原位超薄皮瓣及皮片回植结合VSD治疗手背皮肤逆行撕脱伤

原位超薄皮瓣及皮片回植结合VSD治疗手背皮肤逆行撕脱伤孙荣涛;李萍;焦涛;夏范蕾;段崇锋【摘要】目的探讨原位带蒂超薄皮瓣(真皮下血管网皮瓣)及皮片回植结合封闭式负压引流技术(vacuumsealingdrainage,VSD)修复手背部皮肤逆行撕脱伤的临床效果.方法2011年3月至2013年8月，我们采用逆行撕脱皮肤修薄后成带蒂超薄皮瓣及皮片联合体原位回植，结合VSD技术一期修复手背部皮肤逆行撕脱伤27例.男17例,女10例;年龄17~50岁.创面范围2cmx4cm~7cmx12cm.结果本组23例撕脱皮肤全部一期成活,4例撕脱皮肤远端皮缘部分坏死，经换药后3例创面愈合,1例点状植皮愈合•术后27例均获随访，随访时间6~16个月，外形、质地良好，感觉恢复理想.据潘达德等手指功能疗效评定标准评定，优22例，良3例，可2例，优良率92.6%.结论采用原位超薄皮瓣及皮片回植结合负压封闭引流(vacuumsealingdrainage,VSD)技术，有效I期闭合创面，充分引流，提高回植皮瓣联合体成活率，操作简单、安全，是治疗皮肤撕脱伤理想手术方法，值得临床推广应用.【期刊名称】《实用骨科杂志》【年(卷)，期】2016(022)001【总页数】4页(P77-79,85)【关键词】手背;超薄皮瓣;撕脱伤;负压引流【作者】孙'荣涛;李萍;焦涛;夏范蕾;段崇锋【作者单位】新汶矿业集团莱芜中心医院手足外科,山东莱芜271103;新汶矿业集团莱芜中心医院手足外科仙东莱芜271103;新汶矿业集团莱芜中心医院手足外科,山东莱芜271103；新汶矿业集团莱芜中心医院手足外科仙东莱芜271103;新汶矿业集团莱芜中心医院手足外科,山东莱芜271103【正文语种】中文【中图分类】R622+.1采用原位超薄皮瓣及皮片回植结合负压封闭引流(vacuumsealingdrainage，VSD)技术，有效I期闭合创面，充分引流，提高回植皮瓣联合体成活率，操作简单、安全，是治疗皮肤撕脱伤理想手术方法，值得临床推广应用。手背部皮肤逆行撕脱伤多见于机器牵拉、绞扎及交通车轮辗挫伤，临床较为常见。其传统的简单清创原位缝合，常会发生皮肤大面积坏死、感染，严重者造成肢体伤残，临床上治疗较为棘手［1］。2011年3月至2013年8月，我们采用逆行撕脱皮肤修薄后成带蒂超薄皮瓣及皮片联合体原位回植，结合负压引流技术(vacuumsealingdrainage,VSD)—期修复手背部皮肤逆行撕脱伤27例，临床疗效满意，现报道如下。1.1一般资料本组27例，男17例，女10例年龄17~50岁。辗挫伤12例，机器牵拉伤7例，绞扎伤8例。损伤部位:均为手背逆行撕脱伤，远端与手部相连，达深筋膜浅层，无肌腱及骨外露。创面范围：2cmx4cm~7cmx12cm。均为急症，受伤至手术时间：0.5~6h。材料:医用VSD泡沫材料，其组织相容性好、具有良好的吸附性及透水性;三通引流管；半透性分子阀生物黏贴膜，具有良好的透气、透氧功能，能防水;专用负压源，长时间床边吸引，方便实用。1.2手术方法手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，用双氧水、生理盐水反复彻底清理创面，尽可能去除污物，稀碘伏浸泡患肢，进行〃卷地毯式”清创，清除失活及坏死组织，制备良好软组织床，电凝笔彻底止血，用周围筋膜组织覆盖裸露骨组织或肌腱。将带蒂撕脱皮瓣从远端向近端〃阶梯状”和“U”联合修剪皮下脂肪，保留0.3mm脂肪层，根据撕脱皮肤与肢体相连皮蒂血运，近端制备成真皮下血管网皮瓣，远端去除脂肪层制成真皮下血管网皮片，蒂部脂肪层稍厚，间断戳孔，制备成网眼状真皮下血管网皮瓣和皮片联合体，将联合体回植于创面，并适当戳孔成网眼状，修剪等大VSD材料覆盖于联合体表面，间断缝合周缘固定，覆盖生物半透膜使其与空气隔绝，即刻连接负压装置持续吸引，负压值为40~50kPa。