孙学礼-双相情感障碍的非典型症状-课件

孙学礼华西医科大学附属第一医院双相情感障碍的非典型症状孙学礼双相情感障碍的非典型症状双相情感障碍诊断存在的问题注重情感的观察与描述，忽略认知障碍在诊断中的作用抑郁的认知问题----不能赋予生活的意义躁狂的认知问题----自我评价的增高或自我评价极度降低所产生的情感、行为反应缺少对非典型症状的认识及观察缺少对目前生物学研究进展的应用双相情感障碍诊断存在的问题注重情感的观察与描述，忽略认知障碍非典型症状

在双相情感障碍诊断中的价值典型双相情感障碍患病率为1%非典型双相情感障碍病例估计为5-10%关注非典型情感症状十分重要非典型症状

在双相情感障碍诊断中的价值典型双相情感障碍患病率非典型症状的常见情景临床常见的非典型症状睡眠障碍1抑郁障碍伴强迫症状3抑郁障碍伴迟钝症状5冲动控制障碍7激惹2抑郁障碍伴精神病性症状4注意缺陷多动障碍61、RitterPS,MarxC,BauerM,et.BipolarDisord,2011,13(3):227-237.2、StringarisA.EurChildAdolescPsychiatry.2011,20(2):61-66.3、USDeptHealthandHumanServices,NationalInstituteofMentalHealth.Epidemiologiccatchmentarea(ECA)surveyofmentaldisorders,waveI(household),1980–1985:[UnitedStates].2002;ICPSR8993:1–911.Inter-universityConsortiumforPoliticalandSocialResearch.4、JohnsonJG,CohenP,BrookJS.AmJPsychiatry,2000,157(10):1679–1681.5、CoryellW,EndicottJ,MaserJD.AmJPsychiatry,1995,152(3):385–390.6、KesslerRC,AdlerL,BarkleyR,etal.AmJPsychiatry,2006,163(4):716-723.7、S.L.McElroy,S.M.Strakowski,P.E.Keck,K.L.Tugrul,etal.ComprPsychiatry,1995,36(3):187–194.非典型症状的常见情景临床常见的非典型症状睡眠障碍1激惹21、非典型症状一：睡眠障碍情景：1、睡不着觉，精神仍然好，长期保持2、睡眠过多判断：

睡眠需求量减少——促发躁狂发作的危险因素

睡眠过多——双相障碍抑郁发作的危险因素结论：应视为双相情感障碍，按双相情感障碍治疗ColomboC,BenedettiF,BarbiniB,et.PsychiatryRes,1999,86(3):267–270.非典型症状一：睡眠障碍情景：1、睡不着觉，精神仍然好，长期保非典型症状二:“激惹”与“激越”双相障碍中的过度激惹性合并精神运动性激越达57%，单纯过度激惹性达39%1；对于儿童而言，激惹性是诊断双相障碍的重要表现2情景：激惹和激越的心理归属激惹---在自我评价增高的情况下，以掌控和占有为目标的攻击性增强（虎的攻击）激越---在警觉性增高的情况下，以防卫为目标的攻击性增强（狗的攻击）结论：激惹应视为躁狂的非典型症状，按双相障碍治疗1、JuddLL,SchettlerPJ,AkiskalH,etal.JAffectDisord,2012,138(3):440-448.2、StringarisA.EurChildAdolescPsychiatry.2011,20(2):61-66.非典型症状二:“激惹”与“激越”双相障碍中的过度激惹性合并精非典型症状三：强迫症状的提示双相障碍患者中合并强迫症诊断的终身患病率可达21%，而一般人群中强迫症诊断2.5%，抑郁症合并强迫症诊断12.2%1双相障碍强迫症状的特点2：

强迫症状一般发生于双相障碍疾病发生之后

临床特点：逐渐起病，抑郁发作严重且易复燃，具有较高的强迫观念、激越和冲动以及自杀的发生率

抗强迫药物治疗效果不佳情景：抑郁障碍伴强迫症状（伴随抑郁综合征出现的强迫症状，或符合强迫障碍诊断的强迫综合征）结论：应视为双相障碍抑郁相，按双相情感障碍治疗1

USDeptHealthandHumanServices,NationalInstituteofMentalHealth.Epidemiologiccatchmentarea(ECA)surveyofmentaldisorders,waveI(household),1980–1985:[UnitedStates].2002;ICPSR8993:1–911.Inter-universityConsortiumforPoliticalandSocialResearch.2

