抗菌药物使用强度（DDD）解析与控制

1、抗菌药物使用强度（DDD）解析与控制杨 勇四川省人民医院药剂科临床药学Email：主要内容一、抗菌药物使用强度 概念 意义 计算方法二、影响抗菌药物使用强度的因素三、怎么合理控制抗菌药物使用强度2011年开始的抗菌药物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。国家卫计委设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。国家卫计委对约定每日剂量（DDD）数作出了限制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；一、抗菌药物使用强度 概念 意义

2、计算方法WHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统（anatomical therapeutic chemical，ATC），确定了将限定日剂量（defined daily dose，DDD）作为用药强度分析的单位；用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量以DDD作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用强度。DDD 是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大

3、，对该药的选择倾向性大 抗菌药物使用强度（DDD）DDD为每天、每100名住院病人抗菌药物消耗的DDD数。DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。 应用DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。 DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的 ATC Index 对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书DDD概念及其它Defined Daily Dose :约定每日剂量DDD是指当一种药物用于它的主要适应症时, 假定的成人每天平均维持治疗剂量。DDD 通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的DDD如果不同的给

4、药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的DDD。不同的异构体有不同的DDD外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDD儿童没有另外设定DDD,可以独立比较DDD的意义： 是为了研究药物的使用，宏观的观察某种或某类药物在临床使用的广度（使用的普遍性）和深度（使用剂量的大小）。抗菌药物使用强度-计算公式抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）100同期收治患者人天数1.抗菌药物消耗量（累计DDD数） 所有抗菌药物DDD数的和。2. 3. DDD值：WHO推荐的日处方协定剂量(defined daily doses, DDD)4.同期收治患者人天数同期收治患者人数同

5、期患者平均住院天数某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）药物名称（英文）药物名称（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)给药途径备注Cefoperazone, combinations头孢哌酮钠舒巴坦4.0gP*Piperacillin and Tazobactam哌拉西林钠他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin万古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxim

6、e头孢噻肟4.0gpCeftazidime头孢他啶4.0gPcefepime头孢吡肟2.0gP酶抑制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不包括酶抑制剂卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDD）常见药物的DDD值/ois/uploadfile/com_content/133041473904570500.pdfDDD概念及其它Defined Daily Dose :约定每日剂量DDDDefined Daily DosesDDD头孢他啶4克+= ?庆大霉素1 DDD+庆大霉素24万单位氟康唑氟康唑头孢他啶1 DDD= 3DDDDDD=0.24gDDD=0.2gDDD

7、=4g0.2克1 DDD+抗菌药物名称给药方案每日消耗量*DDD值每日DDD数头孢哌酮/舒巴坦1:1 2g q8h3g4g0.751:1 2g q6h4g1.02:1 3g q8h6g 1.52:1 3g q6h 8g2.0哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h12g14g0.864.5g q6h16g1.14亚胺培南/西司他丁0.5g q8h1.5g2g0.750.5g q6h2.0g 1.01.0g q8h3g 1.51.0g q6h4g2.0* 每日消耗量不包括酶抑制剂的含量不同给药方案DDD数的计算特殊使用级抗菌药物使用强度特殊使用级抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）100同

8、期收治患者人天数特殊使用级抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量DDD值（克/DDD值）计算举例假如感染病科2011年3月份出院80人，平均住院日15天 感染科总住院日（人天）=15*80=1200人天出院病人使用的抗生素品种和量：亚胺培南/西司他丁（不包括西司他丁）200g，利奈唑胺120g， 舒普深600g，氟康唑100g总DDD=泰能200/2+斯沃120/1.2+头孢哌酮400/4 +氟康唑100/0.2=800DDD感染科3月份出院病人抗菌药物使用强度 =800DDD/1200人天*100=66.7抗菌药物使用强度-例题卫生部抽查100份出院病历，50份运行病历。根据计算公式：抗菌药物

9、消耗量包括两个部分：出院病历：所有抗菌药物的DDD数之和。运行病历：所有抗菌药物的DDD数之和。同期收治患者人天数，也包括两个部分：出院病历：100位患者的住院日天数之和。运行病历：50位患者的住院天数之和。抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）100同期收治患者人天数二、影响抗菌药物使用强度 的因素抗菌药物使用强度（DDD100人天）关于DDD影响因素1.影响抗菌药物使用强度的因素 剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数2.同期住院患者人天数同期住院患者人数 同期住院患者平均住院天数3.建议在一定的时间段来做调查统计，一般为 年度抗菌药物实际消耗量（累计DDD数）除 以同期收治患者

10、人天数。DDD的影响因素抗菌药物使用强度（DDD100人天）关于DDD影响因素用药剂量联合用药 （病情轻重、诊断的问题、用药水平的问题）平均住院日抽样误差-随机（分层分类）统计有误（门诊消耗量、出院带药）三、怎么合理控制抗菌药物使 用强度DDD概念的理解如何正确理解和使用抗菌药物使用强度（DDD100人天）关于DDD研究和衡量的对象使用强度是群体样本的统计研究不是个体样本的研究，是显示群体在一定计量单位内的消耗量它只反映药品消耗情况，不是医疗质量的直接指标努力控制抗菌药物使用强度DDD -出现的错误做法规定只能使用低剂量-不能超过1个DDD根据DDD来选用抗菌药物品种 氟康唑400mg（2DD

