甲状腺疾病讲稿

第一节概论

甲状腺疾病原发性甲状腺功能亢进颈部疾病包括：颈部损伤颈部急性化脓性感染颈部肿块重点讨论：甲状腺疾病单纯性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺功能亢进外科治疗颈淋巴结结核

中医学甲状腺疾病属“瘿”范畴。

分为：气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痛、瘿气五种。颈部解剖：颈上线：下颌骨下缘→乳突→上项线

颈下线：胸骨颈静脉切迹→胸锁关节→肩峰→七颈椎棘突

颈浅筋膜：皮下、颈阔肌、颈前V、颈外V颈部软组织浅层：包绕颌下腺、腮腺、斜方肌、胸锁乳突肌、副N

颈深筋膜：脏层：包绕甲状腺、咽喉、中层：气管、食管壁层：形成颈鞘、甲状腺被膜

深层：包绕舌骨下肌群、颈部血管N

颈部淋巴结分四组：颏下LN颌下LN颈浅LN颈深LN甲状腺解剖图：

位置：甲状软骨下方、气管两旁

分叶：左右二叶、中间峡部、椎体叶

被膜：内层（固有）被膜、外层（外科）被膜

血供：上Ａ、下Ａ，上、中、下Ｖ

淋巴：回流至颈深ＬＮ（颈内Ｖ旁）

神经：喉返N→声带喉上N→喉粘膜、环甲肌生理功能：合成、贮存、分泌甲状腺素

合成：摄碘、碘活化、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸缩合，分解与释放。T4（甲状腺素）90%T3（三碘甲状腺原氨酸）10%甲状腺素作用1、↑全身C利用02效能，↑Pr、糖、脂肪分解，BMR↑。2、促进人体生育发育，影响大脑、骨发育。调节：

大脑皮层→下丘脑→垂体前叶→甲状腺

（TRH）（TSH）（TH）病因病机:

1、冲任失调：肾水不足、肝木失养（本）。2、环境因素：边远山区，外受山瘴邪气，内饮沙水，气血虚少。3、情志内伤：肝郁气滞、气聚血结。气滞、肝郁、痰凝、血瘀及冲任失调。诊断要点:

1、病史询问；2、甲状腺检查：视、触、听；3、甲状腺扫描：热、温、凉、冷结节；4、甲状腺机能测定：BMR、吸131I率、血清蛋白结合碘；5、影像学检查：B超、CT、MRI。

〔治疗〕

治疗思路：因病施治单纯性甲状腺肿：甲状腺素药物：甲状腺功能亢进：抗代谢药、硫氧嘧啶类亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞甲状腺炎 甲状腺素颈淋巴结结核抗痨治疗手术：内科治疗无效甲状腺癌颈淋巴结核（在抗痨基础上）中医论治：祛因、化痰、软坚、散结1、理气解郁：逍遥散、四海舒郁丸2、活血化瘀：桃红四物汤分证论治3、化痰软坚：海藻玉壶汤4、调理冲任：右归饮、二仙汤5、清热化痰：柴胡清肝汤外治：1、阴证：阳和解凝膏

2、阳证：金黄散、玉露散

〔预防与调护〕1、缺碘性疾病：补充碘、碘盐、碘油；2、预防治疗流行性腮腺炎，预防甲状腺炎；3、保持心情舒畅，预防甲亢。第二节单纯性甲状腺肿定义：由于缺碘及甲状腺素合成酶缺陷等因素引起的甲状腺持续肿大。分类：地方性甲状腺肿散发性甲状腺肿发病：好发高原山区，女性多见。临床特点：甲状腺肿大，随吞咽上下移动中医学属“气瘿”〔病因病理〕西医病因:1、甲状腺原料（碘）缺乏：高山缺碘2、甲状腺素需量增加：青春、妊娠、绝经期3、甲状腺素合成及分泌障碍：先天缺酶、食用硫脲类疏菜病理：缺碘→甲状腺素生成↓→垂体前叶分泌TSH↑→甲状腺增生、肥大→结节性肿大→囊变、钙化、纤维化中医病因病机：1、饮食不节：长居高原山区，饮用水缺碘2、情志不畅：气郁伤肝、思虑伤脾、肝郁痰凝→气瘿3、肾气亏虚：妊娠、产后肾亏，冲任失养、外邪侵〔临床表现〕

