第六章 老年人常见认知、感知问题的相关护理

第六章老年人认知与感知的护理学习目标1、掌握老年性白内障、老年性耳聋、老年脑血管病及老年睡眠障碍的临床表现、护理措施、健康指导。2、熟悉老年期神经系统与感觉系统的老化特点。3、了解老年性白内障、老年性耳聋、老年脑血管病及老年睡眠障碍的病因、病理特点。翻转课堂一、老年人白内障——1、6小班二、老年性耳聋——2、7小班三、脑血栓和脑栓塞——3、8小班四、脑出血——4、9小班五、老年人睡眠障碍——5、10小班要求：以PPT形式做成小讲课，每个内容时间控制在15分钟，需包括临床表现、护理措施以及健康指导，还可以结合解剖生理变化进行阐述，可插入相关视频、音频（时间不超过2min）。主要内容：第一节老年期解剖生理变化（自学）第二节常见问题和护理（重点）一、老年性白内障二、老年性耳聋三、老年脑血管疾病四、老年人睡眠障碍一、感觉系统

二、神经系统

眼的解剖生理眼的解剖生理眼的解剖生理一、感觉系统1.视觉（1）角膜表面微绒毛减少—上皮干燥、透明度降低—视力减退（2）结膜血管硬化变脆—易发生结膜下出血（3）虹膜血管与实质硬化—瞳孔变小，对光反应迟钝体积增大晶体硬化、弹性降低睫状肌功能减退眼调解功能减弱老视非水溶性蛋白质增多眼的解剖生理（4）晶体老年白内障晶体透明度减弱混浊老年性白内障晶体老化对短波光线吸收多于长波光线红绿光的感觉减退成熟白内障初期白内障

充满于角膜和虹膜之间的液体，是由睫状体产生然后通过瞳孔进入前房，再由前房角的小梁网排出眼球。

角膜与晶状体间的腔隙，由虹膜分隔为前房和后房两部分，其中充满房水。虹膜与角膜间的夹角称为虹膜角膜角（前房角）。房水--睫状体产生--瞳孔--前房--前房角的小梁网--排出晶体悬韧带张力降低，前房角狭窄者房角关闭，眼内压升高巩腹静脉窦（5）玻璃体液化和玻璃体后脱离由明到暗处视物困难眼的解剖生理眼的解剖生理视神经盘（或视神经乳头），由视网膜的节细胞的轴突汇集而成。视神经盘处无感光能力，称生理性盲点。在视神经盘颞侧约3．5mm处，有一黄色小区称黄斑，其中央的凹陷称中央凹，为视觉（辨色力、分辨力）最敏锐的部分。正常眼底视神经盘黃斑正常眼底视神经盘黃斑视神经盘（或视神经乳头），由视网膜的节细胞的轴突汇集而成。视神经盘处无感光能力，称生理性盲点。在视神经盘颞侧约3．5mm处，有一黄色小区称黄斑，其中央的凹陷称中央凹，为视觉（辨色力、分辨力）最敏锐的部分中央凹，为视觉（辨色力、分辨力）最敏锐的部分（6）视网膜眼底动脉硬化视网膜变薄脉络膜变厚黄斑变性视力减退黃斑变性

高血压视网膜病变视乳头水肿，高度隆起，边界不清，周围有较多片状出血。视乳头（7）泪器泪腺萎缩泪液减少眼干角膜透明度降低

泪管周围肌、皮肤弹性减弱、收缩力差不能将泪液收入泪管流泪

高频听力减退2.听觉皮肤毛曩皮脂腺萎缩暂时听力下降嗅觉迟钝4.嗅觉位置觉分辨力下降5.本体觉外耳道内耳温痛觉敏感性下降不能精确判断路况伤害刺激不敏感功能减退食而无味3.味觉分泌减少中低频减退重听对有害气体变质食物敏感性降低易受伤害二、神经系统1.神经细胞数量减少，脑组织萎缩，神经递质释放减少，神经系统功能受损。2.神经递质乙酰胆碱减少—记忆减退，尤其近期记忆力下降。儿茶酚胺减少—睡眠不隹、精神不振、情绪不稳、抑郁。5-羟色胺减少—夜间睡眠时间进行性减少。黑质—纹状体多巴胺减少—肌运动障碍，动作缓慢和震颤麻痹等。3.其它改变老年斑、脂褐质和神经纤维缠结。4.脑代谢血流量和耗氧量都有下降。第二节常见问题和疾病

