小腿肌间静脉血栓的护理

小腿肌间静脉血栓的护理DVT的流行病学61%15.7％10.8%30.6％1.76%-1.83据相关文献报道，未采取预防措施的SCI患者深静脉血栓发生率高达80%～100%。[1]米元元,陈婷,周英凤,柯卉,张悦,周丽君,罗江敏,晏蓉,刘云访,赵诗雨,李素云.脊柱外科术后患者深静脉血栓预防及管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2019,54(02):288-294.小腿肌间静脉丛血栓[1]张德俭,罗盛飞,杨明亮,杨德刚,王方永,李建军.脊髓损伤患者小腿肌间静脉丛血栓危险因素的描述性研究[J].中华物理医学与康复杂志,2021,43(04):342-346.

是指比目鱼肌与腓肠肌肌间静脉丛出现的血栓，属于DVT的周围型，主要是肢体运动不足引起的静脉血液淤滞所导致。小腿肌间静脉丛血栓(muscularcalfveinthrombosesMCVT)小腿肌间静脉丛血栓1965年,Cotton提出“在小腿深静脉血栓形成中，比目鱼肌静脉丛是血栓发生率最高的部位”,是较早的关于MCVT的报道。小腿DVT约占所有下肢DVT的50%，而MCVT与小腿其他DVT（包括胫前、胫后、腓静脉血栓形成）各占50%。

比目鱼肌静脉窦被认为是小腿深静脉血栓最常见起源部位。小腿肌间静脉丛血栓(muscularcalfveinthrombosesMCVT)小腿肌间静脉丛血栓

常起病隐匿，临床症状轻微，部分表现为小腿局限性压痛，而多数患者无明显临床症状和体征。因此很难通过临床症状和体征明确诊断，而更多地需要依赖辅助检查来协助诊断。小腿肌间静脉丛血栓(muscularcalfveinthrombosesMCVT)由于多数患者MCVT无明显临床症状和体征，在临床上容易忽视。下肢深静脉血栓的症状与体征Homans征小腿肌间静脉丛血栓[1]张德俭,罗盛飞,杨明亮,杨德刚,王方永,李建军.脊髓损伤患者小腿肌间静脉丛血栓危险因素的描述性研究[J].中华物理医学与康复杂志,2021,43(04):342-346.影响发生小腿肌间静脉丛血栓的相关因素脊柱融合术年龄脊髓损伤（A-B级）同型半胱氨酸＞15umol/L预防性抗凝PT治疗DVT的护理治疗措施

护理评估（2022-02-17）

VTE评分D-二聚体下肢彩超低分子肝素钙入院遵医嘱予以低分子肝素钙

0.3ml皮下注射Bid预防用药治疗用药B超示：右小腿肌间静脉血栓形成。遵医嘱予以低分子肝素钙

0.6ml皮下注射Bid护理措施基础预防物理预防药物预防11:50极高风险16:581.89mg／L（0-0.55）2022-02-1808:59B超示右小腿肌间静脉血栓形成健康宣教贯穿全程，除下肢功能锻炼外血栓形成后禁止物理预防抗凝药物治疗贯穿全程，规范操作，药物指导。说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。DVT的护理肌肉锻炼DVT的临床治疗临床治疗小腿肌间静脉丛血栓在急性期（起病2周内）主要的物理治疗是

抬高患肢，少活动，禁止按摩患肢[1]。

对于急性期是否可以穿戴弹力袜目前学术界尚有争议，笔者建议在起病2周后穿戴弹力袜来进一步减轻症状，预防血栓后遗症的发生。建议使用2级压力梯度的弹力袜。[1]中华医学会外科学分会血管外科学组,中国医师协会血管外科医师分会,海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会,中国研究型医院学会血管医学专委会,中国医疗器械行业协会血管器械分会,上海市DVT防治联盟.孤立性远端深静脉血栓诊疗建议[J].中华普通外科杂志,2021,36(09):719-721.基于目前的研究证据，美国胸科医师协会建议仅在有症状时对孤立性远端深静脉血栓（IDDVT）患者进行抗凝治疗，无症状者2周内进行超声随访，若累及近端深静脉则再进行抗凝治疗［1］。2021年，欧洲心脏病学会专家共识建议，对存在静脉血栓高风险的孤立性远端深静脉血栓（IDDVT）患者，建议进行全剂量抗凝治疗至少3个月，类似于PDVT；对低风险的患者予以4~6周的小剂量低分子肝素抗凝治疗或者超声随访是安全有效的［2］。2019年底，由我国血管外科专家牵头制定的《孤立性远端深静脉血栓诊疗建议》[3]提出:对急性IDDVT患者（发病2周以内）评估其出血风险较低时应给予治疗剂量的抗凝治疗，疗程为3个月。抗凝治疗争议[1]Isolateddistaldeepveinthrombosis:whatweknowandwhatwearedoing.[J].PalaretiGualtiero,SchellongS.Journalofthrombosisandhaemostasis:JTH.2012(1)[2]MAZZOLAIL，AGENOW，ALATRIA，etal.Secondconsensusdocumentondiagnosisandmanagementofacutedeepveinthrombosis：updateddocumentelaboratedbytheESCWorkingGrouponaortaandperipheralvasculardiseasesandtheESCWorkingGrouponpulmonarycirculationandrightventricularfunction［J］.EurJPrevCardiol，2021.［Epubaheadofprint］.DOI：10.1093/eurjpc/zwab088.[3]