1、发病年龄：学龄儿童、青春期多见2、多无全身症状：基础代谢正常3、甲状腺肿大：早期双侧对称、弥漫肿大，后期结节、囊变、钙化，少数恶变。4、严重时出现压迫症状：气管、食管、喉返N、上腔V。〔实验室及其他检查〕1、T3、T4、TSH多正常:代偿型：T4↓、T3↑、T3/T4↑、TSH↑失代偿型：T3、T4↓、TSH↓2、放射性核素检查：

①摄131I率↑，高峰在24小时或24小时后出现，甲状腺素抑制试验阳性。②核素显像：甲状腺弥漫增大、放射性分布由均匀→不均匀3、影像学检查：

B超：腺体大小、结节及囊肿

X片：腺体钙化、气管受压情况

CT及MRI：腺体情况与周围情况〔诊断〕1、多见女性、青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期。2、体查：甲状腺弥漫肿大、病期长出现结节。3、一般无甲亢表现。4、甲状腺摄131I率呈碘饥饿曲线。中医辩证：以肝郁、脾虚、肾虚为本以痰气互结为标分二型：肝郁脾虚型肝郁肾虚型〔鉴别诊断〕1、多发性甲状腺腺瘤：一般无弥漫肿大，有多个结节，有包膜。2、亚急性甲状腺炎：肿块较硬与周围粘连，常伴压迫症状，淋巴结不肿大。3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：甲状腺弥漫肿大，较硬，吸131I率↓，T3、T4正常或↓，甲状腺自身抗体↑。〔治疗〕思路或原则：含碘食物或药物缓解甲状腺肿大，有手术指征者则手术治疗。

1、生理性甲状腺肿：含碘食物；2、年轻人甲状腺肿：少量服甲状腺素（30-60mg三次/日），3-6月；3、手术指征：（1）有压迫症状：气管、食管、喉返N；（2）胸骨后甲状腺肿；（3）巨大甲状腺肿影响生活和工作；（4）结节性甲状腺肿伴继发性甲亢；（5）结节性甲状腺肿疑有恶变。

中医治疗：1、肝郁脾虚型：治法：舒肝解郁，健脾益气；方药：四海舒郁丸2、肝郁肾虚型：治法：疏肝补肾，调摄任冲方药：四海舒郁丸合右归饮加减〔预防与调护〕1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油；2、常用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期；3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。〔预防与调护〕1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油；2、常用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期；3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。第三节甲状腺腺瘤

概述：最常见甲状腺肿瘤，占甲状腺疾病的60%

好发青、中年人：女＞男，恶变率10%临床特点：颈前无痛性肿块，质地柔韧，随吞咽上下移动生长缓慢，中医属“内瘿”〔病因病理〕不明确，可能慢性甲状腺素刺激甲状腺放射缺碘摄入甲状腺肿物质病理上分为：滤泡状、乳头状囊性二种腺瘤中医病因病机：情志不和、气滞、痰浊、瘀血，与肝、脾、肾有关。〔临床表现〕

多见40岁以下妇女：1、颈前无痛性肿块，多单发，常无意发现；囊内出血可突变大、胀痛、病程长巨大者可有压迫症状。2、体查：颈前肿块、光滑无压痛，可随吞咽上下移动，质韧有弹性。

3、实验室及其他检查：①131I扫描多为温结节，少数为热结节或冷结节；②甲状腺B超：肿瘤大小、形态、内容；③颈部X线：气管位置、肿瘤钙化；④CT或MRI；⑤细针穿刺细胞学检查：可定性。〔诊断〕病史、症状、实验室检查及特检可确诊。中医辩证：肝郁气滞、湿痰凝结，属阴证、实证。

