肝硬化静脉曲张出血的防治共识课件

肝硬化静脉曲张出血的防治共识21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。肝硬化静脉曲张出血的防治共识肝硬化静脉曲张出血的防治共识21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。肝硬化静尿曲张出地的防治共识zhongshanhospitalFudanuniversityDivisionofLiverdiseasesEvaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL肝硬化门静脉高压的自然病程

绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张其中食管静脉曲张的发生率相对最高

在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40%存在食管静脉曲张,伴有腹水者则高达60%◆在随后的随访中每年大约5%患者新出现静脉曲张Ref:BoschJ,etal.JHepatol,2003:38:S54SchepisF.etal.Hepatology2001:33:333Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL当今世界，综合国力的竞争日趋激烈，当代生产力发展的智能化趋势，首先要求人的智能化，劳动者的智能化发展必须依靠教育来实现，教育是培养创造性人才和实现人的现代化的基础，而家庭教育则是所有教育的摇篮。我县虽然基本实现了九年义务教育，但还存在着相对的不巩固、不平衡、不稳定性。我们在对教师进行校本培训的过程中，发现农村小学的学生在学习、生活等方面存在严重的不良行为，经调查了解，症结之一还在于家庭教育。一、家庭教育及影响（1）父母离异，家庭的破裂吞噬了孩子内心的安全感和归属感，孩子将忍受失去父亲或母亲的巨大心理痛苦，也形成了一种特殊的无人管教的局面。有的孩子会成为父母争夺的对象或当父母发泄心中愤懑的出气包，致使他们自卑感强，感情脆弱，对自己要求不严，自由散漫，破罐破摔。（2）再婚的家庭关系复杂，孩子难以适应重新确定给自己的位置，难发展自己的角色，加之同学朋友不理解，讥笑、挖苦、奚落，有一肚子的苦水，长期憋闷，无处倾诉，使之产生怨恨、伤感忧郁情绪。（3）单亲死亡家庭，造成亲子分离是逼迫的、不可逆转、无法选择的，一方的离失毕竟削弱了家庭教育职能，孩子无赖也只好担当起原本无能担当的家庭角色和职能，承受着较大的精神、体力和经济负担与压力。不论是离婚还是再婚，孩子心理首当其冲受到巨大的伤害，家庭的破裂使孩子赖以生存的家庭乐园不复存在，甚至会成为双亲的遗弃对象，街头巷尾常有孩子说：“爸爸妈妈都不要我”、“我想读书”。孩子失去了群体、亲情、合作、容人的意识，造成孩子的心理“缺肥”，从某种角度上讲，是不幸的婚变家庭扼杀了孩子的创造性和求知欲。（4）空巢家庭。由于我县地处边远山区，农民们靠面积很少的承包土地为生。不少家庭难以维持生活，就靠外出打工养家糊口。因此，大部分学生的父母有的一方在外，有的父母双方在外，家里的老人变成了管理、照顾孩子的“代理家长”。老人不可能长生不老，很多时连自己的生活都难以自理，常出现孩子病死在老人面前的景象。也有部分老人的晚年生活以孩子为中心，自己省吃俭用，千方百计满足孩子的各种要求，使得孩子普遍缺乏生活经验，自我管理能力差；热衷于自我设计，缺乏责任感。孩子许多不良行为和习惯就自然而然滋生。（5）宽容到自然发展的地步。不可否认，在经济条件略好的家庭，有的家庭因为稍懂得一些教育孩子的方法，多以信任、宽容、尽量满足孩子在学习、生活方面的要求。有的实行考试成绩“达标”后的“奖金”，有的每天给予孩子零食钱。但更多的则是因为忙于田间地头作业而无暇顾及，除了供给孩子吃饱穿暖外，随孩子任其发展或交给学校老师，再也不闻不问，让老师充当大保姆，一年半载还不知孩子的班主任是谁，一旦孩子间吵嘴打架或生病，家长才想起孩子是自己的心头肉，有理无理追究老师或学校的责任。此类父母实质上对孩子持消极放任态度，过分醉心于自己事业而力求摆脱对孩子的教育责任，这样使得孩子心中只有“我”的意识，缺少互爱精神，对别人、对班集体的事漠不关心，对任何事都抱无所谓的态度，缺乏平等、公正的意识。（6）专制加粗暴。