作用于心血管系统的药物-抗心律失常药

教学单元十九抗心率失常药

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正常的心率正常心律起源于窦房结，频率60次～100次/min（成人），规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室。心律正常时心脏协调而有规律收缩、舒张，顺利完成泵血功能3心律失常（arrhythmia）

心肌电活动异常，心律失常心脏泵血功能发生障碍影响全身器官供血药物治疗非药物治疗：起搏器、电复律、导管消融、手术Atrial（房性）arrhythmiaVentricularArrhythmia是指心动节律和频率的异常。4心律失常的分类

冲动发生异常冲动传导异常冲动发生与传导联合异常快速性arrhythmia

缓慢性arrhythmia

致命性arrhythmia

潜在致命性arrhythmia

良性arrhythmia按发生原理按心率的快慢按循环障碍严重程度和预后：5心律失常缓慢型窦性心动过缓——阿托品房室传导阻滞——异丙肾上腺素治疗室上性（上-心房）—房性早搏、房

颤、房扑、阵发性室上性室性（下-心室）—室性早搏、二

联律、三联律、室性

心动过速、室性颤动快速型心律失常的分类抗心律失常药

正常心肌电生理异常心肌电生理抗心律失常药分类4

抗心律失常药作用原理

抗心律失常药不良反应57

心脏细胞动作电位活动的整体协调平衡维持心脏正常功能心脏正常的电活动动作电位心脏细胞的跨膜电流正常心肌电生理正常心肌电生理9快反应细胞自律细胞离子通道的门控特性钠离子内流钾离子外流钾离子外流和钙离子内流钾离子外流-90mV正常心肌电生理正常心肌电生理－90mv－60mv01234Na+Ca2+K+K+ERPAPD正常心肌电生理11心肌细胞膜电位

快反应心肌细胞膜电位心房肌细胞、心室肌细胞、希-普细胞

0相除极由钠离子内流介导，除极速度快

慢反应心肌细胞膜电位窦房结、房室结细胞

0相除极由钙离子内流介导，除极速度慢、振幅小正常心肌电生理心肌快慢反应电活动

快反应细胞膜电位大(绝对值)，去极速率快，振幅大,传导速度快。

慢反应细胞膜电位小(绝对值)，去极速率慢，振幅小,传导速度慢。快反应电活动慢反应电活动正常心肌电生理自律细胞在无外来刺激的前提下，具有自动发生兴奋的特性。自律性（autorhythmicity）自律性形成的机制舒张期自发性去极化形成的机制正常心肌电生理－90mv－60mv4－80mv膜电位减小正常阈电位4相除极快反应自律细胞舒张期自发性去极化是Na+内流大于K+外流所形成。慢反应自律细胞舒张期自发性去极化是Ca2+内流大于K+外流所形成。

凡能在快反应细胞第4相抑制Na+内流、促进K+外流，或在慢反应细胞抑制Ca2+内流的药物，均能减慢舒张期自发性去极化速度，自律性降低。正常心肌电生理正常心肌电生理影响心肌传导速度的因素传导性指心肌细胞具有传导兴奋的特性。①心肌细胞组织结构，细胞直径大传导速度慢，反之则快；②动作电位0相上升速率与幅度，速率越快、幅度越大则传导速度越快；③邻近未兴奋部位膜的兴奋性。17膜反应性和传导速度

膜反应性：指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax）之间的关系(P105)。膜反应性是决定传导速度的重要因素，成正比。膜反应性药物使膜电位绝对值降低快反应细胞膜反应性降低传导速度↓18（Effectiverefractoryperiod,ERP）从动作电位0相除极到心肌细胞接受刺激能够再次产生可扩布的动作电位的时间，称为ERP。约为除极开始到膜电位恢复到-60~-50mV之间的这一段时间。APD有效不应期正常心肌电生理19ERP反映钠通道复活所需的最短时间ERP长短与动作电位时程（APD）相对应ERP值大（适当延长），不易发生快速型心律失常

ERP绝对延长

ERP相对延长正常心肌电生理ABC抗心律失常药正常心肌电生理异常心肌电生理抗心律失常药分类4

抗心律失常药作用原理

抗心律失常药不良反应5异常心肌电生理

心律失常可由冲动形成障碍和冲动传导障碍或二者兼有所引起。（一）冲动形成异常

1．自律性增高

2．后除极与触发活动自律性增高形成心律失常的主要机制之一，当自律性细胞舒张期自发除极速率增快，或最大舒张电位减小，或阈电位水平增高时下移，均可致自律性增高，冲动形成增多，发生快速型心律失常。异常心肌电生理后除极与触发活动后除极是在一个APD中继0相除极后又发生的一种除极，其振幅较小，频率较快，是振荡性波动，膜电位不稳定，易产生异常冲动发放，导致触发活动。23