〔鉴别诊断〕1、结节性甲状腺肿：流行地、弥漫肿大、扫描与分布；2、甲状舌骨囊肿：在颈中线上、囊性感、伸舌时内陷；3、甲状腺癌：单发、病史短、发展快、质硬、冷结节、穿刺活检可确定；〔治疗〕主治早期手术切除：较大者：甲状腺大部切除较小者：腺瘤切除中医治疗（方药）：1、内服：理气解郁、化痰软坚海藻玉壶汤；2、外治：阳和解凝膏、桂麝散。〔预防与调护〕1、保护心情舒畅，避免忧思郁怒；2、进食海产品；3、注意休息，特别术后。第四节甲状腺癌概述：最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤1%好发女性，7-20岁，40-45岁，为发病高峰临床特点：颈前正中两侧肿块，质硬，表面凹凸不平，随吞咽活动度下降，属“石瘿”〔病因病机〕西医：（一）内因：基因变异，致癌基因（二）外因：低碘饮食服放射性碘致甲状腺肿物质射线外照射良性病变→恶变（2-20%）病理分型：1、乳头状腺癌（60%）：女性、年轻人、生长慢、恶性程度低、颈LN转移多2、滤泡状腺癌（20%）：中年人：发展快、中度恶性、血转移多3、未分化癌：老年人：发展快、高度恶性、L+血转移多4、髓样癌：少见、发展快、中度恶性、L+血转移，发生于滤泡旁C，分泌降钙素中医病因病机：1、痰瘀内结：情志内伤→肝气郁滞→横逆犯脾→脾失健运→痰湿内生，气郁、痰湿凝滞、血行不畅，痰瘀互结，留注于喉结。2、痰热伤阴：痰瘀气郁、日久发热、热盛伤津，阴液亏损。〔临床表现〕早期：无症状，甲状腺内出现质硬、高低不平肿块。中期：肿块迅速增大、质变硬、活动度减低、伴淋巴结肿大。晚期：出现压迫症状：气管、食管、喉上N、喉返N、交感N远处转移：肺、肝、骨（扁骨）髓样癌：有分泌功能、分泌5-HT，降钙素，表现为腹泻、心悸、脸红、血钙↓、抽搐等。

〔实验室及其他检查〕1、测血浆降钙素：>0.2ug/L，对髓样癌有价值2、放射性同位素检查：131I扫描：多为冷、凉结节，亲肿瘤同位素（131钯75硒、67镓

、）浓聚（+）3、影像学检查：颈部X片：钙化、气管受压

B超：大小、形态、数目、实质、血流，

CT或MRI：肿块实质、周围情况

4、穿刺细胞学及病理组织学检查：可确诊〔诊断〕一、辨病要点1、症状：甲状腺肿块，固定，出现淋巴结肿大，压迫症状，少数出现内分泌症状；2、体查：肿块变硬、活动度降低；3、影像学检查4、放射性同位素检查；5、穿刺细胞学检查。二、中区辩证要点病机：气郁痰凝，瘀热伤阴，属实证和虚实夹杂证。痰瘀内结型瘀热伤阴型〔鉴别诊断〕1、结节性甲状腺肿：多两侧、质韧或软，活动度好，病程长，病理检查可排除。3、甲状腺腺瘤：起病慢，发展慢，光滑结节，活动好，病理检查可确诊。2、慢性甲状腺炎：起病快，硬、结节感，表面光滑，

压迫症状轻，病理检查可排除。

〔治疗〕思路：手术、放疗、中医治疗。西医治疗：除未分化癌外，均采用手术治疗。早期：患侧甲状腺全切+健侧甲状腺大部分切除。

1、手术：中期：同上+颈淋巴结清除术晚期：（远处转移）：手术+放射性碘治疗+甲状腺干制剂2、放射治疗：未分化癌中医治疗（一）分证论治：1、痰瘀内结证：治法：解郁化痰、活血消坚方药：海藻玉壶汤加减2、瘀热伤阴证：治法：和营养阴方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减（二）外治法：

1、阳和解凝膏+阿魏粉敷贴

2、灼热疼痛者：生商陆根（捣烂后）外敷〔预防和调护〕1、保持心情舒畅；2、减少、避免颈部放射；3、尽早治疗甲状腺良性病变；4、术后、放、化疗后注意滋补。第五节甲状腺功能亢进症的外科治疗

概述：甲亢定义：指甲状腺呈高功能状态。临床特点：甲状腺肿大，基础代谢增加，自主神经系统的失常。原发性甲亢：常见，腺体肿大同时，出现甲亢，多为弥漫性，20～40岁，伴突眼。分类继发性甲亢：少见，多在结节性甲状腺肿基础上发生，多>40岁，无突眼，易伴心肌损害。高功能肿瘤：少见，腺体内单个自主性高功能结节，无突眼。中医属“气瘤”范畴〔病因病理〕一、西医病因病理：原发性甲亢：病因不明发病机理：过去认为：

