使用扣3分。医务人员着装与职业安全防护（5分）1、实施职业卫生安全防护各项措施，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的符合国家标准的防护用品，防护措施落实到位。2、所需的防护用品、职业暴露处理箱、血液体液溅洒包等配备齐全，使用操作规范。3、执行职业暴露上报制度；发生职业暴露时，应按照职业暴露处理流程规范处理，并报告科室及医院感染管理科进行登记，进行监测，根据暴露情况及时评估，进行相应的暴露后的预防处置。4、科室有职业暴露的应急预案、处理流程。1、现场查看各科室防护用品配备情况不规范使用1人次扣0.5分，未使用扣1分。2、科室未配备防护用品扣2分，不全缺一件扣0.5分。3、发生职业暴露不上报，发生后果的此项不得分。4、无应急预案扣1分，提问工作人员1人不知晓扣0.5分。监测环境清洁与设备管理（20分）1、每季度对手术室空气、物表进行监测，全年覆盖全部手术房间。监测结果超标时有原因分析，整改措施，跟踪监测。2、对手术部空调，每日进行清洁，对空调滤网每周擦拭清洁1次，并进行记录。3、仪器表面如呼吸机、监护仪、输液泵、微量泵等，凡是频繁接触的仪器表面应每台手术结束后应用75％乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。4、手术部用于清洁的拖布、抹布应分开使用，采用不易掉纤维的织物材料，标识清楚。1、查看监测记录，监测不合理无分析、整改措施扣1分，未监测扣1分，无记录扣1分，记录不全缺一项扣0.5分。2、对空调的清洁维护有记录，无扣1分。3、查看对空调滤网清洁度，不清洁扣1分，无记录扣0.5分。4、仪器设备1台件有污渍扣0.5分。5、拖布、抹布数量满足工作需要，标识清楚，分区使用，标识不清楚扣1分，未分开使用扣1分。医疗废物管理（5分）任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物。2、将分离收集的固体废弃物通过污廊转移到污物间，液体废弃物消毒后倒入下水道。3、包装贮存容器规范使用，保持清洁，容器3/4满时科室进行鹅颈式封扎，回收登记实行双签字制度，记录齐全。1、发现科室有转让、买卖医疗废物行为的考核一票否决★。2、分类不符合要求发现一处扣0.5分，容器使用不符合要求扣0.5分，每个不洁扣0.5分。3、查看科室回收登记，登记不规范扣0.2分，未登记少一次扣0.5分。（六）消毒供应室感染管理质量考评标准检查人员：时间：得分：项目分值质量考评标准及内容考核与判定方法存在问题及扣分原因组织管理及制度建设（15分）科室成立医院感染管理组织，负责本中心感染管理工作，小组成员职责明确并落实。2、健全本科室医院感染管理工作制度、岗位职责、工作流程、评价标准、操作规程，并实施。3、科室有院感工作计划，计划有可实施性，按照计划开展工作。4、科室有院感制度落实情况的监督检查记录，对院感现状进行分析，对存在问题有改进措施。5、定期对院感管理质量进行分析，有质量持续改进措施并记录。6、每季度召开一次会议，研究讨论科室医院感染工作中存在的问题，并记录。7、建立科室院感培训计划并落实，有记录，提问科室人员对培训内容知晓。8、科室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。9、对医院感染管理科督导检查反馈的问题有原因分析及整改措施，并落实改进，有追踪检查记录。1、组织不健全，职责不明确扣0.5分，查看监控小组履行职责情况，未尽责扣2分。2、查看相关制度、流程及标准操作规程是否根据本科室特点制定，未定期修订扣1分，未落实扣2分。3、现场查看预案及监测记录，无扣1分。4、查看科室质量监督检查记录，无检查记录扣2分，对科室存在的问题及医院检查反馈的问题无分析及整改措施各扣2分，未落实持续改进扣2分。5、无科室培训计划记录扣2分，抽查2名医护人员培训内容知晓情况，不合格每人次扣0.5分。6、随机提问工作人员院感暴发报告流程和处置预案，不知晓每人次扣1分。医务人员手卫生（5分）1、科室洗手设施齐全，手卫生用品配备符合要求，规范使用。2、工作人员掌握洗手指征及洗手5个时刻，按照手卫生五个时刻，执行六步洗手法，依从性≥75%，正确率≥95%。3、科室监控小组监督检查本科室医务人员手卫生依从性及止确率，每月及时上报手卫生督导检查汇总表，手卫生工作持续改进有成效。4、各区域配速干手消毒剂，注明开启时间，日期不得涂改，在有效期内使用。5、不留长指甲，不戴首饰。6、每季度进行手卫生效果监测，监测不合格有原因分析及跟踪。1、现场查看手卫生用品配备，一项不符合要求扣0.5分。2、提问2人洗手，不符合要求每人次扣1分，手卫生一次不达标每人次扣2分。3、有洗手依从性、正确率检查记录，无扣1分，记录不正确的扣0.5分，每月未按时上报手生督导检查记录扣1分。4、现场查看手消使用情况，发现一处不符合要求扣0.5分。5、发现留长指甲1人次扣0.5分，佩戴首饰扣1分。6、查看手卫生监测报告单，不规范扣0.5分，监测不合格无原因分析扣1分，未跟踪扣1分。环境与物品管理（35分）1、物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污。工作区域温度、相对湿度、照明等符合要求。2、各区域环境清洁，无灰尘及霉变污迹。每天对地面和各种设施、仪器设备等物体表面，采样湿式清洁，不同区域的洁具分开使用，标识清楚，应使用不易脱落纤维的材料，清洁有洁到污程序进行。3、各区域内不可存放与工作无关的物品。4、各工作区域每日进行清洁消毒并记录。5、去污区机械清洗消毒设备完好，回收器具、分类台、手工清洗池等清洁。6、检查包装灭菌区的压