多种因素（交感神经活性增高、低血钾、心肌细胞受到牵张刺激、心肌细胞缺血缺氧、药物中毒等）

异常冲动形成↑心律失常↑异常心肌电生理自律性增高24（afterdepolarization):

某些情况下，心肌细胞在一个动作电位后产生的提前的除极化。后除极的扩布会触发异常节律，发生心律失常。

-早后除极（earlyafterdepolarizationEAD):

发生在2或3相，APD过度延长易于发生。滞后除极(delayedafterdepolarizationDAD):

细胞内钙超载时发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂振荡性除极。胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流引起。异常心肌电生理后除极早后除极早后除极（earlyafterdepolarizationEAD):APD过度延长时易发生，如过度延长APD药物、胞外低钾等存在诱发早后除极危险以尖端扭转型心动过速常见平台期延长异常心肌电生理迟后除极触发活动钙超载滞后除极滞后除极(delayedafterdepolarizationDAD):

是细胞内钙超载时，发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的震荡性除极诱发因素：强心苷中毒、细胞外高钙、心肌缺血等激活钠钙交换电流异常心肌电生理（二）冲动传导异常

1．单纯性传导障碍包括传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞等。

2．折返是指冲动沿传导通路折返回原处并反复运行的现象，是快速性心律失常最常见的发生机制。

单次折返形成一次期前收缩，连续多次折返则引起阵发性心动过速，甚至扑动或纤颤。异常心肌电生理28

折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维心室肌BA室性早搏的反复机制异常心肌电生理

折返激动可发生在心脏的任何部位单个折返—早搏；连续折返—心动过速、扑动；多个微型折返—颤动。凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延长ERP的药物均可消除折返，具有抗心律失常作用。异常心肌电生理抗心律失常药正常心肌电生理异常心肌电生理抗心律失常药分类4

抗心律失常药作用原理

抗心律失常药不良反应51．抑制异常冲动形成（1）降低自律性（2）减少后除极与触发活动2．改变膜反应性3．延长不应期（1）绝对延长ERP（2）相对延长ERP（3）提高邻近心肌细胞ERP的均一性抗心律失常药作用原理32（1）降低自律性：上移阈电位延长动作电位时程增加/下移最大舒张电位

减慢４相自动除极速度------药物效应33（2）减少后除极钠通道或钙通道阻滞药可减少滞后除极发生早后除极减少滞后除极减少早后除极缩短APD可减少早后除极的发生滞后除极34（3）消除折返改变传导性1）降低膜反应性而减慢传导，变单向传导阻滞为双向传导阻滞终止折返激动延长ＥＲＰ折返形成加快传导，消除折返减慢传导，消除折返2）增强膜反应性而加快传导，消除单向传导阻滞35

延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著——绝对延长ERP；缩短APD、ERP，而以缩短APD更为显著——相对延长ERP；使相临细胞不均一的ERP趋向均一化。延长ＥＲＰ，终止及防止折返的发生，影响ＥＲＰ的三种情况如下：延长ＥＲＰ而减少折返抗心律失常药正常心肌电生理异常心肌电生理

抗心律失常药分类4

抗心律失常药作用原理

抗心律失常药不良反应5按VaughaWilliams分类

阻滞Ca2+内流，抑制窦房结、房室结Ca2+内流，使自律性降低，传导速度减慢维拉帕米，地尔硫䓬钙通道阻滞剂Ⅳ阻滞Na+、Ca2+内流、抑制K+外流，延长APD及ERP，降低自律性，减慢传导。胺碘酮，索他洛尔钾通道阻滞剂Ⅲ拮抗β1受体，抑制交感神经活性普萘洛尔β受体阻断剂Ⅱ明显阻滞钠通道，明显减慢传导氟卡尼普鲁帕酮ⅠC轻度阻滞钠通道，缩短复极化，提高颤动阈值妥卡尼，美西律利多卡因ⅠB适度阻滞钠通道，与心肌细胞膜上的钠通道蛋白相结合，阻止钠内流，又称为膜稳定剂奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺ⅠA钠通道阻滞剂Ⅰ