CNS因素→垂体前叶→甲状腺轴平衡失调

下丘脑兴奋

（TRH）（TSH）↑T3T4↑

目前认为：自身免疫性疾病原发性甲亢：患者血中有两种刺激甲状腺的自身抗体甲状腺刺激免疫球蛋白长效甲状腺刺激素 抑制TSH，与TSH受体结合（IgG）加强甲状腺细胞功能→T3、T4↑继发性甲亢及高功能腺瘤：病因也不明。血中长效甲状腺刺激素浓度不高结节自主分泌紊乱，抑制THS（前叶），结节周围腺体萎缩病理改变：腺体内血管增多，扩张，淋巴C浸润滤泡型C呈高柱状，增生，泡腔内胶体↓二、中医病因病机情志内伤，肝、脾气郁、痰气瘀血互结，久则气阴损伤所致。（一）气阴两虚：情志内伤（二）阴虚胃热：气郁、瘀凝、气阴耗伤（三）肝阳上亢：肝阳上亢〔临床表现〕女性多见：男：女，1：4年龄：原发性甲亢（20-40）岁，继发：>40岁五大症状：1、甲状腺：肿大、震颤、血管杂音。2、植物N系统兴奋性↑：急燥、激动、失眠、手颤、畏热、多汗。3、眼征：突眼，眼裂宽，瞳孔变大（甲亢面容）4、循环系统：HR↑，>90次/分，心律失常，心衰。5、基础代谢率↑：食欲亢进、消瘦、易疲劳。〔实验室及特检〕1、T3、T4↑，T3更敏感，（可↑4倍）2、吸I131率↑，高峰前移。正常吸I131率，2小时<25%24小时30-40%甲亢时>25%>50%3、基础代谢率↑①BMR测定器测定②临床简易测定法（益氏法）：BMR=脉率+脉差-111正常值：±10%要求：安全安静（晨、静卧），空腹时。+20-30%轻度 +30-60%中度 +60%以上为重度〔诊断〕1、甲亢表现：五大主症2、甲状腺检查：Ⅰ°—Ⅲ°肿大3、实验室及特检：T3T4摄I131率〔鉴别诊断〕一、单纯性甲状腺肿：有甲状腺肿大，无甲亢症状吸I131率↑但无高峰前移T3T4正常二、自主神经功能紊乱：发生绝经期，青春期，轻质腺体肿大

BMR正常，心率多正常，T3T4正常三、神经衰竭甲状腺不肿大，BMR正常，T3T4正常吸碘率正常〔外科治疗〕效果：显效90-95%治愈死亡率<1%复发率4-5%缺点：创伤性，一定的并发症一、手术指征1、继发性甲亢，高功能腺瘤；2、中度以上原发性甲亢；3、腺体较大，有压迫症状，胸骨后甲状腺肿类型甲亢；4、抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者。妊娠早、中期者上述指征者也应手术。二、手术禁忌症：1、青少年患者；2、症状较轻者；3、老年有严重器质性疾病与不能耐受手术者。三、术前准备非常重要，是手术成功，安全与否的前提。1、一般准备：消除紧张—镇静、安眠控制心率—口服利血平、心得安2、完善术前检查：常规化验颈部X线透视或拍片心电图、喉镜检查测定BMR3、药物准备（1）硫氧嘧啶+碘剂：甲亢症状控制后，服碘1-2周；（2）单纯碘剂：2-3周后症状控制非手术者不服碘剂，以免服药后反跳。（3）碘剂+心得安：或单用心得安，症状控制后（4-7天），术后继用4-7天。四、手术和术后注意事项（一）麻醉：1、局部颈丛N阻滞：术中可发音，病人配合；2、全麻气管插管：腺体巨大，气管受压，高度紧张。（二）手术：双侧甲状腺大部分（次全）切除术。要点：1、充分显露腺体：避免损伤喉返N，喉上N；2、切除腺体大小：80～90%（依大小，症状而定）3、严格止血，通畅引流。4、术后观察及护理：生命体征，术后体位，5、术后继服碘。