中华医学会外科学分会血管外科学组,中国医师协会血管外科医师分会,海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会,中国研究型医院学会血管医学专委会,中国医疗器械行业协会血管器械分会,上海市DVT防治联盟.孤立性远端深静脉血栓诊疗建议[J].中华普通外科杂志,2021,36(09):719-721.抗凝治疗回顾性研究，纳入406例孤立性腓肠肌或比目鱼肌静脉血栓患者，其中未抗凝患者119例（23.9%），预防性抗凝48例（11.8%），治疗性抗凝118例（46.3%），未治疗抗凝51例（12.6%），平均随访7.5个月，总体DVT发生率18.7%。2021年静脉血栓管理临床实践指南(ESVS)[1]吴洲鹏,赵纪春,马玉奎.《欧洲血管外科学会(ESVS)2021年静脉血栓管理临床实践指南》解读[J].中国普外基础与临床杂志,2021,28(02):165-170.抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗

①对于肌间静脉血栓形成的患者，应考虑根据症状、发展的风险因素和出血风险决定是否进行抗凝治疗（ⅡaC）。[1]史振宇,符伟国.静脉血栓栓塞症抗凝原则及并发症处理[J].中国实用外科杂志,2021,41(12):1345-1348.DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2021.12.06.抗凝治疗抗凝治疗

②对于有症状的肌间静脉血栓形成的非肿瘤、需要抗凝治疗的患者建议进行3个月的抗凝治疗（ⅠA），而对于活动性肿瘤患者需要超过3个月的抗凝治疗（ⅡaC），同时指出直接口服抗凝药优于低分子肝素及华法林（ⅠC）。在抗凝治疗过程中建议动态监测D-二聚体和出血情况来及时调整或终止抗凝。[1]吴洲鹏,赵纪春,马玉奎.《欧洲血管外科学会(ESVS)2021年静脉血栓管理临床实践指南》解读[J].中国普外基础与临床杂志,2021,28(02):165-170.抗凝治疗抗凝治疗

