静脉血栓栓塞的防治课件

静脉血栓栓塞的防治

VTE

2016.12静脉血栓栓塞的防治

VTE1静脉血栓栓塞的防治课件2现代护理的发展方向——防治结合深静脉血栓重在预防预防在先

加强评估

及时处理现代护理的发展方向——防治结合深静脉血栓重在预防预防在先31.认识不足，重视不够2.缺乏系统的医护一体的防治体系3.防治措施落实不到位，设备配备不足4.缺乏系统的评估流程我院的现状1.认识不足，重视不够我院的现状4统一认识培训制定评估流程落实预防措施监督检查改进制度实施计划统一认识培训制定评估流程落实预防措施监督检查改进制度实施计划5防治措施

内容VTE概念及流行病学评估方法132

VTE的形成原因4防治措施内容VTE概念及流行病学评估方法6一、概念：

——一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞（VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多深静脉血栓DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肺栓塞PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。＋＝DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式一、概念：

——一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞（VTE）7VTE:VenousThrombusEmbolismDVT:DeepVenousThrombosis

PE:PulmonaryEmbolismSVT:SuperficialCenousThrombosis

（浅静脉血栓）

VTE静脉血栓栓塞VTE:VenousThrombusEmbol8普通人群中发病率：5/10,00050岁0.5%75岁4.5%

年龄：每增加10岁，发病率翻倍

骨科手术：40～80%

普外科手术：20～40%

血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉）：18～32%

妇产科、神经外科、神经内科等均高发DVT的发病率普通人群中发病率：5/10,000DVT的发病率92VTE的形成原因2VTE的形成原因10DVT形成的机制静脉血流滞缓

手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素

静脉壁的损伤

a化学性损伤、b机械性损伤c感染性损伤血液高凝状态

是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVTDVT形成的机制静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周113评估方法3评估方法12设计者名称适用对象美国西北大学学者CapriniCaprini血栓评估工具住院患者英格兰学者AutarAutarDVT评分表住院患者意大利帕多瓦大学血栓栓塞中心BarbarPadua风险评估工具内科住院患者密歇根大学医学中心和辛辛那提大学医学中心RAP风险评分工具创伤患者加拿大学者WellsWellsDVT评分法门诊患者常用VTE风险评估工具设计者名称适用对象美国西北大学学者CapriniCaprin13

Caprini静脉血栓评估表

危险因素（每项1分）危险因素（每项2分）危险因素（每项3分）危险因素（每项5分）年龄41—60岁o

肺功能异常o年龄61—74岁o

年龄≥75岁o

脑卒中（1个月内）o小手术（＜30分钟）o

急性心肌梗塞o

关节镜手术oVTE病史o

择期关节置换术oBMT＞25Kg/o

充血性心力衰竭（1个月内）o

大型开放手术（＞45min）oVTE家族史o

髋关节、骨盆或下肢骨折o

下肢水肿o

肠炎病史o

腹腔镜手术（＞45min）o

因子VLeiden阳性o

急性脊髓损伤（1个月内）o

静脉曲张o

需要卧床休息的内科患者o

恶性肿瘤o

凝血酶原20210A阳性o

妊娠期或产后

o

卧床或制动（＞72h）o

狼疮抗凝物阳性o

不能解释或二次自然流产史

o

石膏固定o

抗心磷脂抗体阳性o

口服避孕药或激素替代治疗

o

中央静脉置管o

血清同型半胱氨酸升高o

败血症（1个月内）

o

肝素诱导的血小板减少症o

严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）o

其他先天性或获得性易栓症Caprini静脉血栓评估表危险因素（每项1分）危险因素144防治措施4防治措施15预防措施

基本预防

物理预防

药物预防

预防措施基本预防16预警评分层级预防措施评分及风险分级DVT发生率（%）建议预防措施0-1（低危）<10无需特殊处理：尽早活动2（中危）10-20预防措施：①基本预防或②物理预防或③药物预防；①基本预防：告知风险；健康宣教（戒烟、多饮水、控糖、降脂等）；下肢无血栓形成可做下肢被动、主动活动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，6-8次/d；术后清醒做足踝背伸柘曲每次10秒*10次1组，q1h或8组/d；足踝关节内外翻、旋转；②物理预防：穿抗血栓弹力袜或充气压力泵30分/次，2-4次/d；③药物预防：遵医嘱应用抗凝药物3-4(高危)20-40预防措施：①基本预防+②物理预防+③药物预防≥5（极高危）40-80①基本预防+②物理预防+③药物预防+④实施三级高危随访监控预警评分层级预防措施评分及风险分级DVT发生率建议预防17早期功能锻炼——基本预防措施

鼓励患者早期活动尽早下床①被动运动：卧床、术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌、踝关节被动运动。尤其是左侧a人工挤压腓肠肌：避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分/次，3次/d。b足踝关节旋转运动：30次/组，6组/d，早期功能锻炼——基本预防措施鼓励患者早期活动尽早下床18早期功能锻炼——基本预防措施

鼓励患者早期活动尽早下床②主动运动：卧床开始、清醒后或术后6h：a股四头肌等长收缩：50~100次/组，根据病人情况3~4组/d或5~10组/d，双下肢同做。b主动做足踝关节旋转运动：方法同前，主动、用力、最大限度、反复的屈伸踝关节加踝绕环。30次/分c如病情允许可做膝关节伸屈运动。早期功能锻炼——基本预防措施鼓励患者早期活动尽早下床19物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）物理预防方法梯度压力弹力袜间歇充气加压装置足底静脉泵20药物预防禁忌证

既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L

类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证药物预防禁忌证既往颅内出血相21药物预防禁忌证

近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L

肝素诱发血小板减少症（HIT）

—

禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍绝221、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性

2、测量部位：

髌骨上缘15cm

髌骨下缘10cm几个概念1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉23几个概念3．股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，绷大腿肌肉5秒放松2秒为1次或绷10s放松10s为一次。

检查锻炼方法是否正确，可将双手放于髌骨两侧并推动髌骨，若髌骨不能活动，则股四头肌坚强有力。4．足踝关节旋转运动：由踝关节屈、内翻、伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动，每个动作维持3s，具体方法为：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝关节旋转运动。几个概念3．股四头肌等长收缩：坐位或卧位伸直膝关节，绷大腿肌24DVT护理措施1绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。DVT护理措施1绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~325溶栓护理——DVT护理措施（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫5~10min。（2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。溶栓护理——DVT护理措施（1）注射部位：静脉溶栓的药物首26（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。溶栓护理——DVT护理措施（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。溶27肺栓塞血栓栓塞82%瘤栓13%DVT可为恶性肿瘤先兆空气栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3%下肢长骨骨折肺栓塞血栓栓塞82%28肺栓塞（一）症状1.

呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，R40～50次/分肺栓塞（一）症状29肺栓塞2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛肺栓塞2.胸痛：30肺栓塞3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30ml。5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气肺栓塞3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足31肺栓塞巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。肺栓塞巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：32急性肺栓塞的急救处理立即