骨关节炎诊治指南课件

膝关节炎（OA）病因原发性OA：病因不明易患因素：年龄＞55岁多发性别♀＞♂肥胖遗传基因（Heberden结节）性激素环境……继发性OA—先天性发育异常—关节内骨折，半月板破裂—肢体力线异常（先天、后天）—感染性关节炎后继发—骨坏死后继发膝关节炎（OA）病因原发性OA：病因不明继发性OA1★定义

膝关节炎是膝关节以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病

●退行性关节炎

●骨关节病

●增生性关节炎★定义膝关节炎是膝关节以软骨破坏为特征的2膝关节OA临床表现

●关节疼痛，活动受限

膝关节OA临床表现●关节疼痛，活动受限3膝关节OA炎体征

●关节肿大：浮髌试验阳性（关节积液）●触痛（压痛）●骨摩擦音（感）●畸形●功能障碍膝关节OA炎体征●关节肿大：浮髌试验阳性（关节积液4膝内翻膝外翻畸形

膝膝5影像学分级

Kellgren分级（根据放射学检查所见）

0级正常1级可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘2级有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无3级有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关节面硬化以及关节似有变形4级有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形影像学分级Kellgren分级（根据放射学检查所见）0级6实验室检查血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体等一般在正常范围伴有滑膜炎

C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高继发性膝关节OA患者原发病的实验室检查出现异常实验室检查血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体等7病变部位及程度对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素。强调：患者教育改善病情类药物及软骨保护剂NSAIDs无效或不耐受2级有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无2．X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。根据患者个体情况剂量个体化对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。物理治疗膝关节炎是膝关节以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病－非甾体抗炎药（NSAIDs）含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。OARSI建议在担心胃出血的情况下伴随使用质子泵抑制剂。含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。●退行性关节炎1．高龄（年龄＞65岁）改善病情类药物及软骨保护剂X线检查非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形

病变部位及程度X线检查非对称性关节间隙变窄8膝关节OA诊断标准

1．近1个月内反复膝关节疼痛

2．X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3．关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml4．中老年患者（≥40岁）5．晨僵≤30min6．活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条诊断膝关节OA

掌握和应用膝关节OA诊断标准1．近1个月内反复膝关节疼痛2．X线9影像诊断关节间隙不对称关节间隙狭窄影像诊断关节间隙不对称关节间隙狭窄10治疗减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复关节功能改善生活质量治疗目的治疗减轻或消除疼痛治疗目的11治疗原则非药物与药物结合必要时手术治疗治疗应个体化结合病人自身情况选择合适治疗方案如年龄性别体重危险因素病变部位及程度治疗原则非药物与药物结合必要时手术治疗12非药物治疗初次就诊症状不重目的减轻疼痛改善功能使患者认识疾病的性质和预后首选非药物治疗非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础非药物治疗初次就诊症状不重目的减轻疼痛首选非药物治疗非药13非药物治疗强调：患者教育物理治疗活动辅助方法改变负重力线非药物治疗强调：患者教育14自我行为疗法减肥有氧锻炼关节功能训练物理治疗——患者教育

非药物治疗自我行为疗法——患者教育非药物治疗15减少不合理的运动如爬楼梯爬山适量活动避免不良姿势避免长时间跑、跳、蹲——自我行为疗法非药物治疗减少不合理的运动——自我行为疗法非药物治疗16减轻骨关节的负荷——减肥

非药物治疗减轻骨关节的负荷——减肥非药物治疗17骑自行车游泳散步

……——有氧锻炼

非药物治疗骑自行车——有氧锻炼非药物治疗18

关节功能训练关节在非负重位下屈伸活动保持关节最大活动度

肌力训练

——关节和肌力训练

非药物治疗关节功能训练——关节和肌力训练非药物治疗19增加局部血液循环减轻炎症反应——物理治疗热疗水疗超声波针灸按摩牵引经皮神经电刺激（TENS）

……非药物治疗增加局部血液循环减轻炎症反应——物理治疗热疗针灸非药20减少受累关节负重——行走支持手杖拐杖助行器非药物治疗减少受累关节负重——行走支持手杖非药物治疗21使患者认识疾病的性质和预后1．近1个月内反复膝关节疼痛对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。防止关节破坏进一步加重结合病人自身情况选择合适治疗方案膝关节炎是膝关节以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病6．冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。NSAIDs药物治疗持续疼痛炎症明显者可行关节腔推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。4级有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形有效缓解关节轻中度疼痛上消化道危险因素的评估（高危）关节成形术（人工关节置换术）2级有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无结合病人自身情况选择合适治疗方案含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。膝关节炎是膝关节以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。推荐等级：强烈推荐使患者认识疾病的性质和预后AAOS指南22AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥（减少原体重的5%）。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。AAOS指南23AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。AAOS指南24AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。AAOS指南25AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。AAOS指南26药物治疗局部药物治疗全身药物治疗－对乙酰氨基酚3000mgor4000mg？－非甾体抗炎药（NSAIDs）－其他止痛剂关节腔注射？改善病情类药物及软骨保护剂如非药物治疗无效选择药物治疗