③对于有症状的肌间静脉血栓形成患者，如果未接受抗凝治疗，建议进行临床重新评估并在1

周后复查全下肢静脉超声检查，而不是既往推荐的2周（ⅠB）。[1]吴洲鹏,赵纪春,马玉奎.《欧洲血管外科学会(ESVS)2021年静脉血栓管理临床实践指南》解读[J].中国普外基础与临床杂志,2021,28(02):165-170.抗凝剂皮下注射流程0103使用预灌式抗凝剂，无须排气，气泡在上；使用腹壁皮下注射定位卡，按数字顺序（图1）合理选择注射部位；消毒：有效碘含量为0.45%～0.55%的复合碘棉签以穿刺点为中心，螺旋式消毒两遍，范围直径≥5cm，自然待干；保持左手拇、示指相距5～6cm，提捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶；于皱褶最高点快速垂直进针，毋需抽回血；缓慢匀速推注药液10s，药液推注完毕针头停留10s，快速拔针后不按压；操作前、中、后认真核对身份和药物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教；终末处理、洗手、记录、签名。图1护理评价：2022-02-2005:00患者住院期间未发生肺栓塞[1]李燕,莫伟,葛静萍.抗凝剂皮下注射护理规范专家共识[J].介入放射学杂志,2019,28(08):709-716.启示该患者小腿肌间静脉丛血栓形成是否可以避免？肢体运动不足脊髓损伤导致瘫痪(02-1711:43---02-1808:59（21小时））在MCVT血栓形成之前，我们可以采取哪些措施？踝泵运动[1]张雅芝,王颖,褚彦香,屈晓玲.踝泵运动预防成人围手术期下肢深静脉血栓最佳证据总结[J].中华现代护理杂志,2022,28(01):15-21.[2]王丽春,黄芳艳.踝泵运动在预防下肢深静脉血栓中应用的研究进展[J].循证护理,2021,7(16):2176-2180.[3]张永玲,王玲,秦明.早期踝泵运动预防人工全髋关节置换术下肢深静脉血栓形成89例效果观察[J].齐鲁护理杂志,2016,22(02):79-81.分为主动运动与被动运动。有研究发现，踝关节主动运动与被动运动均能增加静脉血流峰速度与平均速度，但足踝主动运动增加的血流速度幅度明显高于被动运动［1］。主动踝关节运动可增加患者的最大静脉流出量与最大静脉容量［2］。张永玲等[3]研究发现，在患者麻醉未清醒时即开始协助其做踝关节被动活动，能使患者深静脉血栓发生率明显降低。运动形式踝泵运动[1]张雅芝,王颖,褚彦香,屈晓玲.踝泵运动预防成人围手术期下肢深静脉血栓最佳证据总结[J].中华现代护理杂志,2022,28(01):15-21.[2]库洪安,詹燕,崔伯艳,岳建伟.高龄髋部术后足踝运动方法对下肢静脉回流影响的临床观察[J].中国骨伤,2011,24(01):75-77.角度可分为随意角度、舒适角度与最大角度[1]。库洪安等［2］发现，踝关节跖屈45°、背伸30°时股静脉血流峰速度比跖屈30°、背伸20°更快。说明踝关节以最大角度或跖屈45°、背伸30°运动时促进静脉回流的效果更好。关节活动度越大，肌肉的舒张与收缩程度越大，肌肉挤压血管的作用也就越大，促进静脉回流的效果越好。运动角度与力度30°45°踝泵运动[1]库洪安,詹燕,崔伯艳,岳建伟.高龄髋部术后足踝运动方法对下肢静脉回流影响的临床观察[J].中国骨伤,2011,24(01):75-77.[2]顾夙,陈贞.浅析高龄髋部术后足踝运动对下肢静脉回流的影响[J].当代医学,2013,19(01):41.[3]张雅芝,王颖,褚彦香,屈晓玲.踝泵运动预防成人围手术期下肢深静脉血栓最佳证据总结[J].中华现代护理杂志,2022,28(01):15-21.运动时间以上研究说明踝泵运动屈伸动作的屈伸持续时间并非越长越好，而踝泵运动屈伸动作的最佳持续时间为3s。而环绕动作的持续时间目前尚无相关研究，有待探索[3]。血管压力治疗

压力治疗是一类通过压力器具在局部躯体产生持续或间断的压迫或吸引作用，促进局部血液循环、减轻组织间隙水肿、加速炎症反应吸收，达到减轻临床症状、促进伤口修复等目标的物理治疗方法。

临床上常见的正压器具主要包括压力袜、压力泵、绷带、压力衣等[1]。

[1]中国微循环学会周围血管疾病专业委员会压力学组.血管压力治疗中国专家共识(2021版)[J].中华医学杂志,2021,101(17):1214-1225.其通过在下肢施加一系列梯度压力，以促进下肢静脉血液回流。穿戴GCS后，足踝承受最高压力（100%），至小腿后侧压力降至70%~90%，至大腿部位时降至25%~45%。这种循序降低的压力梯度除了能促进静脉血回心外，还可以缓解静脉高压，增强骨骼肌泵功能，改善淋巴回流。目前GCS有不同等级产品，存在多种类型，常按长度分为膝下型、膝上型、连腰型等，其中以膝下型、膝上型较为常用。梯度压力袜（GCS）本共识暂时参照最新的欧洲标准化委员会定义的GCS标准压力级别，即将施加于足踝表面的压力级别分为以下5级：A级10~14mmHgⅠ级

15~21mmHgⅡ级23~32mmHgⅢ级34~46mmHgⅣ级>49mmHg[1]中国微循环学会周围血管疾病专业委员会压力学组.血管压力治疗中国专家共识(2021版)[J].中华医学杂志,2021,101(17):1214-1225.其原理是利用压力装置产生循环渐进式的气压变化对包裹肢体进行反复加压，模拟肌肉泵功能，支持静脉血管及淋巴管的功能，从而加速肢体远端血液回流心脏，改善静脉高压状态。通常情况下，在脚踝、小腿和大腿处分别施加45、35、30mmHg的压力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式来加强静