PerugiG,ToniC,FrareF,etal.JClinPsychiatry,2002,63(12):1129-1134.非典型症状三：强迫症状的提示双相障碍患者中合并强迫症诊断的终强迫症状所提示情况的鉴别焦虑障碍的一个亚型双相情感障碍的抑郁相非典型的精神分裂症的表现或精神病性质的症状（“强迫性精神病”）相关的临床及实验室鉴别指标（电生理、神经内分泌、其它）强迫症状所提示情况的鉴别焦虑障碍的一个亚型非典型症状四：精神病性症状青少年期出现的精神病性症状对于青少年期诊断双相情感性精神障碍具有重要意义，与成年期诊断双相情感性精神障碍具有高度的相关性。1伴有精神病性症状的危害1：

预示着疾病的病情严重

治疗的依从性差

高自杀率

治疗效果不理想情景：抑郁障碍伴精神病性症状结论：应视为双相障碍抑郁相，按双相情感障碍治疗1.JohnsonJG,CohenP,BrookJS.AmJPsychiatry,2000,157(10):1679–1681.非典型症状四：精神病性症状青少年期出现的精神病性症状对于青少非典型症状五：迟钝症状双相障碍患者迟钝症状特点1：

情感反应迟钝

语言反应能力延迟

行动阻滞情景：抑郁障碍伴迟钝症状或单纯出现迟钝症状，特别是老年患者出现单纯迟钝症状结论：应视为双相情感障碍，按双相情感障碍治疗1、MitchellPB,WilhelmK,ParkerG,etal.JClinPsychiatry,2001,62(3):212–216.非典型症状五：迟钝症状双相障碍患者迟钝症状特点1：1、Mi未成年人的心理特征：认知系统发育不成熟，典型的双相情感障碍诊断不能成立双相障碍共病注意缺陷多动障碍的危害1：

增加情绪不稳定的严重程度

促使抑郁反复发作，抑郁发作的年龄年轻化

降低疾病缓解期的社会功能

影响双相障碍的临床治疗效果情景：

品行障碍

多动-注意障碍结论：应注意非典型双相障碍的可能，双相障碍的治疗应是治疗考虑之一1、NierenbergAA,MiyaharaS,SpencerT,etal.BiolPsychiatry,2005,57(11):1467-1473.非典型症状六：注意缺陷多动障碍未成年人的心理特征：认知系统发育不成熟，典型的双相情感障碍诊非典型症状七：冲动控制障碍研究提示双相障碍躁狂发作中有13%伴有冲动控制障碍1，KarakusG等对门诊124例双相I型患者研究发现，共病冲动控制障碍者达27.4%双相障碍伴有冲动控制障碍的特点：

情绪稳定性差

行为问题增多

做事缺乏计划性

常见于青少年、青年早期

有5-羟色胺和去甲肾上腺素神经递质异常情景：控制不住的行为，行为后果：从冲动行为中得到快感，从而缓解由于冲动所产生的焦虑分析：虎的攻击？狗的攻击？结论：关注双相情感障碍存在的可能性1、S.L.McElroy,S.M.Strakowski,P.E.Keck,K.L.Tugrul,etal.ComprPsychiatry,1995,36(3):187–194.非典型症状七：冲动控制障碍研究提示双相障碍躁狂发作中有13%非典型症状的实验参考证据13电生理证据神经内分泌证据心理测验证据非典型症状的实验参考证据13电生理证据抑郁障碍的神经内分泌分型神经内分泌改变临床特征HPA轴的抑郁CRH、ACTH以及皮质醇增高以激越症状为主HPT轴的抑郁TSH、T3、T4等指标降低1、睡眠障碍2、焦虑症状3、迟钝症状4、精神病性症状HPG轴的抑郁性激素水平的下降1、老年、女性2、躯体症状神经内分泌无改变的抑郁1、快感的缺失2、青少年抑郁障碍的神经内分泌分型神经内分泌改变临床特征HPA轴的抑郁基于以上描述所产生的思考关于心境稳定剂的界定关于非典型抗精神病药物在双相情感障碍中应用的意义（认知功能的改善、心境稳定剂？）双相情感障碍的用药配伍问题双相情感障碍的诊断、预后等情况的提示15基于以上描述所产生的思考关于心境稳定剂的界定15双相情感障碍识别、治疗的相关问题关注症状的解读，而非对诊断“条款”的“对号入座”关注认知功能障碍在诊断中的意义，而非仅仅注重体验双相情感障碍的治疗应包括：

①对认知功能障碍的治疗

②对异常体验的治疗

③对伴随症状的治疗

④对诱发因素的治疗能满足以上治疗要素的药物应称为“广谱”