11、D） 伏立康唑400mg（1DDD） （一）认识抗菌药物与病原菌 1.部分抗菌药物主要特点氨基糖苷类类药物头孢噻肟钠-ESBL头孢曲松钠-新生儿、早产儿出血倾向头孢菌素类药物抗假单胞活性的青霉素类药物万古霉素与利奈唑胺第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素药物铜绿假单胞菌肺炎链球菌第三代头孢曲松-+头孢噻肟-+头孢哌酮+-头孢他啶+-第四代头孢吡肟+头孢匹罗+抗葡萄球菌、肠球菌等活性： 帕尼培南亚胺培南 美罗培南抗肠科杆菌活性 美罗培南 帕尼培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南 亚胺培南=帕尼培南 鲍曼不动杆菌 亚胺培南美罗培南帕尼培南b 内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产

12、生他唑巴坦+克拉维酸+舒巴坦+ 优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科 + + + + +铜绿、沙雷 + + + +不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 +中枢感染 + + 氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦28 抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱药代动力学吸收、分布、代 谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生 2.部分病原菌主要特点 （1）非发酵菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 （2）

13、革兰氏阳性菌 金黄色葡萄球菌 CA-MRSA HA -MRSA 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌（PRSP) （3）革兰氏阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产碱杆菌 流感嗜血杆菌 （4）非典型病原菌 衣原体、支原体、军团菌、TB、NTM （5）真菌 念珠菌、曲菌、新生隐球菌 （二）提高诊断水平， 减少不必要的抗菌药物的使用 非感染患者，不使用抗菌药物。非细菌感染性疾病，病毒感染感染。细菌感染性疾病的及时诊断。病人伴发热感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫GG疗效好疗效不好停药或降阶梯调 整根据耐药状况经验性治疗取相应标本进行病原学检测根据检测结果调整抗生素（三）规范手术期用药，减少抗菌药

14、物的使用一类切口能不用的尽量不用能用一次的不用一天 （四）规范联合用药，减少不必要的联合联合用药的适应证病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染根据药敏选舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物多重耐药(MDR)敏感的内酰胺类或其他抗菌药物 非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗XDR/PDRAB2012年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识TapperHilfMend

15、elsonIgraKuikka多药联合治疗降低铜绿感染死亡率Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis Lancet Infect Dis 2004; 4: 5192768.1826.5726.6713.3326.8379.4146.5144.4414.29400102030405060708090100死亡率（%）联合用药单药治疗再以胆道感染为例，西班牙的一项随机对照临床研究比较了不同方案治疗胆道感染的疗效。治疗组：哌拉西林/他唑巴坦

16、4.5 q8h对照组：头孢曲松2.0 qd + 奥硝唑 1g qd。治疗组和对照组的临床治愈率分别为89.3%和88%，没有差异。每日累计DDD数：治疗组：12/14=0.857对照组：2/2+1/1=2 （头孢曲松DDD值2g，奥硝唑DDD值1g）单药方案的DDD数明显低于联合方案。单药替代联合的前提是两种方案的临床疗效相当(基于循证医学证据)Med Clin (Barc) 2003;121(20):761-5以印度的MASCOT研究中使用的抗感染方案1为例。治疗组：头孢哌酮/舒巴坦(1:1)单药，2-8g/天。对照组：三代头孢联合方案 头孢他啶2-6g/天+阿米卡星15mg/Kg/天约0.

17、9g/天+甲硝唑1.5g/天）。两组治疗方案疗效相当。计算每日的累计DDD数。治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦5g/天(头孢哌酮2.5g/天)计算， DDD数=2.5/4=0.625。对照组：按照头孢他啶4g/天计算，三种抗菌药物 DDD数=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9。单药方案的DDD数明显低于联合方案Surgical Infections 2008,9(3):367-37642非HIV感染、非器官移植患者隐球菌性脑膜脑炎抗真菌治疗推荐建议非HIV感染、非移植患者治疗方案疗程证据诱导治疗 AmBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)4周aB-II A

18、mBd(每日0.7-1.0 mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100 mg/kg)6周bB-II AmBd(每日0.71.0 mg/kg)6周cB-II 脂质体AmB(每日3-4 mg/kg)或 ABLC(每日5 mg/kg)+氟胞嘧啶4周dB-III巩固治疗：氟康唑(每日400 mg)8周B-III维持治疗：氟康唑(每日200 mg)6-12个月B-IIIa 无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、治疗2周后CSF培养阴性的脑膜炎患者治疗4周，在治疗的后2周，可以改用AmB脂质体剂型代替AmBd治疗。b 合并神经系统并发症的患者，或治疗2周后CSF培养未阴转者，延长诱导治疗时间至6周。c 不能耐受氟胞嘧啶的患者。d 不能耐受AmBd的患者。IDSA隐球菌病治疗指南(2010年) （五）尽量了解细菌MIC或流行病学资料，根据PK/PD参数设计给药方案-内酰胺类: 优化药物暴露时间PK/PD靶值：疗效最大化所需要的 %TMIC 头孢菌素类60%70% 青霉素类50% 碳青霉烯类 40% 4050临床疗效