家长文化素质低，尤其是只有小学或初中文化程度的家长，他们说不清家庭教育的真正含义，更不知道如何引导、教育孩子。这种状况，首先使家长头脑中产生“有家即教”，把家等同于家教的简单思维，并且还带出种种错误的、不和谐的家教行为。比如要求孩子惟命是从，实行打骂教育，产生“严而无爱”行为；农村家庭几代同堂，祖父母过于宠溺孩子，产生“爱而不教”行为。（7）读书无用。近年来，随着农民工进城打工对伍的庞大，很多农民靠打工使日子滋润起来，认为孩子上不上学无所谓，只要有力气、能赚钱就是人才，无知识照样能富裕，至于读书的多少就无关紧要了。再加上随着社会变革的深入，特别是高等教育制度的变革带来大学毕业生找工作难等问题影响，严重挫伤了家长教育、送读的积极性，农民连读书都轻视了，哪还谈得上好的“家庭教育”。二、思考以上7种家庭教育模式对孩子的心理、生理以至今后的成长和发展起着巨大的影响作用家庭教育既是一种有形的教育力量，又具有无形的感染力。（1）提高农村家庭教育水平，转变教育观念，除缩小城乡收入水平是改变农村家庭教育现状的首要工作外，家庭内部优化是根本：①优化家长思想素质，家长严格规范自己的言行举止，为孩子树立良好的榜样，促使孩子品德高尚，心智健全。②优化家庭因素，农村家庭应从尊老爱幼、孝敬父母、互谅互让、团结邻里、文明娱乐等方面去营造浓厚的氛围，推动孩子成长、进步。③优化家教方法，农村家庭教育要讲究科学的家教方法，要鼓励孩子，关心孩子，客观分析、对待孩子。积极影响孩子，做到严中有爱，爱中有严，教子有方。④优化家庭沟通方式，家长要经常与孩子沟通，家庭成员要建立互相关爱的融洽关系，举办丰富多彩的文化活动，达到正确指导和帮助孩子健康成长的目的。（2）改善农村家庭教育，需要一定的政府行为：①由当地政府制定科学的教育和管理、检查、评比等制度，从内容上明确家长的“直接教育责任”、“协助学校教育责任”、“改善社会教育责任”，制定“家庭教育工作达标细则”、“家庭教育评估标准”、“家庭教育行为规范”、“五好家庭”等系列指导性规定，给农村家长提出明确的家庭教育导向。从实施过程进行有效的监督，实行定期和不定期的检查，从实施结果上实行评比，奖优罚劣，做到推广好的家庭教育典型，纠正失败的家庭教育个案。②积极争取县妇联部门的配合，成立“家庭教育领导小组”，以便更好的指导和推动家庭教育工作。③力争取得当地文化、公安、电信、工商等部门的支持，为农村的文化建设、道德修养、安全保卫、信息获取等方面提供物质的精神的帮助，以满足不同家庭的需求。（3）学校是农村家庭教育的主要推动力量，学校可为农村家长教育提供师资、场地，为家校联系提供牵引力，为家长与孩子互动提供纽带，带动家长积极与学校配合开展好家长会，英烈报告会，优秀家庭教育经验会等活动，从不同的层面对家庭教育进行具体的、现实的指导。“全面提高学生的语文素养”，“正确把握语文教育的特点”，“积极倡导自主、合作、探究的学习方式”，“努力建设开放而有活力的语文课程”，这是《语文课程标准》的基本理念。为了实践这些基本理念，语文课程标准开设了“综合性学习”课程，将“综合性学习”与“识字与写字”、“阅读”、“写作”、“口语交际”并列，共同组成语文学习内容的五大板块。综合性学习课是《语文课程标准》中的新内容，是语文教育的新课题，没有多少经验可以借鉴，初中语文七年级上册教师教学用书对综合性学习给了两点建议，“一是听说读写融于一体，尤其是把写作与口语交际渗透于综合性学习之中，中心内容是在综合性学习活动中提高写作和口语交际能力;二是突出学习过程中的探究性，重点培养学生搜集资料，筛选信息和研究问题的能力。”综合性学习课的出现，是初中语文教学的重大突破，是语文学科为实施素质教育，培养学生听说读写能力，全面提高学生语文素质的重要举措。它一改初中语文传统的单一的课堂教学模式，以学生自主参与活动为主的新型授课方式，以其生动活泼，切实有效而得到广大师生的欢迎！综合性学习课程深受学生欢迎的主要原因有三点：一、趣味性。“兴趣是最好的老师”，古代教育家孔子说过，“知之者不如好之者，好之者不如乐之者”。学生的思维活动是建立在浓厚的兴趣和丰富的情感基础上的，只要能唤起他们对学习的兴趣，他们自然会进入学习的境界中，进行自主地学习，享受学习的快乐。综合性学习课注重学生的兴趣需要和积极主动地参与，鼓励学生选择适合自己的学习方式。二、实用性是综合性学习课程受欢迎的另一个原因。传统的语文课堂教学常以语文教材为中心，教师讲，学生记，形式单一，内容枯燥。