药物治疗局部药物治疗如非药物治疗无效27NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂非NSAIDs擦剂局部药物治疗有效缓解关节轻中度疼痛中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用不良反应轻微药物治疗NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂局部药物治疗有效缓解关节282．脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺防止关节破坏进一步加重●关节肿大：浮髌试验阳性（关节积液）对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥（减少原体重的5%）。1．近1个月内反复膝关节疼痛使患者认识疾病的性质和预后与AAOS的更强烈建议不同的是，OARSI也支持多数患者口服NSAID，但不确定患有心脏病和其他相关问题的患者是否也应口服NSAID。对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。4级有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体等非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础增加局部血液循环减轻炎症反应关节在非负重位下屈伸活动NSAIDs无效或不耐受如年龄性别体重危险因素上消化道危险因素的评估（高危）血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体等6．活动时有骨摩擦音（感）含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。对乙酰氨基酚复方制剂全身药物治疗用药前风险评估关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况剂量个体化尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月根据病情检查血大便常规大便潜血及肝肾功能--------强调2．脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺全身药物治疗用29NSAIDs治疗上消化道危险因素的评估（高危）1．高龄（年龄＞65岁）2．长期应用3．口服糖皮质激素4．上消化道溃疡、出血病史5．使用抗凝药6．酗酒史NSAIDs治疗1．高龄（年龄＞65岁）2．长期应用30NSAIDs治疗心脑肾危险因素的评估（高危）1．高龄（年龄＞65岁）2．脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）3．心血管病史4．肾脏病史5．同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂6．冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）NSAIDs治疗1．高龄（年龄＞65岁）2．脑血管病史（31NSAIDs无效或不耐受其他镇痛药物曲马多阿片类镇痛剂对乙酰氨基酚复方制剂NSAIDs无效或不耐受其他镇痛药物曲马多32AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。推荐等级：强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。AAOS指南33AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚（3000mg/天）、阿片类药物以及其他镇痛处理。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。AAOS指南34NSAIDs无效或不耐受改善病情类药物及软骨保护剂膝关节炎是膝关节以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。防止关节破坏进一步加重口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏上消化道危险因素的评估（高危）物理治疗对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。经皮神经电刺激（TENS）膝关节炎是膝关节以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病如年龄性别体重危险因素患者的意愿是决定治疗的关键因素。含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥（减少原体重的5%）。1级可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术（除非伴有半月板破裂和游离体）。OARSI指南与AAOS的更强烈建议不同的是，OARSI也支持多数患者口服NSAID，但不确定患有心脏病和其他相关问题的患者是否也应口服NSAID。OARSI建议在担心胃出血的情况下伴随使用质子泵抑制剂。NSAIDs无效或不耐受OARSI指南35OARSI指南更近期的研究结果已“加剧了对运用诸如对乙酰氨基酚和阿片类之类治疗的安全性担忧，与此同时，支持使用诸如度洛西汀的证据正在加强”。OROARSI指南OR36AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。AAOS指南37透明质酸钠

口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂糖皮质激素对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受

NSAIDs药物治疗持续疼痛炎症明显者可行关节腔内注射糖皮质激素

若长期使用可加剧关节软骨损害加重症状不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次

关节腔注射？透明质酸钠关节腔注射？38AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。AAOS指南39AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。AAOS指南40OARSI指南透明质酸膝部注射剂在另一项研究中提供了更长时间的缓解，这一发现使得OARSI提出了将透明质酸膝部注射剂列为“不明确”。AAOS反对使用透明质酸，认为该药缺乏疗效。OARSI指南41治疗目的进一步协助诊断减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重改善关节功能综合治疗的一部分外科治疗治疗目的进一步协助诊断外科治疗42治疗方法游离体摘除术关节清理术截骨术关节融合术关节成形术（人工关节置换术）治疗方法游离体摘除术43AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。AAOS指南44患者的意愿是决定治疗的关键因素。使患者认识疾病的性质和预后含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素。4级有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。改善病情类药物及软骨保护剂2级有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。透明质酸膝部注射剂在另一项研究中提供了更长时间的缓解，这一发现使得OARSI提出了将透明质酸膝部注射剂列为“不明确”。对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。有效缓解关节轻中度疼痛1．高龄（年龄＞65岁）防止关节破坏进一步加重膝关节炎是膝关节以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病上消化道危险因素的评估（高危）AAOS推荐对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术（除非伴有半月板破裂和游离体）。推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。患者的意愿是决定治疗的关键因素。AAOS推荐45治疗减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复关节功能改善生活质量治疗目的治疗减轻或消除疼痛治疗目的46增加局部血液循环减轻炎症反应——物理治疗热疗水疗超声波针灸按摩牵引经皮神经电刺激（TENS）

……非药物治疗增加局部血液循环减轻炎症反应——物理治疗热疗针灸非药47AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥（减少原体重的5%）。推荐等级：中度推荐含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。AAOS指南48NSAIDs治疗上消化道危险因素的评估（高危）1．高龄（年龄＞65岁）2．长期应用3．口服糖皮质激素4．上消化道溃疡、出血病史5．使用抗凝药6．酗酒史NSAIDs治疗1．高龄（年龄＞65岁）2．长期应用49AAOS指南对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚（3000mg/天）、阿片类药物以及其他镇痛处理。推荐等级：不确定含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“