1.3术后处理术后抗生素预防感染及前列地尔改善微循环治疗，密切观察负压吸引通畅性，维持负压，记录负压瓶引流量及引流液颜色，术后7~10d去除VSD敷料，观察联合体成活情况，2周伤口愈合拆线，后行感觉功能及运动功能康复锻炼。本组23例撕脱皮肤一期全部成活，4例撕脱皮肤远端皮缘部分坏死，经换药后3例创面愈合，1例点状植皮愈合。术后27例均获随访，随访时间6~16个月，外形、质地良好，术后8~10个月浅、深感觉恢复理想，手部功能恢复良好。根据潘达德等手指功能疗效评定标准，运动：关节主动活动度（totalactivemovement,TAM）正常（4分），大于健侧75%（3分），大于健侧50%（2分），小于健侧50%（1分）；感觉:大于S3（4分），S3（3分）S2（2分）S0-1（1分）；外观:正常（4分），较满意（3分），尚可（2分），不满意（1分）；工作能力:原工作（4分），轻工作（3分），有部分功能（2分），无功能（1分）。综合评价优13-16分，良9~12分，可5~8分，差4分以下。其中优22例，良3例，可2例，优良率92.6%。典型病例为一35岁女性患者，因车轮辗挫伤致右手背皮肤逆行撕脱1小时来院，诊断为“右手背皮肤逆行撕脱伤”。急诊给予地毯式清创，撕脱皮肤制备成网眼真皮下血管网皮瓣和皮片联合体原位回植创面，修剪等大VSD材料覆盖于联合体表面，缝合固定，覆盖生物半透膜，连接负压持续吸引，负压值为45kPa。8d后拆除VSD材料，见创面皮肤全部成活。3周行康复运动练习，1个月后行浅感觉训练，6个月后随访，手部皮肤质地、夕卜观良好，感觉及功能恢复良好（见图1~6）。3.1皮肤逆行撕脱伤特点手背部皮肤逆行撕脱伤多见于机器牵拉、绞扎及车轮辗挫伤，手背部皮肤浅筋膜与深筋膜结构疏松，当受到外力撕脱时，人本能用力回抽，造成蒂在远端手背部深筋膜浅层皮肤撕脱伤，营养皮肤皮动脉和肌皮动脉同时受损，皮肤撕脱伤时静脉系统损害严重，从而导致撕脱皮肤远端回流障碍，发生瘀血并形成微血栓导致皮肤坏死［2］。传统治疗方法有简单清创原位缝合术、游离植皮术、皮瓣移植术。撕脱皮肤早期缝合后由于蒂部相连，有少量血循环，伤后数日由于逆行撕脱皮肤血循环供应减少及静脉回流阻断，静脉血淤积，蒂部动脉血灌注减少甚至停止，导致皮肤坏死。针对皮肤逆行撕脱伤，治疗方法较多：手背部游离植皮术，皮片不易成活，易出现肌腱黏连，影响手功能恢复;皮瓣移植及吻合静脉血管原位修复，手术创伤大，要求技术高，手术时间长，不宜在基层医院开展;反取皮回植加压包扎，反复换药，伤口易感染，一期成活率低，大多数需2期手术再修复，治疗时间长，费用高，患者不易接受［3］。3.2超薄皮瓣与皮片联合体应用解剖学基础及优点国外卜学者Myers(1976)、Thomas相继报道了真皮下血管网皮瓣应用，1983年司徒朴、王业江等成功的将带真皮下血管网皮瓣应用于临床带真皮下血管网的皮片，其质地较柔软、弹性好、抗瘢痕能力强、色泽基本上正常且耐磨。皮肤逆行撕脱伤大部分系暴力作用所致，损伤达深筋膜层，由于真皮下血管网皮瓣紧贴真皮，受致密结缔组织的保护，在外力作用下不易损伤，同时各掌背动脉在指蹊处与指掌侧动脉有恒定吻合支，使其蒂部尚存部分血供。在皮肤回植术中制备成真皮下血管网皮瓣，皮瓣供血是蒂部本身的血供，可借真皮下血管网到达整个皮瓣以及密集的真皮下血管网与受区接触形成的微循环血供、皮瓣边缘及受区边缘的结合，改变单一蒂部供血的仅能保证相当于蒂宽1:1范围的皮瓣现状，从而增加皮瓣成活成度。带蒂真皮下血管网皮瓣远端修剪后兼有真皮下血管网皮片易于吸取血浆营养的特点，其丰富密集且相对暴露的真皮下血管网与受区断面相互开放，口径大小相近的微小血管可自然吻合，有利于血运重建，呈现皮瓣和皮片联合体效应。同时蒂部持续少量供血，又使皮片无缺血期，有利于皮瓣血管化，起到互补作用，确保联合体成活[4]。同时由于剪除了过多的皮下脂肪组织，减少局部的营养耗损，保证了皮瓣的组织细胞不受损害，能及早的与受区创面重建血液循环。