（三）手术并发症1、术后呼吸困难和窒息。最危险、严重，多在48小时内发生。血肿压迫气管原因喉头水肿气管塌陷处理：拆除缝线，清除血肿，止血，必要时气管切开。2、喉上N损伤外支：声带松驰，音调变低。（环甲肌麻痹）内支：误咽，呛咳3、喉返N损伤：声嘶，严重时呼吸困难（二侧损伤）4、手足搐动：损伤甲状旁腺血钙↓2.0mmol/L严重时1.0—1.5mmol/L（正常2.25—2.75mmol/L）处理：静注补钙：1.0-2.0g口服补钙：钙片+V.T.D35、甲状腺危象常在术后12-36小时发生表现为高热、脉快>120次/分，烦燥、昏迷、腹泻、严重时死亡。原因：甲状腺素过量释放，肾上腺皮质激素合成，分泌、分解↑治疗：（1）碘剂：口服KI3-5ml紧急时10%NaI5-10ml静滴（2）氢化可的松200-400mg静滴（3）利血平1-2mg肌注心得安5mg静滴（4）镇静剂:鲁米那0.1肌注，冬眠合剂半量肌注（5）降温、控制体温（6）大量输入葡萄糖液（7）吸氧（8）有心衰者，加用洋地黄。6、甲状腺功能减退原因：切除腺体过多或腺体血供不良表现：皮肤、皮下，面部、四肢非凹陷性水肿，基础代谢率↓，表情冷漠，智力迟钝。第六节颈部淋巴结结核定义：指发生于颈部淋巴结的慢性特异性（结核菌）感染疾患。发病年龄：多见于儿童及青年人临床特点：颈部淋巴结肿大，逐步形成肿块，晚期出现寒性浓肿，因结块成串，如贯珠之状，中医称之“瘰病”。〔病因病机〕一、西医病因病理扁桃体颈V组结核菌→口腔→龋齿病灶→淋巴管→颈淋巴结颈深组 颌下组 肺、大支气管→肺门、纵隔淋巴结→气管旁

颈后三角区淋巴结（胸锁乳突肌前后缘）

当机体抵抗力↓时：颈LN肿大→LN周围炎→变性、坏死、液化→寒性脓肿破溃→窦道、瘘管、溃疡二、中医病因病机多因情志不畅，肝脾同病，痰湿内生，或痰湿化火，下灼肾阴，阴虚火旺，或虚肺胃阴亏，痰火凝结。“无痰不成核”病机：气滞痰凝，阴虚火旺、肺、肾阴亏。局部：成脓溃腐全身：阴虚火旺，耗伤气血，气血两虚。〔临床表现〕1、局部症状：多为单例淋巴结肿大初期：质硬，可推动，无疼痛，皮温正常。发展：融合或团、串珠样后期：形成窦道、瘘管、溃疡2、全身中毒症状：低热、盗汗、纳差、消瘦〔实验室及其他检查〕1、化验：血象一般正常，晚期可贫血，合并感染WBC↑

ESR可升高脓培养可发现结核菌2、结核菌素试验：阳性，对幼儿意义较大3、病理检查：穿刺或切除活检，有确诊价值〔诊断〕一、辩病要点：1、结核接触史；

2、颈部淋巴结肿大、肿块、寒性脓肿，窦道、溃疡；

3、淋巴结穿刺、活检阳性；

4、实验室检查。二、辩证要点：阴虚为本，气滞、痰凝、痰火为标。有标本虚实之异实证：气滞、痰凝虚证：阴虚火旺、气血两虚。〔鉴别诊断〕1、急性淋巴结炎常有原发灶，起病急，全身中毒症状，局部红肿热痛。2、慢性淋巴结炎起病缓，症状轻，多单发，破溃少，病检可确诊。3、恶性淋巴瘤全身多处淋巴结肿大，以腹股沟、纵隔处多见，部分肝脾肿大。穿刺细胞学，活检可确诊。4、颈部转移癌有原发肿瘤史，如鼻咽ca，甲状腺Ca,乳Ca，肺Ca全身情况差，消瘦，活检可确诊。

〔治疗〕一、治疗思路中西医结合治疗，以西医治疗为主，配合中医内服外敷，疗程较长。二、一般治疗，增加营养，适当休息。三、西医治疗1、抗痨治疗：疗程一年，口服异烟肼半年—1年有中毒症状或其他结核，需加用利福平、乙胺丁醇、PAS，链霉素等。2、局部治疗（1）局限肿大淋巴结，可推动，可手术切除。（2）形成寒性脓肿未破溃者，潜行穿刺抽脓，脓腔内注药异烟肼、链霉素，二次/周（3）慢性溃疡或窦道，可行刮除术，开放引流。（4）寒性脓肿合并感染者，先切开引流，感染控制后再行刮除术。四、中医论治（一）分证论治1、气滞痰凝证：治洁：疏肝理气，化痰散结方药：逍遥散合二陈汤加减2、阴虚火旺证：治法：滋阴降火方药：六味地黄丸合清骨散加减3、气血两虚证：治法：益气养血

方药：香贝养营汤加减（二）成药、验方1、芩部丹；2、小金片；3、内消瘰疬丸；4、芋艿丸。（三）其他方法1、拨核疗法；2、脊背挑核法；3、银丝贯穿法；4、膏药外贴。〔预防与调护〕1、增加营养；2、注意休息，避免劳累；3、心情舒畅，情绪稳定。思考题：MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用109预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用110需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用116术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用118ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好120六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）