一、老年性白内障二、老年性耳聋三、老年脑血管疾病四、老年人睡眠障碍

一、老年白内障(senilecataract)

是指中年以后因晶状体蛋白变性、混浊引起的视功能障碍，是一种最常见的白内障。随年龄增长发病率上升，故又称年龄相关性白内障。普通白内障主要症状：视力模糊护理评估1、健康史询问视力下降的时间、程度、发展的速度和治疗经过。了解有无糖尿病、高血压、心血管疾病等和家族史。护理评估2、身体状况临床上把老年性白内障分为皮质性、核性、囊膜下性三种，其中以皮质性最常见，按发展过程分为初期、膨胀期、成熟期、过熟期。白内障核型后囊下型皮质型初发期膨胀期成熟期过熟期早期强光下眩目，夜甚晶体肿胀前房变浅诱发青光眼、眼痛视力下降护理评估3、心理-社会状况评估老人是否有孤独、抑郁、无自信、自我保护能力受损，了解家属对老人的关心、支持程度护理评估4、辅助检查眼压正常指应在10-21mmHg，如眼压高于正常，提示白内障，观察视网膜和脉络膜红光反射，若出现黑色轮廓像为晶状体混浊，提示白内障护理诊断1、感知紊乱：视力下降与晶状体混浊有关2、有受伤的风险：与视力障碍有关3、自理去缺陷：与白内障致视力下降或损失有关4、潜在并发症：继发性青光眼、晶状体脱位治疗原则目前没有特别有效的办法。在初发期和未成熟期，用非手术疗法可抑制或延迟病情发展。在医生的指导下服用维生素C、维生素E、维生素B2、障眼明、白内停等，中后期首选手术治疗。

白内障初期注意全身营养合理饮食，在医生指导下服用VitC、E、B2。中后期最有效的治疗方法是手术治疗，分晶体摘除和人工晶体植入术。具体护理措施1、一般护理措施（1）饮食护理：清淡、富含维生素的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果，保持二便通畅，戒烟戒酒，减少咖啡因的摄入（2）安全防护：坠床、跌倒、防滑、正确使用呼叫器（3）根据患者需要给予日常生活帮助，了解患者心理，及时给予疏导，使其配合治疗具体护理措施2、早期白内障老人的护理①使用滴眼液，口服维生素C②有炫光的老人，在室内照明用白炽灯，带黄色或茶色眼镜，外出带防紫外线太阳眼镜，看书选字体大且时间不宜过长。具体护理措施3、白内障手术老人护理⑴术前护理①给予心理疏导②协助老人各项术前检查③双眼泪道冲洗和术眼结膜囊冲洗④用散瞳滴眼剂将术眼充分散瞳具体护理措施⑵术后护理①手术后嘱老人卧床休息，避免低头②术眼用硬质眼罩保护，避免术眼磕碰③严密观察有无并发症：出血、觉膜水肿、高眼压。④按医嘱正确使用眼药水具体护理措施4、预防意外损伤⑴评估老年人的视力和自理能力⑵做好老人的安全教育⑶协助做好术前各项检查⑷厕所必须安置方便设施⑸教会老人使用传呼系统具体护理措施5、预防并发症的发生⑴老人如出现头痛、眼痛、视力下降、恶心、呕吐等青光眼的早期症状，理解就医⑵慎用散瞳剂如阿托品，尤其在膨胀期，易诱发青光眼⑶根据老人情况，选择合适手术时机⑷手术后发生眼部剧烈疼痛，分泌物增多，视力突然下降，立即就医（5）术后24小时可进行慢步行走，不可剧烈活动，术后2周至一个月内不要让脏水或刺激性的液体进入眼睛，一个月呢不要对眼施压，如揉眼具体护理措施6、健康指导⑴老年性白内障的预防①讲解眼部的自我护理知识②饮食宜清淡，易消化的食物③伴有其他疾病坚持治疗，使疾病处于稳定期④教会老人滴眼药水或涂眼药膏的方法

概念指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。临床表现好发于中年以后，多见于50－60岁以上的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变护理措施饮食护理

低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。心理护理

关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊，克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖，增强病人自我照顾能力和信心护理措施促进瘫痪肢体功能的恢复1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动2、起坐锻炼：抬头－仰卧起坐－床边坐位,双腿下垂－稳坐30～60分－站立3、步行锻炼

