子宫内膜异位症

指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。子宫内膜异位症卵巢型内异症。腹膜型内异症。深部浸润型内异症。其他部位的内异症：包括瘢痕内异症（腹壁切口及会阴切口）以及其他少见的远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。病理类型（根据发生部位不同分）1.临床症状和体征。2.影像学检查3.血清CA125和人附睾蛋白（HE4）4.腹腔镜及病理检查诊断临床症状和体征最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛（CPP）、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。不孕：40%～50%的患者合并不孕。月经异常：15%-30%患者有经量增多、经期延长、淋漓不净或经前期点滴出血。其他特殊症状：肠道内异症（便频、便秘、便血、排便痛或肠痉挛，严重时可出现肠梗阻）。膀胱内异症（尿频、尿急、尿痛甚至血尿）。输尿管内异症（常发病隐匿，多以输尿管扩张或肾积水就诊，甚至出现肾萎缩、肾功能丧失）。如果双侧输尿管及肾受累，可有高血压症状。肺及胸膜内异症（经期咯血及气胸）。腹壁会阴切口内异症（瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛）。

妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。影像学检查超声：为当前临床上诊断EMI的首选方式，敏感性和特异性均在96%以上。CT：是检查EMI囊肿的常用方法，但其在诊断腹膜种植型EMI特异性差，准确度低。MRI：对于深部浸润型病变者，可取得满意效果。后两种检查方式价格相对昂贵，不作为初选的诊断方法。血清CA125和人附睾蛋白（HE4）CA125诊断内异症的敏感性和特异性均较低，不作为独立的诊断依据。有助于监测病情变化、评估疗效和预测复发。HE4：在内异症中多在正常水平，可用于与卵巢癌的鉴别。腹腔镜检查是目前国际公认的内异症诊断的最佳方法，除了阴道或其他部位可直视的病变外，腹腔镜是确诊内异症的标准方法。对在腹腔镜下见到大体病理所述的典型病灶或可疑病变进行活组织检查可确诊。只有在腹腔镜检查活剖腹探查直视下才能确定内异症临床分期。鉴别诊断卵巢恶性肿瘤。盆腔炎性包块。子宫腺肌病。治疗治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗的基本考虑：治疗方案要基于以下因素：（1）年龄；（2）生育要求；（3）症状的严重性；（4）既往治疗史；（5）病变范围；（6）患者的意愿。治疗措施应个体化。对盆腔疼痛、不孕及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗方法：可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。手术治疗目的：（1）切除病灶；（2）恢复解剖。适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或剩余功能未恢复者、较大的卵巢内膜异位囊肿者。目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的金标准治疗。手术方式：1.保留生育功能手术（保守性手术）：适合于年龄较轻或需要保留生育功能者。术后复发率高，宜尽早妊娠或使用药物以减少复发。2.保留卵巢功能手术：切除全子宫及病灶，保留一侧或部分卵巢。主要适合无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。术后复发率约5%。3.根治性手术：切除子宫、双侧附件及病灶，适合年龄较大（45岁以上）、无生育要求、症状重或者复发后经保守性手术或药物治疗无效者。术后不用雌激素补充治疗者，几乎不复发。药物治疗目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的发展，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。选择原则：1.应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”。2.尚无标准化方案。3.各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以，选择药物时要考虑药物的副作用、患者的意愿及经济能力。可供选择的药物：主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、孕激素、孕激素受体拮抗剂、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）五大类。迄今为止，EMI的发病机制尚未阐明，主要有以下3种学说。种植学说：以Sampson经血逆流种植为主导理论，还包括淋巴及静脉播散、医源性种植。体腔上皮化生学说。诱导学说。其他因素遗传因素：内异症有家族聚集性。一级亲属中有内异症患者的妇女发生内异症的风险升高7～10倍。免疫与炎症因素。其他因素：“在位内膜决定论”认为在位内膜的特质起决定作用。内异症发病机制诊断时间主要由两部分构成：“症状出现至初诊的时间”和“初诊至确诊的时间”。诊断延迟是EMS显著特征之一。文献报道EMS从症状出现到确诊平均需耗费7年，各国延迟情况略有不同，其中美国平均11.7年，德国及奥地利10年，英国8年，挪威6.7年。引起“症状出现至初诊的时间”诊断延迟的部分原因是患者对EMS的认知不足，易忽略痛经等症状。引起“初诊至确诊的时间”延迟的原因主要与EMS缺乏有效的早期标志物或灵敏的影像检查手段等相关。诊断延迟会导致病情加重，进一步影响疾病的治疗及预后，增加复发风险，降低患者生活质量。因此如何早期诊断EMS显得尤为重要。诊断-----诊断延迟现状掌握EMS的诊治需要对其表现的各类疼痛具有一定的认识。妇科检查结果受医生经验及技巧影响极大，但对诊断EMS仍有重要意义，尤其是DIE病灶部位多位于后盆腔，因此三合诊显得尤为必要。2014年ESHRE指南，推荐对所有怀疑EMS的患者都应行妇科检查。在实际临床上，多数医院妇产科医生容易忽略通过三合诊对患者进行查体。诊断-----仍需强调病史采集及体检2016年2篇发表在CochraneDatabaseofSystematicReviews上的文章收集和综合分析超过16000例患者的血清标志物及辅助检查等相关数据后，总结得到：无论是传统上的血清学标志物(如CA125、CA199)或者一些较新的生物标志物[如白介素(IL)-6、微小RNA(miR)-9、miR-22等]，它们单独或是联合其他的辅助检查，其结果都不具备真正临床预测价值。即便如此，近年来对寻找新兴生物标志物的研究仍层出不穷。其中较为引人注目的研究是关于循环子宫内膜细胞(CEC)的研究。受循环肿瘤细胞预测癌症发病的启发，Chen等通过收集59例外周血样本，检测其中CEC的含量最终发现，89.5%的患者样本中检出CEC，而对照组检出率仅为15%，显示出CEC在预测早期EMS方面的潜力。诊断-----血清标志物学者们尝试设计各种以症状、病史、体检及超声检查结果等为基础的EMS预测模型。目前公开发表的预测模型对EMS的诊断仍旧没有太大实际价值。各类模型中对于OMA的预测能力普遍较其他类型更高，其深层原因是OMA通常以“发现肿块”为主诉，超声检查对于卵巢肿块具有高敏感性和特异性。EMS的早期诊断仍然是该疾病诊治中的难点。诊断-----EMS预测模型内异症保留生育功能术后的复发率极高，术后２年的复发率为21.5％，术后５年的累计复发率可达４０％～５０％。ＥＭｓ的复发包括症状的复发和病灶的复发，疼痛症状影响患者的生活质量，复发的卵巢ＥＭｓ病灶一旦再次手术将使卵巢功能进一步受损。因此，通过有效地预防复发来维持术后总体治疗效果至关重要。保留生育功能术后复发病灶的复发有两种可能的机制：一、术后残余病灶在雌激素的刺激下重新生长形成，二、新生的ＥＭｓ病灶。症状的复发机理更为复杂。虽然大量文献已证实病灶部位与疼痛症状之间有着密切的联系，例如深部性交痛与深部ＥＭｓ累及子宫骶韧带和主韧带、子宫直肠窝、阴道后穹窿、直肠前壁等有关。但症状的复发却不一定意味着相应部位病灶的复发。并且大量统计研究显示，ＥＭｓ术后患者主诉相关症状的复发率明显高于临床确诊的病灶复发率。因此对于ＥＭｓ术后预防复发的各项治疗措施的疗效评估，均应从病灶和症状两个方面来衡量。术后复发的机制短期预防和长期预防（≥６个月）。ＥＭｓ是一种雌激素依赖性疾病，降低患者体内雌激素水平或拮抗雌激素的作用是预防ＥＭｓ复发的药理学基础。预防复发措施：两类是目前ＥＭｓ术后短期预防复发的首选药物。

