颅内血肿清除去骨瓣减压术后护理查房课件

颅内血肿清除+去骨瓣减压术后护理查房

颅内血肿清除+去骨瓣减压术后护理查房

意义

脑挫裂伤是一种常见的脑组织原发性损伤，不论其损伤的程度和范围有何不同，均有脑组织挫裂和裂伤及解剖结构上的损害。颅内血肿清除加去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤合并脑水肿的重要手段。术后患者病情较重，均有不同程度的意识障碍，所以对术后患者实施认真，细致，全面的护理对疾病的转归十分重要。意义脑挫裂伤是一种常见的脑组织原发性损伤，不论其损查房目的

1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。3.熟悉术后恢复期的健康宣教。查房目的

1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。

病例简介姓名：鲁国潮性别：男年龄：47岁床号：15床住院号:333156入院时间：2017-09-07入院诊断：重型颅脑损伤；左侧额颞顶部硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；头皮血肿病例简介姓名：鲁国潮性别：男年龄：47岁床号简要病史

患者男，47岁，因“车祸至头部外伤后头痛约1小时”于2017-09-07入院，入院时神志清楚，伤后有短暂的昏迷史，醒后不能记起受伤经过，感头痛头昏不适，无呕心呕吐及抽搐查体配合。双侧瞳孔等大等圆，D=3mm，对光反射灵敏，右侧顶部一直径约3cm头皮肿胀区域，四肢肌力肌张力正常。神经系统体检未见阳性体征，GCS评分15分。院外未作特殊处理。急送往我院，门诊行CT检查后以“脑外伤”收入我科。入院时查体：BP121/79mmhgp95次/分R20次/分T36.3℃患者于9月9日复查CT血肿增大

于18：50分行相关术前准备，护送入手术室，在全麻下行“开颅去骨瓣减压+左颞叶血肿清除术”，术后患者昏迷，给予脱水降颅内压，预防感染及应激性溃疡、止血、营养神经对症支持处理。留置皮下引流管、胃管及尿管固定通畅。注意事项：注意平稳控制血压，密切观察神志瞳孔变化，骨窗张力及引流情况。现患者意识模糊，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，GCS评分13分。简要病史

患者男，47岁，因“车祸至头部外伤后头痛约1小时”辅助检查

影像科检查：9-7头部CT示：左颞叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血实验室检查：9-9血常规：白细胞(WBC)12.96×109∕L,血红蛋白Hb144g∕L,红细胞比积(HCT)44.0,红细胞(RBC)4.92×1012∕L。生化钾(K)3.66mmol/L,钠(Na)139.6mmol/L。白蛋白41.6g∕L9-10血常规：白细胞(WBC)11.0.×109∕L,血红蛋白Hb113g∕L,红细胞比积(HCT)34.9,红细胞(RBC)3.88×1012∕L。9-10血常规：白细胞(WBC)15.12×109∕L,红细胞(RBC)4.05×1012∕L,红细胞比积(HTC)35.4。9-10生化：钾(K)3.43mmol∕L，钠(Na)136.0mmol/L。辅助检查

影像科检查：颅内血肿清除去骨瓣减压术后护理查房课件观察要点

1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察颅内压的变化。3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等7.观察患者皮肤情况。8.了解患者心理需要。观察要点

1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。护理问题或护理诊断

1.脑疝2.脑组织灌注异常3.烦躁、焦虑、紧张4.呼吸型态紊乱/气体交换受损5.清理呼吸道无效6.水电解质紊乱7.营养失调：低于机体需要量8.潜在并发症：肢体废用综合征、尿路感染、便秘9.排尿模式改变10.自我形象紊乱11.知识缺乏12.皮肤完整性受损护理问题或护理诊断

1.脑疝颅内血肿清除去骨瓣减压术后护理查房课件格拉斯评分法

睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4回答正确5

遵命动作

6呼之睁眼3

回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2

胡言乱语3刺痛屈曲4无反应1

唯有声叹2异常屈曲(去皮层状态)3

不能发音1异常伸展(去大脑状态)2不能活动1格拉斯评分法

睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4回答正确5意识障碍意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍,我们科室常见的意识障碍以兴奋性降低为特点.意识障碍分类：1、嗜睡

2、意识模糊

3、昏睡

4、昏迷意识障碍意识障碍是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能

意识障碍的判断

嗜睡：此时意识的清晰度水平降低较轻微，此时，吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。意识模糊：病人对外界刺激的阈限明显增高。因此，除强烈刺激外，很难引起反应，病人多处于半睡状态，此时，吞咽、角膜、对光反射均尚存在，但可出现一些原始动作如舔唇、伸舌、强握、吸吮等。这种状态可过渡到昏睡或昏迷状态。