扶助站立－稳站15～30分不疲劳－迈步训练4、增进日常生活自理能力

鼓励病人做力所能及的事情患肢肌力改善后，训练手的功能经顽强训练，1～3年内肢体功能可基本恢复。

（二）脑栓塞（cerebralembolism

）

概述指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。起病急，在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种栓子来源：心源性、非心源性、来源不明临床表现发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血

（三）脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）

概述是指原发性非外伤性脑实质内出血

好发于50－70岁的中老年人高致死率和高致残率，死亡的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成

病因高血压和动脉粥样硬化最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他：脑动脉炎、血液病等临床表现高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征临床表现壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲

出血灶在优势半球，可伴有失语临床表现小脑出血

枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。临床表现脑室出血

原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破入脑室者。

▲原发性脑室出血：占脑出血的3％～5％。

轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig（＋），酷似蛛网膜下腔出血；

重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。

治疗1.就地治疗,安静卧床,如许搬动应尽量保持平稳。

止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.调控血压：收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg

可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症5.手术适应症：①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过50ml，或有脑疝迹象的；④脑叶出血超过40ml；⑤阻塞性脑积水主要护理诊断疼痛：头痛

与出血性脑血管病致颅内压增高有关

急性意识障碍

与脑出血有关

躯体移动障碍

与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关

潜在并发症：

脑疝、上消化道出血

护理措施避免颅内压升高

1绝对卧床休息4～6周,避免搬动,保持环境安静2避免各种刺激，并限制亲友探视3患者取侧卧位、颈部抬高15－30°，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅4头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔6避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便四、睡眠障碍概念：

是指睡眠的质量出现异常。如睡眠减少或睡眠过多，有时出现某些如梦游、梦魔、夜惊等临床症状，是老年人常见症状之一。注意！★老年人睡眠障碍表现为失眠、入睡难、易醒、再睡难、睡眠型呼吸暂停等；★失眠是老年人最常见的睡眠障碍。★失眠的两种类型：入睡困难；早醒。睡眠障碍睡眠障碍病因：

①生理性改变：年老体弱;大脑功能减退;代谢减慢等。②病理性原因：冠状动脉硬化、关节炎、溃疡病等；③情绪因素：变化急骤或过度；④环境因素：敏感；⑤其他因素：不良的生活习惯老年人睡眠障碍的特点：①睡眠时间缩短；②睡眠浅，夜间易醒；③入睡困难或容易早醒；④主观性失眠；睡眠障碍临床表现①有效睡眠时间减少；觉醒次数增加；睡眠质量下降；②睡眠潜伏期>30分钟；每晚觉醒时间>30分钟；每晚实际睡眠时间<6小时；上述症状持续1个月以上。③主观的疲劳、焦虑；客观的工作效率下降④长期睡眠障碍导致躯体、心理改变；并发慢性病。睡眠障碍睡眠障碍①病因治疗：积极治疗躯体疾病；。②非药物治疗：健康睡眠模式；心理疗法；光照疗法等。③合理饮食：膳食疗法。④药物疗法:★入睡困难者--艾司唑仑、阿普唑仑；★早醒者—氟西泮、地西泮；治疗要点：护理评估：①病史：睡眠情况；是否患有慢性病；用药情况；既往史等。②身体评估：症状；对日常生活的影响。③检查：躯体检查；多导睡眠图监测；心电图、CT、血气分析等。④心理-社会评估：情绪变化；家庭、社会支持。睡眠障碍护理问题：1.睡眠形态紊乱2.活动无耐力3.记忆功能障碍睡眠障碍护理措施：

①提供舒适的睡眠环境②心理护理：改善人际关系；支持性护理；③行为疗法：睡眠刺激控制疗法；松弛疗法；限制疗法；④个性化睡眠护理干预⑤药物治疗的护理⑥镇痛药；利尿药⑦积极治疗躯体疾病健康教育：①介绍睡眠相关知识;②合理饮食;③睡前做好准备;④纠正睡前不良习惯;⑤睡前利于睡眠的饮食、活动;⑥规律的生活习惯。睡眠障碍睡眠干预模式1、健康睡眠生活模式：规律三餐；晚饭不能过晚过饱；睡前泡脚或洗热水澡；睡前不喝饮料或浓茶咖啡；固定时间起床；固定20分钟午休；经常室外活动。2、不同方面