以往传统治疗，需要二期切除坏死皮肤，行植皮或皮瓣修复，我们采用撕脱皮肤制成真皮下血管网皮瓣联合体回植，避免了以往带蒂皮瓣修复后臃肿外观;同时避免了皮片移植后不耐磨、易出血等缺点;急诊修复，操作简单、创伤小，有利于手功能早期恢复。3.3封闭负压引流技术引进及优点传统引流的临床疗效不尽如人意。即使效果较好的套管引流，借助引流管端孔及有限的侧孔，只能做到点状或多点状引流，有效引流面有限，不可能全方位引流被引流区。其次引流管易于堵塞的问题完全没有解决。第三是套管开放或半开放式引流允许空气不断进入被引流区，容易形成腔隙，也增加空气中细菌进入被引流区，容易造成伤口感染;单管的封闭负压引流可防止外界细菌污染被引流区，但极易堵塞，负压较高时更容易将周围软组织吸入而堵塞引流管，从而影响引流效果。另外一个重要问题高负压引流，侧孔周围组织发生坏死的可能性较大。目前临床中主动引流只能应用低负压引流，引流效果较差。VSD装置是1992年由德国Ulm大学创伤外科Fleischman首创并应用于临床四肢软组织创面的治疗[5],1993年本技术创始人Fleischman博士已经通过组织学检查证实，负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见收缩性纤维合成增强。1994年裘华德等在国内率先引进这一新型全方位引流技术。将开放创面变成闭合创面，防止外源细菌入侵，创面清洁、干燥，通过可控制的全方位负压，可使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区达到“零积聚”[6];皮肤撕脱伤原位回植修复者，用“系膜法”完全封闭，提供均匀、适中的压力，紧贴皮下组织，保证了创面内无积液，有利于防止感染扩散，皮肤皮瓣成活率高;通过高负压作用下与皮片牢固紧贴，且创面与皮片所受压力均匀，皮片与创面分离或皮片移位的可能性不复存在，固定皮片可靠，皮片不易移动，无需再行特别加压包扎和石膏外固定，便于观察创面情况及术后护理;VSD通过持续负压提供引流动力，防止皮片下的引流液及瘀血堆积残留于皮下，降低感染，增加皮片成活概率，为肢体远期康复锻炼奠定基础，使回植皮片减少瘢痕挛缩，保持良好弹性。可减轻创周组织水肿，降低血管通透性，从而促进手指静脉及淋巴回流。术后无需换药处理。减少患者痛苦及医护人员的工作量，缩短治疗周期及降低医疗费用［7］。3.4VSD护理要点a）术后患者返回病房，及时连接高负压引流瓶，调整压力，观察负压引流效果，VSD材料坍陷紧贴创面，内管形态明显凸显即可。b）观察引流液颜色及引流量，若短时间有大量鲜血吸出考虑有活动性出血，需及时拆除VSD行探查止血。c）保持负压引流装置通畅，若出现引流管及三通管堵塞，需及时更换处理，以免影响皮片成活。3.5注意事项a）严格掌握适应证及禁忌证。b）术中准确判断逆行皮肤远端血运及是否完整，止血要彻底。c）VSD材料覆盖创面压力均匀适中，过高负压导致皮肤缺血坏死，过低压力导致皮下积液，不仅增加感染机会，而且影响皮片与创面间毛细血管网的建立。d）术后注意观察吸引通畅情况。总之，我们应用原位带蒂超薄皮瓣及皮片回植结合封闭式负压引流技术，可有效一期闭合创面，充分引流，提高回植皮瓣联合体成活率，操作简单、安全，是治疗皮肤逆行撕脱伤理想手术方法，值得临床推广应用。【相关文献】［1］蔺楚，朱涛，王朝亮，等.一期内置封闭负压吸引治疗四肢皮肤撕脱伤［J］.实用骨科杂志,2011,17（12）:1139-1140.［2］崔邦胜，郭锋，陈棉智，等.皮肤原位回植联合封闭式负压引流技术治疗手部皮肤撕脱伤[J].实用手外科杂志，2013,27(3):372-373.[3]邓小兵，谢振军，赵国红，等.原位回植在全手皮肤套状撕脱伤中的应用[J].实用手外科杂志，2012,26(2):178.[4]张建超，沈国良，赵小瑜，等.中厚皮片和真皮下血管网