意识障碍的判断

意识障碍的判断

昏睡：在强烈疼痛刺激下，可引起防御反射，此时，可见深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。昏迷：此时意识完全丧失，病人无自发运动，对任何刺激都不产生反应。（浅昏迷和深昏迷）

意识障碍的判断

意识障碍的判断

浅昏迷：患者不能随意运动，对周围事物及声、光刺激均无反应，但以强烈刺激如压迫眶上孔或针划足底时可有轻微反应，呼吸、脉搏、血压无明显变化。深昏迷：患者肌肉松弛，对各种刺激均无反应，吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射均消失，身体只能维持最基本的生命活动

意识障碍的判断

浅昏迷：患者不能随意运动，对周围事物及声、护理措施1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。2.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。

护理措施1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、3.头部引流管的护理摇高床头15-30º，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。3.头部引流管的护理摇高床头15-30º，在无菌操作下接头部引流管的种类

颅内创腔引流颅内脓腔引流硬脑膜下引流脑室引流头部引流管的种类

颅内创腔引流

颅内创腔引流颅内占位性病变，入颅内肿瘤手术切除后，在残留的创腔内放置引流物的称创腔引流。目的是引流手术残腔内的血性液体和气体，使残腔逐渐闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。1）位置：术后早期，创腔引流瓶位置放置于头旁枕上或枕边，高度与头部创腔保持一致，以保证创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位。尤其是位于顶后枕部的创腔，术后48小时内，不可随意放低引流瓶，否则可因创腔内液体被引出致脑组织迅速移位，有可能撕破大脑上静脉，引起颅内血肿。另外，创腔内暂时积聚的液体可以稀释渗血，防止渗血形成血肿。创腔内压力升高时，血性液仍可自行流出。2）速度：术后48小时后，可将引流瓶略放低，以其较快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，以减少局部残腔，避免局部积液造成颅内压升高。3）量：若术后早期引流量多，应适当抬高引流瓶，引流放置3～4日，一但血性脑脊液转清，即拔除引流管，以免形成脑脊液漏。颅内创腔引流颅内占位性病变，入颅内肿瘤手术切除后，在残留的颅内脓腔引流对于薄膜形成的脑脓肿病人，在发生脑疝或全身衰竭不能耐受开颅手术的情况下，为挽救生命，常施行颅骨钻孔，脓肿穿刺抽脓术，脓腔内放置引流管，引流脓液并行腔内注药冲洗。引流瓶应至少低于脓腔30cm，病人应取利于引流的体位。为避免颅内感染扩散，应待术后24小时、创口周围初步形成粘连后方可进行囊内冲洗；先用生理盐水缓慢注入腔内，再轻轻抽出，主义不可过分加压，冲洗后注入抗生素，然后夹闭引流管2～4小时，引流管的位置应保留在脓腔的中心，故需根据X线检查结果加以调整，待脓腔闭合时拔管。颅内脓腔引流硬脑膜下引流慢性硬脑膜下积液或硬脑膜下血肿，因已形成完整的包膜和液化，临床可采用颅骨钻孔、血肿冲洗引流术，术后于包膜内放置引流管继续引流，以排空其内血性液或血凝块，以利于脑组织膨出，消灭死腔，必要时可冲洗。术后病人取平卧位或头低脚高患侧卧位，注意体位引流。引流管应低于创腔30cm。术后不使用强力脱水剂，亦不严格限制水分摄入，以免颅压过低影响脑膨出。通常于术后第3日拔除引流管硬脑膜下引流脑室引流

脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。

部位:常选择半球额角或枕角进行穿刺。脑室引流

脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管脑室引流管

脑室引流管

①引流管的位置:引流管开口需高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压。

①引流管的位置:引流管开口需高于侧脑室平面10～15cm，以②引流速度及量：术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流瓶（袋）挂高，以减低流速，待颅内压力平衡后再次放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400～500ml，故每日引流量不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可是当增加，但同时应注意补液，以避免电介质失衡。③保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏上下波动多表明引流液通畅；若引流管内无脑脊液流出，应查明原因。②引流速度及量：术后早期尤应注意控制引流速度，若引流过快过多④观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1～2日脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5～7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。⑤严格遵守无菌操作原则：每日定时用酒精或碘伏消毒引流管根部两次，更换引流瓶时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查细菌培养。④观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉⑥拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流瓶或夹闭引流管24小时。以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应立即放低引流瓶或开放夹闭的引流管、并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室内引起感染。⑥拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日，此时脑水肿期已过4.保持术部敷料干燥固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷料，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。5.遵嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。4.保持术部敷料干燥固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌6．饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40℃,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45º,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。6．饮食护理根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为37.体位予气垫床使用，抬高床头15-30º,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。7.体位予气垫床使用，抬高床头15-30º,以利于静脉回8.加强基础护理：保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高15-30促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每2小时1次，必要时每1小时1次，预防压疮和肺部感染。做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；8.加强基础护理：对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。体温过高（＞38.5℃）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加9.心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心，向病人及家属讲解疾病的相关知识。