双相情感障碍治疗药物16双相情感障碍识别、治疗的相关问题关注症状的解读，而非对诊断“关于心境稳定剂的现有分类

常用心境稳定剂的种类：锂盐几乎所有抗癫痫药物部分非典型抗精神病药物其它（异博定）关于心境稳定剂的现有分类常用心境稳定剂的种类：非典型抗精神病药物

在双相情感障碍中应用的意义满足心境稳定剂的条件：钙离子通道的阻断作用调整HPT轴的功能一定的镇静作用？满足以上条件的非典型抗精神病药物

——喹硫平、奥氮平、齐拉西酮等满足以上条件的其它药物

——丙戊酸盐、其它抗癫痫药物非典型抗精神病药物

在双相情感障碍中应用的意义满足心境稳定剂19关于双相障碍的治疗组合（1）急性期：

-抗抑郁剂+心境稳定剂+非典型抗精神病药物（如思瑞康）维持期：一种情感稳定剂应该维持较长时间（或抗癫痫药物，或情感稳定剂，或可以作为情感稳定剂使用的非典型抗精神病药物-如思瑞康）19关于双相障碍的治疗组合（1）急性期：双相障碍治疗指南摘要急性躁狂First-line急性双相I型抑郁

First-line急性双相II型抑郁WFSBP

(2009,2010)阿立哌唑、利培酮、双丙戊酸、asenapine、卡马西平、氟哌啶醇、锂盐、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、锂盐/双丙戊酸+抗精神病药喹硫平、奥氮平-氟西汀复合制剂、氟西汀或其它抗抑郁药+抗躁狂药、拉莫三嗪、联合莫达非尼喹硫平、锂盐/双丙戊酸+普拉克索（pramipexole）、丙戊酸、抗抑郁药CANMAT(2012)锂盐、双丙戊酸、阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮；锂盐/双丙戊酸+阿立哌唑

锂盐/双丙戊酸+奥氮平

锂盐/双丙戊酸+喹硫平

锂盐/双丙戊酸+利培酮锂盐、拉莫三嗪、喹硫平、锂盐/双丙戊酸+SSRI、奥氮平+SSRI、锂盐+双丙戊酸、锂盐/双丙戊酸+安非他酮

First-line

喹硫平Second-line

锂盐、拉莫三嗪、双丙戊酸、锂盐/双丙戊酸+抗抑郁药、锂盐/双丙戊酸+非典型抗精神病药+抗抑郁药BAP(2009)抗精神病药、锂盐/双丙戊酸、卡马西平喹硫平、拉莫三嗪、SSRI或其它抗抑郁药（除了TCA）

无特殊建议TMAP(2005)锂盐/双丙戊酸、阿立哌唑、喹硫平、利培酮、齐拉西酮、奥氮平、卡马西平拉莫三嗪+抗躁狂药、拉莫三嗪无特殊建议双相障碍治疗指南摘要急性躁狂急性双相I型抑郁

First21关于双相障碍的治疗组合（2）

无限期或长期维持治疗的条件：症状残留症状完全缓解的情况下，内分泌指标未恢复正常症状完全缓解的情况下，影象学指标存在异常（如海马、杏仁核等结构损害）神经心理测验发现明显认知缺陷三次以上的发作或具有自杀未遂历史21关于双相障碍的治疗组合（2）无限期或长期维持治疗的条件22治疗中应该注意的其它问题苯二氮卓类药物一般不用于治疗躁狂症状锂盐的使用易产生甲状腺功能的损害丙戊酸盐的使用导致肝损，体重增加，女性病人多囊卵巢综合征等严重副反应ECT治疗对于躁狂相的治疗效果并不优于药物治疗心理治疗对于提高的依从性有一定的帮助抑郁期心理治疗，特别是认知行为治疗效果明显优于躁狂期22治疗中应该注意的其它问题苯二氮卓类药物一般不用于治疗躁狂讨论首次躁狂发作的老年患者，心境稳定剂应该推荐使用多长时间？讨论首次躁狂发作的老年患者，心境稳定剂应该推荐使用多长时间？？1、双相推荐的维持期治疗？2、目前具有双相治疗适应症的非典型抗精神病药物有哪些？？1、双相推荐的维持期治疗？孙学礼-双相情感障碍的非典型症状-课件历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用孙学礼-双相情感障碍的非典型症状-课件孙学礼-双相情感障碍的非典型症状-课件孙学礼-双相情感障碍的非典型症状-课件[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路3．发展修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩2．电讯台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。[串点成面·握全局][串点成面·握全局]孙学礼-双相情感障碍的非典型症状-课件

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。一、近代交通业发展的原因、特点及影响2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。2．特点1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽孙学礼-双相情感障碍的非典型症状-课件[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国2.右图是1909年《民呼日报》上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的孙学礼-双相情感障碍的非典型症状-课件[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[典题例析][例2](2010·福建高考)上海是近[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