心脏手术后妊娠分娩课件

心脏手术后的妊娠问题北京大学第一医院妇产科赵瑞琳心脏手术后的妊娠问题1近年来心脏外科的发展心脏病患者手术治疗增加由于对心脏检查技术手术技巧不断提高→术后患者心功能大为改善育龄妇女心脏手术后妊娠者增加近年来心脏外科的发展心脏病患者手术治疗增加2一、妊娠的指征心脏手术后育龄妇女能否承受妊娠：根据心脏病种类心脏手术方式综合判断手术后的心功能状态一、妊娠的指征心脏手术后育龄妇女能否承受妊娠：根据3心脏病种类先天性心脏病后天性心脏病心脏移植每类心脏病手术后妊娠指征，各有其自身特点及特殊要求心脏病种类先天性心脏病4但基本条件：心脏的功能状况患者无自觉症状心功能Ⅰ～Ⅱ级不同心脏病特殊条件但基本条件：心脏的功能状况5（一）先天性心脏病1.先天性心脏病种类常见：室间隔缺损房间隔缺损动脉导管未闭其次：法洛四联症肺动脉狭窄主动脉狭窄（一）先天性心脏病1.先天性心脏病种类62.先天性心脏病手术后能妊娠指征室间隔缺损幼年隔修补术

术后正常房间隔缺损体力活动无气急紫绀动脉导管未闭

导管结扎术可安全通过妊娠分娩肺动脉瓣狭窄手术主动脉狭窄2.先天性心脏病手术后能妊娠指征73.先天性心脏病术后妊娠时机

术后2～3年有可能出现远期并发症（再通、再狭窄），故术后妊娠时机以术后2～3年内未出现并发症时为宜。3.先天性心脏病术后妊娠时机84.先心孕妇不论手术与否妊娠后出现的问题及处理心率明显加快紫绀心衰症状胸闷应及时行人工流产终止妊娠复杂畸形，目前尚不能满意矫正者，无论是否通过手术矫正均不宜妊娠4.先心孕妇不论手术与否妊娠后出现的问题及处理心9

法洛四联症①术前未发现有明显的右左分流，无紫绀②经手术完全矫正后生活基本正常，体力活动无气急，发绀。

基本上可考虑妊娠法洛四联症①术前未发现有明显的右左分流，无紫绀10但在确定妊娠指征的体检中①要检查有无发绀征象②拍胸片③心电图④心脏负荷试验但在确定妊娠指征的体检中11法洛四联症如仅做过部分矫正手术或完全性矫正手术后出现：①肺动脉狭窄解除不满意②心室水平仍有残余分流③术后仍有气急、发绀症状则不宜妊娠法洛四联症如仅做过部分矫正手术或完全性矫正手术后出现：12（二）后天性心脏病1.风湿性心脏瓣膜病后天性心脏病中采用手术治疗最多的病种二尖瓣狭窄或关闭不全最常见主动脉瓣狭窄或关闭不全次之（二）后天性心脏病1.风湿性心脏瓣膜病13

2.风心心脏手术种类二尖瓣分离术瓣膜成形术人工心脏瓣膜置换术

14

①二尖瓣分离术后效果好的妇女宜在手术后1年左右尽早妊娠（因心脏瓣膜病变是进行性的）

15

②人工心脏瓣膜置换术i）瓣膜材料：生物瓣，机械瓣机械瓣优点：耐久性强缺点：终生抗凝生物瓣缺点：耐久性差，瓣膜本身发生退化、钙化、破裂，

16∴换瓣选择抗凝剂使用有禁忌者（有出血疾病）儿童不配合抗凝治疗希望生育者（抗凝剂可导致流产）应选择换生物瓣∴换瓣选择17ⅱ）换瓣术后可妊娠指征心脏功能改善程度换瓣术后心功能恢复到Ⅰ～Ⅱ级。术前心功能Ⅳ级，术后改善到Ⅲ级或仍为Ⅳ级不宜妊娠ⅱ）换瓣术后可妊娠指征18b.术后有无并发症换瓣术后并发症：血栓栓塞心功能不全出血（抗凝）感染性心内膜炎术后有过以上并发症，即使此次妊娠心功能Ⅱ级也不宜妊娠b.术后有无并发症19c.心脏大小：先心：先天心脏结构异常，心肌正常风心：心肌几乎都有不同程度的变性和其他病理改变心脏明显增大：术后不见减少或反而扩大虽然病变瓣膜已成功置换，自觉症状和体征明显改善。但心肌功能恢复常较迟缓，心脏储备功能往往比较低，影响对妊娠分娩的承受能力。c.心脏大小：先心：先天心脏结构异常，心肌正常20d.换瓣年龄及换瓣至妊娠时间Matorras等认为妊娠禁忌：机械瓣置换者年龄超过30岁换瓣手术后超过5年以上妊娠特别有心功能代偿不全、有血栓栓塞史

d.换瓣年龄及换瓣至妊娠时间21∴心脏瓣膜置换术后妊娠时机由于机械瓣置换孕期抗凝治疗生物瓣耐久性有限宜在术后心功能有改善，瓣膜处于最佳状态时妊娠。换生物瓣者在术后2年左右妊娠、换机械瓣者在术后2~3年左右妊娠∴心脏瓣膜置换术后妊娠时机22

综上所述，换瓣术后妇女能否妊娠与分娩必须从以上五个方面具体情况，具体对待，综合分析处理

23（三）心脏移植术后妊娠的指征

（三）心脏移植术后妊娠的指征24二、妊娠期注意事项（一）先天性心脏病手术后妊娠期注意事项动脉导管未闭房间隔缺损，室间隔缺损修补后法洛四联症矫正手术后二、妊娠期注意事项（一）先天性心脏病手术后妊娠期注意事项25（二）心脏瓣膜手术后妊娠期注意事项