而综合性学习课的教学内容涉及了语文应用的各个方面，紧密联系当前社会的方方面面，极具生活性时代性，弥补了语文课堂教学的不足，全方位地反映社会生活对学生语文知识和能力的要求，全面提高学生的语文素质。如《漫游语文世界》等专题活动，既让学生感受到语文在现代社会生活中的实际应用的情况，同时也加强了学生实际应用语文的能力训练，充分感受到语文的趣味性，实用性。三.自主性。综合性学习课，强调学生自主实践，学生为主体，根据自己的志趣自主选择自觉参与。着重让学生在各项具体实践运用中获得直接的感性知识和生活感受，这样学生不仅印象深刻，而且锻炼了他们自学能力。像《到民间采风去》《戏曲大舞台》等等，既然综合性学习课这么受广大学生欢迎，那么怎么上才能发挥它独特的魅力那？知识竞赛式：综合性学习课一改传统的师生之间你教我学的单一模式，学生不再是单一的接受者，而是策划者，组织者，参与者。知识竞赛式的综合性学习课充分展示这一理念，知识竞赛式分布置任务阶段，学生准备阶段，知识竞赛阶段，评价总结阶段四部分。例如《探索月球的奥秘》一课：布置任务阶段：老师布置活动主题探索月球奥秘。学生准备阶段：学生自由组合分为四组，利用教材提供的三个网址，上网搜索摘抄关于月球的“起源，月食，人类登月，神话传说，诗词”等资料，再利用课余时间整理资料，相互交流，并把这些题目制作成课件，每个小组拟出9个竞赛题目（必答题，抢答题，风险题）。知识竞赛阶段：由学生主持开展“探索月球的奥秘知识竞赛”。鼓励优胜小组。评价总结阶段：评价总结活动情况，学生围绕活动写感受，谈收获。辩论探讨式：辩论式的综合性学习课，充分让学生发挥自己探求知识，是非的能力，通过辩论，明辨真伪是非，如《走上辩论台》综合性学习课就是这种形式。采风调查式：开展团体调查研究，就是要给群体一个共同的任务，让每一个学生在这个任务中积极地承担个人责任，学生在活动中相互配合，遇到问题协商解决，对各人分担的任务进行群体加工，对活动的成效共同进行评估，通过合作，共同提高，强化集体凝聚力。模式程序为五个阶段：学生发现问题并确定调查课题→明确研究任务并建立研究组织（确定问题、分派角色和任务）→独立研究和团体研究→分析问题的进展和过程→总结、评价。例如：《漫游语文世界―错别字调查》第一阶段，教师引导学生在社会生活中发现问题，提出问题，确定调查课题――错别字。第二阶段，将学生分为几组，每组由组长、书记员、调查员组成。第三阶段，围绕调查课题，深入生活展开展开调查存在的错别字。第四阶段，汇总各成员的工作情况，分析问题、解决问题。将调查的过程、调查的结果等，撰写成文。第五阶段，在全班召开“漫游语文世界――错别字调查”的主题报告会，各组将调查情况向全班汇报;或举行调查报告、调查成果展示会。合作办报式：在《漫游语文世界》综合性学习课上，教师布置任务，把学生分成几个小组，自己动手找资料，合作办黑板报，手抄报。角色扮演式：编演课本剧以教材中的综合性学习为依托，充分发挥学生的想象力、创造性和表演天赋，形象热闹的完成活动任务。其模式程序分为五个阶段：确立活动主题→兴趣分组，明确活动任务→发挥自身优势完成演出任务→展示活动成果→畅谈感受评价总结。例如：《我也追“星”》第一阶段，教师与学生一起交流自己的偶像，引出活动主题――我也追“星”。第二阶段，学生自由分组组合，每组由组长、撰稿人、表演者、后场服务人员等组成。组长负责全面协调、统筹全程;撰稿人负责编写剧本;表演者负责演绎剧本;后场服务人员负责与演出有关的一切后勤事务。第三阶段，分工合作开展工作。第四阶段，展示演出剧目。第五阶段，评价演出效果，畅谈感受，分享活动收获。综合性学习课的上课形式，还有很多，教师可以根据自己学生特点，采用适合学生年龄，知识水平的课堂模式，对于提高学生语文综合能力，发展学生语文素养大有益处！真诚希望更多的教师转观念，勤思考，多学习，探索出更多更好的课堂模式，为实现课程改革的目标：“为了中华民族的复兴，为了每一位学生的发展”而努力奋斗！肝硬化静脉曲张出血的防治共识21、静念园林好，人间良可辞。肝1肝硬化静尿曲张出地的防治共识zhongshanhospitalFudanuniversityDivisionofLiverdiseasesEvaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL肝硬化静尿曲张出地的防治共识2肝硬化门静脉高压的自然病程

绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张其中食管静脉曲张的发生率相对最高

在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40%存在食管静脉曲张,伴有腹水者则高达60%◆在随后的随访中每年大约5%患者新出现静脉曲张Ref:BoschJ,etal.JHepatol,2003:38:S54SchepisF.etal.Hepatology2001:33:333Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL肝硬化门静脉高压的自然病程3肝硬化门静脉高压的自然病程◆曲张静脉一旦形成就会由小变大大的曲张静脉最终出现破裂出血未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为8~35%

预测曲张静脉破裂出血的危险指标曲张静脉的大小内镜见红色征肝功能损伤程度(用Chld肝静脉压力梯度(HVPG)Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL肝硬化门静脉高压的自然病程4肝硬化门静脉高压的自然病程

40~50%的曲张静脉出血的患者出血可以自

肝硬化合并急性曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡率为0

出血不能控制所致的早期死亡率为5~8%

急性出血死亡的相关因素不能径制H而早期再出血地基础肝病严重程度上感染及其他系统性疾病Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL肝硬化门静脉高压的自然病程5肝硬化门静脉高压的自然病程

在首次出血后短期再出血(s6W)的总发率30~40%

在首次出血后的最初5d内再出血的风险最高发生率达到40%尤其在最初的48h~72h内再出血风险最高

随后的6周内再出血发生率逐渐降低

首次出血后存活患者晚期再出血率(>6W)为32~84%,平均为59%长程死亡率为4~78%(平均为46%)Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL肝硬化门静脉高压的自然病程6肝硬化门静脉高压治疗的理论基础气◆门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础成<10m且g无曲张静脉在豚HWPG>10盖nHg离动力因此治疗目标是使HvPG下降至12mmHg以下和或从基线水平下调→兽嘴游耻至少20%黏部默获丟再出血Valadononry.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL肝硬化门静脉高压治疗的理论基础气7肝硬化曲张静脉防治三步曲前期预防顶所首坎预防冉出血(EV5Imm)C止血治疗肝硬化形或静脉首出血Step1预防首次出血Step2控制急性活step3动性出血防治再出血Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL肝硬化曲张静脉防治三步曲8一级预防曲张静脉首次出血一级预防应达到三个目的防止曲张静脉的形成阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展预防中等-大的曲张静脉破裂出血Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL一级预防曲张静脉首次出血91不同程度静脉曲张的预防措施>不推荐无静脉曲张者使用非选择性郎受体阻滞剂预防出血>建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜检查亻次建议有轻度静脉曲张者每12年胃镜检査1次>建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL1不同程度静脉曲张的预防措施101不同程度静脉曲张的预防措施>轻度静脉曲张者若出血风险较大(Child-B/c级或红色征阳性),推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血>出血风险不大时,使用非选择性β受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。但需重视对原发病的治疗,如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等>对于轻度静脉曲张未使用β受体阻滞剂者,应每12年复査胃镜。若有肝脏失代偿证据,应每年检测1次Evaluauononr.chAsposeslidesforNET4odientPEvaluationonly.CreatedwithAsposeSlidesforNET4.0dientProfilo71Copyright2004-2017AsposePtyL1不同程度静脉