多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。让同病房的已康复的病人给其现身说法。9.心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属10、加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下0--5级，共六个级别：0级完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面。3级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗阻力。4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但不完全。5级肌力正常。10、加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐由坐位训练、第一步被动锻炼：长期卧床病人必须作早期运动，肢体可活动的病人应在床上作患肢伸屈运动。床上运动开始得越早越好。第二步从卧到坐：病人从卧到坐需要一个锻炼和适应过程，如果突然坐起，会因体位变化引起短暂性脑缺血，导致面色苍白、头晕、全身出汗，故锻炼应循序渐进。每天让患者的头背抬高10度，每天锻炼两次以上，每次需3—5分钟。一周后病人可在有靠背的床椅上坐稳，然后两足踏地，健侧手紧握床栏，辅助者双手扶住病人肩部，每日锻炼3—5次，每次持续20—30分钟。随着病人坐稳程度的增加辅助者可渐渐撤离双手，让病人健康手抓住床栏维持平衡，然后鼓励病人撤离健侧手，完全靠身体平衡坐稳。第一步被动锻炼：长期卧床病人必须作早期运动，肢体可活动的病人第三步站立锻炼：病人开始时站立并不能平稳，必须有辅助者的帮助。站立锻炼每次，3—5分钟，每日数次，视进步情况可逐期增加次数和时间。先让患者背靠墙站好，辅助者双手扶患者腋部，双膝顶住患者膝关节，经过几天站立后，辅助者可试行双手撤离，病人靠墙独自站立后逐渐扶床栏站立，进一步不靠帮助而独自站立。然后在辅助者保护下，让病人双手扶床栏，进行躯干左右旋转运动，再进—步可做左右摆动，而后扶床栏，两足交替提起，进而横向移步，为行走打基础。第四步行走锻炼：患者用健手扶住辅助者肩部，辅助者以手扶住病人腰部，从原地踏步开始，缓慢小步行走，经过数天锻炼后，可逐渐撤离辅助者的帮助，改为扶拐行走。扶拐行走的距离宜由短到长。弃拐行走锻炼的途中要有依靠物，以便在有依靠的情况下徒手行走，逐渐加长行走距离。第三步站立锻炼：病人开始时站立并不能平稳，必须有辅助者的帮助康复锻炼的注意事项

1.切勿锻炼过度。康复锻炼虽然要消耗人体的能量和养料，并破坏其细胞，但引起的补偿更多，重建的也更强。这是康复的前提。补偿和重建都需要有足够的养料，它是在人体休息(主要是在睡眠)时进行的。因此，锻炼的强度越大，需要的养料越多，需要的休息质量就越高。否则，就会疲劳过度。这不仅不能达到超量补偿，甚至不能获得等量恢复，将会大大影响康复进程。2.预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。在开始锻炼时，应先做充分的准备活动。开始进行新康复锻炼动作时，应由家属在旁保护，以保证安全。3.想产生良好的锻炼效果，必须按规定的时间进行，不能缺课和中断，除非疲劳过度而有意休息几天。时断时续地锻炼，不能使被锻炼的部位感受到一定的重复性刺激，并不能产生适应性的反应。4.避免在康复锻炼中偏重多练某些部位，而忽视锻炼其它部位,要全面兼顾各关节,肌肉,及各种不同功能.5.可做一些康复锻炼记录，并时常加以比较、分析和研究。从中总结本人对哪个动作反应较好或较差，哪段锻炼期间进步较快或较慢。从中得出改进锻炼的有效办法，以鼓舞自己坚持锻炼，不断进步。总之，长期卧床慢性病人应根据自己的病情及身体情况，坚持进行适宜的活动和体育锻炼，适当地参加一些有益的社会活动，正确地对待疾病，树立战胜疾病的信心，积极地配合治疗，这样才有助于疾病的康复。康复锻炼的注意事项

1.切勿锻炼过度。康复锻炼虽然要消耗人体

谢谢大家！谢谢大家！规范化护理查房

规范化护理查房

护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教

护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的

自身素质

护理查房的基本要求要有目的性我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病

按护理能级分类

护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量

按护理能级分类护理处（科护士长）主持查房

按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：

1.掌握病人的护理要点、重点、难点

2.解决病人实际问题

3.提高护士业务能力及科室护理质量

按护理能级分类护士长主持查房：按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力

2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能

3.解决病人实际问题

4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学

护理查房的实施

查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加

护理查房的实施

查房准备与要求：护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：护理查房的实施

进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士护理查房的实施进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士

护理查房的实施

查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士

护理查房的实施

查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

护理查房的实施

1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等

护理查房的实施

护理查房的实施

讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。

护理查房的实施

讨论（在办公室进行）护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。

重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查