作用机制

药物名称

类型抗心律失常药分类Ⅰ类奎尼丁利多卡因普罗帕酮Ⅱ类β受体阻断药Ⅳ类Ca2+通道阻断药Ⅲ类胺碘酮－90mv－60mv01234Na+Ca2+K+抗心律失常药分类奎宁（quinine）

是从金鸡纳树皮中提取的生物碱，因不良反应较多，已不作首选药用。奎尼丁妥卡尼利多卡因奎宁典型药物化学名：4-氨基-N-[2-（二乙氨基）乙基]苯甲酰胺，又名奴佛卡因胺。性状：本品为白色结晶性粉末，难溶于水，溶于乙醇。普鲁卡因胺Procainamide稳定性：本品结构中的酰胺键，在强酸、强碱性溶液中或长期放置后会水解，但较普鲁卡因稳定。本品含有芳伯氨基，储藏期间易氧化变色，在配制注射剂时可加入亚硫酸氢钠作为抗氧剂普鲁卡因胺

鉴别：本品可发生重氮化-偶合反应，可用于鉴别。作用：本品属于ⅠA类抗心律失常药，抑制Na＋内流，减慢传导。适用于阵发性心动过速、早搏、房颤和心房扑动。普鲁卡因胺

课堂活动

普鲁卡因胺是麻醉药普鲁卡因结构改造的衍生物，以电子等排体酰胺代替酯结构而得，根据两者结构比较哪一个稳定性高？为什么？

普鲁卡因胺比普鲁卡因稳定，因为普鲁卡因胺结构中的酰胺键比普鲁卡因结构中的酯键水解速度慢，稳定性高。

又名慢心律、脉律定。性状：本品为白色或类白色结晶性粉末。在水或乙醇中易溶，几乎不溶于乙醚。盐酸美西律鉴别：本品具伯胺结构，水溶液加碘试液生成红棕色复盐沉淀。作用：本品具有抑制心肌传导作用，还有抗惊厥和局部麻醉作用，临床主要用于急、慢性室性心律失常。盐酸美西律利多卡因盐酸普罗帕酮常用抗心律失常药盐酸胺碘酮维拉帕米常用抗心律失常药奎尼丁

为广谱抗心律失常药，可用于房性、室性及房室结性心律失常。因不良反应大，不作首选。普鲁卡因胺

主要用于治疗室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速，对房性心律失常也有效，因不良反应较大，不作首选。常用抗心律失常药普鲁卡因胺是麻醉药普鲁卡因结构改造的衍生物，以电子等排体酰胺代替酯结构，因其结构中的酰胺键比普鲁卡因结构中的酯键水解速度慢，所以稳定性高。其分子结构中具有芳伯氨基，容易氧化变色。储藏期间易氧化变色，在配制注射剂时可加入亚硫酸氢钠作为抗氧剂。苯妥英钠（sodiumphenytoin）为治疗强心苷中毒所致的快速型心律失常的首选药，对其他原因的室性心律失常有效，但不及利多卡因。利多卡因（lidocaine）室性心律失常的首选药，对急性心肌梗死并发的室性心律失常疗效尤为显著。常用抗心律失常药普萘洛尔（propranlol）是治疗交感神经兴奋所致的窦性心动过速的首选药，对其他原因所致的室性、室上性心律失常也有效，对伴有心绞痛或高血压者更为适宜。维拉帕米（erapamil）为治疗阵发性室上性心动过速首选药，对心房颤动和扑动也有效。常用抗心律失常药抗心律失常药正常心肌电生理异常心肌电生理抗心律失常药分类4

抗心律失常药作用原理

抗心律失常药不良反应5

胃肠道反应心血管系统反应不良反应

过敏反应

金鸡钠反应奎尼丁晕厥特殊反应红斑狼疮综合征肺纤维化甲状腺功能紊乱角膜微粒沉淀抗心律失常药不良反应1.胃肠道反应奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮和苯妥英钠口服可出现恶心、呕吐等反应，应在饭后服药。2.心血管系统反应

抗心律失常药对心血管系统均有一定程度的抑制作用，用量过大或静脉注射速度过快，可因抑制心脏、舒张血管而引起低血压。对心脏抑制过强时，可出现心动过缓、房室传导阻滞甚至心脏停搏。

抗心律失常药不良反应3.过敏反应奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因可出现过敏反应，但表现各不相同。

奎尼丁表现为皮疹、紫癜和呼吸困难；

普鲁卡因胺表现为皮疹、药热和粒细胞减少；

利多卡因表现为荨麻疹、血管神经性水肿、喉头水肿和支气管痉挛。