GnRH-a导致卵巢激素水平明显下降，达到药物性卵巢切除的效果。但因GnRH-a所致的低雌激素状态可能导致骨质疏松等不可逆转的不良反应，目前通常建议连续使用GnRH-a类药物不超过６个月。多项研究和荟萃分析显示，保留生育功能手术的ＥＭｓ患者术后使用６个周期的GnRH-a在降低症状复发率上优于３个周期的GnRH-a

。术后１年的疼痛症状复发率明显降低，术后２～５年的疼痛症状复发率并无明显改善。术后单用６个周期的GnRH-a并不能预防囊肿的远期复发。因此，ＥＭｓ患者在进行保留生育功能手术后有必要采取预防症状和病灶复发的长期治疗措施。短期预防措施：GnRH-a1、短效ＯＣｓ。2、ＬＮＧ－ＩＵＳ。3、短期ＧｎＲＨ－ａ后联合长期ＯＣｓ。4、短期ＧｎＲＨ－ａ后联合ＬＮＧ－ＩＵＳ。有研究表明ＧｎＲＨ－ａ联合ＬＮＧ－ＩＵＳ在术后预防疼痛复发方面较单用ＧｎＲＨ－ａ有更为长久稳定的作用。但尚需要多中心、大样本、长期随访的试验来进一步论证。长期预防措施研究显示术后长期应用ＯＣｓ（≥２４个月）在ＥＭｓ症状复发的预防上有明显的作用，特别是痛经的复发方面；连续性用药又较周期性用药有明显的优势。术后长期应用ＯＣｓ是卵巢囊肿复发的保护性因素。卵巢囊肿的复发率与ＯＣｓ使用时间的长短之间有剂量－效应关系，即应用时间越长，复发的概率越低。连续性与周期性应用ＯＣｓ卵巢囊肿复发率相当，但是，从复发囊肿的大小和生长速度来看，连续性用药组优于周期性用药组。ＯＣｓ中不同种类的孕激素在预防卵巢囊肿复发上效果相似。长期预防措施--短效ＯＣｓＬＮＧ－ＩＵＳ通过在宫腔内局部释放高浓度孕激素抑制在位子宫内膜的增殖，从而减少月经量及经血逆流，同时经血液、淋巴循环作用于异位内膜，使异位内膜萎缩，缩小病灶。研究表明ＬＮＧ－ＩＵＳ用于保留生育功能手术后的补充治疗，对于预防ＥＭｓ症状的复发是有效的。由于ＬＮＧ－ＩＵＳ并不能抑制排卵，不能维持体内低雌激素状态，因而其是否对于病灶复发有直接影响尚无明确研究结果。长期预防措施：ＬＮＧ－ＩＵＳGnRH-a短期应用后联合ＯＣｓ，多数研究是评价对于病灶复发的效果，而对于症状的复发，目前尚缺少大样本临床研究的数据。研究表明，卵巢囊肿保留生育功能手术后短期应用GnRH-a联合ＯＣｓ的长期治疗在降低远期复发率方面优于单独短期应用GnRH-a

，但无法确定GnRH-a的短期应用是否进一步增强了长期口服ＯＣｓ的治疗效果。目前尚缺少有关GnRH-a联合ＯＣｓ的长期治疗与术后单用ＯＣｓ长期治疗间疗效的差异比较以及是否与GnRH-a的应用周期有关。长期预防措施：短期GnRH-a后联合长期ＯＣｓ有研究表明ＧｎＲＨ－ａ联合ＬＮＧ－ＩＵＳ在术后预防疼痛复发方面较单用ＧｎＲＨ－ａ有更