医疗质量（安全）不良事件报告制度

医疗质量（安全）不良事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的患者安全目标、落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求、特制定本制度。（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，未形成事实。一、医疗安全（不良）事件报告的内容根据医疗不良事件所属类别不同，我院划分为13类，内容涵盖医疗、护理、医技等部门。（一）医疗管理类：1、非计划再次手术2、术前与术后诊断不符3、并发症4、非预期心脏骤停5、麻醉类6、镇静类7、医疗文件8、手术类9、介入诊疗（导管）类口腔治疗类康复治疗类12、营养膳食类13、孕妇保健类14、计划分娩类15、非计划再次入院16、医疗其它17、查对（二）护理管理类：1、跌倒类2、坠床类3、压疮类4、导管类5、处置治疗类6、交接沟通类7、查对类8、护理其它（三）药品管理类：1、药物治疗类2、药品不良反应3、药品质量4、药品滥用类5、用药错误6、药品存储7、制剂管理8、调剂错误9、分发错误10、药品其它（四）医技管理类：1、医技科室漏诊2、化验结果错误3、病理类4、其他医技检查类5、其他医学检验类（五）输血管理类：1、输血管理不当2、核对不当3、执行不当4、输血其它5、输血不良反应（六）器械耗材类：1、仪器（设施设备）类2、医用耗材类（七）院内感染管理类：1、血源性病原体职业接触（暴露）2、锐器伤类3、医源性感染事件4、特殊医院感染事件5、器械其它感染6、感染其它（八）职业防护管理类：1、化疗药物接触2、环境类3、其他职业伤害类（九）信息管理类：1、网络攻击类2、信息泄漏类3、信息系统故障4、信息其它（十）后勤管理类：1、转运类2、公共服务设施类3、环境保洁类4、物业维修类5、后勤其它（十一）治安管理类：1、安全保卫类2、患者自杀/自残3、患者走失4、婴幼儿被偷窃5、辱骂、殴打、刺（杀）伤医务人员类6、消防安全7、重要通道堵塞（十二）纠纷投诉类：1、纠纷2、投诉（十三）其他类型：1、其他二、医疗安全（不良）事件报告的原则（一）1级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕04号）执行。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。三、医疗安全（不良）事件的三级管理体系及职责医疗安全（不良）事件实行三级管理：院级（质管办）、职能部门、科室。各部门及科室均指定由专人负责不良事件。（一）医务人员和相关科室职责：1、学习、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，进行原因分析，并提出初步的质量改进建议。2、配合职能部门进行医疗安全（不良）事件调查、参与1、Ⅱ级不良事件讨论。3、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）医务科、护理部等相关职能科室及质管办职责：1、科室上报医疗安全（不良）事件至相关职能部门后，职能部门进行医疗安全（不良）事件调查，协助科室整改并将改进措施反馈至科室。每月8日前将上月所有医疗安全（不良）事件汇总，每季度8日前将上季度所有医疗安全（不良）事件调查、讨论（Ⅰ、Ⅱ级不良事件）、汇总、统计、分析等提交质管办。3、职能部门将每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报相关质量与安全管理委员会讨论。需要重新修订制度的提交医院质量与安全管理委员会讨论。4、质管办每月汇总职能部门上报医疗安全（不良）事件，每季度对各职能部门上报的不良事件汇总、统计、分析，并在医院内网公示，每半年负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训，并对医务人员进行典型医疗安全（不良）事件警示教育。四、报告接受发现并确定医疗安全（不良）事件后，当事人应立即采取相应补救措施，并根据事件严重程度报告科主任；随后根据事件管理分类，上报相关职能部门。其中：1、医疗、医技安全（不良）事件、输血安全（不良）事件上报医务科处理，已有纠纷的同时上报医患调解办公室。2、护理安全（不良）事件上报护理部。3、院感安全（不良）事件上报感控管理科。4、药品、医用耗材安全（不良）事件上报药剂科。5、仪器设备安全（不良）事件上报医学装备科。6、设施安全（不良）事件上报后勤科。7、消防、治安安全（不良）事件上报保卫科。8、信息管理类安全（不良）事件上报信息科。9、服务、行风不良、投诉类安全（不良）事件上报办公室（纠风办）。五、医疗安全（不良）事件的上报、处理（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时、医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应根据不良事件不同级别上报要求报科室负责人和职能部门。（二）I、Ⅱ级事件报告流程：发现1、Ⅱ级事件时，医务人员立即向所在科室负责人报告，内容包括事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等，科室负责人应立即向相关职能部门报告并在2小时内上报《医疗安全（不良）事件报告表》。相关职能部门核实结果后，再分别上报给分管院领导。（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程：发现Ⅲ、Ⅳ级事件时，当事人需及时报告科室负责人，并在72小时内上报《医疗安全（不良）事件报告表》至相关职能部门。（四）相关部门接到报告后立即调查事件发生的原因，协助科室制定对策，督促事件发生科室整改，将改进措施反馈至科室，并填写《医疗安全（不良）事件调查反馈表》，I、Ⅱ级医疗安全（不良）事件相关职能部门组织人员讨论并填写《医疗安全（不良）事件讨论分析记录》。（五）系统处理流程根据不良事件分级，科室或个人在规定时间内按要求上报不良事件，相关职能部门在接到个人或科室不良事件上报后24小时内受理并责成相关科室写出整改建议及措施，科室接到整改通知后于7日内整改完毕并提交相关职能部门，相关部门审核合格并写出审核意见。如果上报的医疗安全（不良）事件涉及二个或者二个以上部门，由牵头职能部门协调共同解决，必要时召开部门间联席会议。（六）结案存档结案后的不良事件科室、相关职能部门、质管办分别存档。六、考核奖惩（一）奖励：本奖励部分仅适用于Ⅲ、Ⅳ级不良事件管理。1、季度奖：鼓励自愿报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件，对主动报告、填写认真、整改及时、原因分析全面深刻且符合医疗安全（不良）事件定义及范围者，每例给予经济奖励30元，每季度由职能部门按程序报请财务科发放。2、质量改进优秀项目奖：科室对医疗安全（不良）事件运用PDCA、根因分析（RCA）等管理方法，进行深入分析，改进工作流程，并因此提升了科室及医院的质量管理水平，降低患者诊疗风险，经医院质量与安全管理委员会研究认定，给予科室100-1000元现金奖励。3、年度奖：科室医疗安全（不良）事件报告率及质量改进措施纳入科主任、护士长年终考核、评先评优的评价指标。（二）免责若上报的医疗安全（不良）事件是因医院制度设计、流程及系统过错引起，仅用于原因分析、吸取经验教训，避免类似错误发生；科室处置、报告及时，将可能导致的损害和损失降低到最低程度，可不对涉及事件的科室和个人进行处罚或减轻处罚。（三）惩处1、I、Ⅱ级不良事件：当事人未立即上报科室负责人，存在漏报、瞒报、谎报、缓报的，扣当事人5