风湿性心脏病：心脏瓣膜手术后注意重点1.心功能状况2.换瓣术后合并症3.抗凝剂的使用心脏手术后妊娠分娩课件261.妊娠期心功能状态的观察二尖瓣分离术二尖瓣成形术不需抗凝治疗生物瓣置换术妊娠期：避免过多体力劳动保证充足休息着重观察心功能变化二尖瓣分离术，瓣膜成形术后可能发生再狭窄1.妊娠期心功能状态的观察27

生物瓣置换术后可能发生瓣膜破坏而失去正常功能风湿性心脏病心肌大多存在不同程度病理改变以上可导致心功能下降、恶化生物瓣置换术后可能发生瓣膜破坏而失去正常功能28对心脏手术后孕妇监测：①术后：妊娠初期做EKG,超声心动图，了解心功能状态，为以后心功能变化做对照②内科、产科医生共同监护③每次产前检查做EKG④产前检查次数比正常孕妇勤，视心功能情况决定是否需住院，孕20周前，2周查一次，孕20周以后，每周查一次对心脏手术后孕妇监测：29⑤孕早期心功能Ⅲ级或以上终止妊娠（应在孕3个月内做）孕中期心功能状况明显下降不允许继续妊娠，终止妊娠（剖宫取胎）不主张药物引产，可引起宫缩和感染，增加心脏负荷能继续妊娠：加强孕期保健：休息、情绪、营养、定时产前检查、预防贫血、上感和妊娠高血压疾病，每周查凝血酶原时间及时调整抗凝剂的应用⑤孕早期心功能Ⅲ级或以上终止妊娠（应在孕3个30⑥对胎儿的监测孕中期每月一次子宫B超监测胎儿生长发育孕25～27周做彩超发现胎儿畸形、死胎及时终止妊娠孕36～37周，应收入院待产有些患者应在32周收入院观察，每天应数脉搏四次，注意心房纤颤引起心衰先兆一旦出现心房纤颤可用药物治疗或电除颤经过治疗不见好转或恶化，可在妊娠期间急诊换瓣手术⑥对胎儿的监测31

⑦产褥期：休息严密观察T、P、B.P、R产后至少住院两周产后抗生素应用一周心功能Ⅰ～Ⅱ级可母乳喂养心功能Ⅲ级或以上不能母乳喂养退奶（芒硝、焦麦芽、溴隐亭，不能用雌激素）⑦产褥期：322.换瓣术后并发症：①血栓栓塞②瓣周漏③人工瓣膜感染性心内膜炎④充血性心力衰竭⑤出血⑥溶血

⑦瓣膜功能失灵2.换瓣术后并发症：333.妊娠期抗凝药物应用：防止血栓栓塞的发生。

生物瓣需要抗凝治疗3～6个月

机械瓣：需要终生抗凝心脏手术后妊娠分娩课件34①国内外抗凝药物ⅰ）香豆素类:代表药物华法林（苄丙酮香豆素）和新抗凝片。

①国内外抗凝药物35华法林用法：初次剂量10～12.5mg，第2日维持量5mg。用药后12～24小时出现药物作用，1～2天作用高峰，半衰期较长40～50小时。新抗凝片：初次剂量4～5mg，第2日维持量为5mg。华法林用法：初次剂量10～12.5mg，第2日维持量36ⅱ）肝素：主要缺点：静脉给药，长期使用不方便，孕期活动受影响，易发生静脉炎、败血症舌下口服无效肌注易发生肌肉血肿皮下注射作用慢，但较持久，但不能有效地预防塞与瓣膜血栓形成主要用法：静脉给药用量0.5～0.7mg/kg+5%葡萄糖20ml静注，起作用快，半衰期0.5～2.0小时，排泄快。ⅱ）肝素：主要缺点：静脉给药，长期使用不方便，37

∴合理的妊娠期抗凝方案：妊娠前3个月及分娩前2周应用肝素妊娠其他时间口服华法林

38ⅲ）血小板祛凝集药常用乙酰水杨酸（阿司匹林）双嘧达莫（潘生丁）阿司匹林：剂量300～600mg/天口服，由胃肠吸收，生物利用率68%。服药1～2小时达血药浓度最高峰。ⅲ）血小板祛凝集药39潘生丁：对血小板的第一相聚集及第二相聚集均有作用。抑制磷酸二酯酶，增加血小板的环磷腺苷，还直接抑制环氧酶或血栓素A2的合成。口服吸收快，血浆半衰期为2～3小时，宜每天口服4次，每次75～100mg。阿司匹林：每日300mg+潘生丁25～100mg4次/日效果更好副作用：潘生丁对母婴无大影响有心绞痛者可加重心绞痛的发作目前对阿司匹林、潘生丁预防血栓栓塞的使用价值有争议，目前只做孕期阶段用药，孕早期及临产前

用潘生丁：对血小板的第一相聚集及第二相聚集均有作用。抑40②抗凝方法：整个孕期用香豆素类

ⅰ）阴道分娩可在预期分娩前24～72小时停用

ⅱ）分娩时间不易确定者：可在分娩前4～6小时静脉注射VitK120mg以终止抗凝作用

ⅲ）剖宫产术前24～48小时停用抗凝药，若凝血酶原时间不正常，术前4～6小时用VitK1

ⅳ）产后或术后24小时后再恢复抗凝孕早期用肝素，中晚期改用香豆素类药物，妊娠最后3天～3周再用肝素孕早期及临产前3天用阿司