住院患者肺栓塞的早期识别、预防及治疗课件

住院患者肺栓塞

的早期识别、预防及治疗西安交通大学医学院第一附属医院周围血管科田红燕住院患者肺栓塞

的早期识别、预防及治疗西安交通大学医学院第一住院患者肺栓塞的早期识别、预防及治疗课件住院患者肺栓塞的早期识别、预防及治疗课件背景：2006年11月，39岁的王某因小腿骨折住进深圳某医院，术后拆线后，突然出现呼吸困难、心跳骤停，经抢救无效死亡。背景：2006年11月，39岁的王某因小腿骨折住进深圳某医院Why?都是“肺栓塞”惹的祸！----为什么几乎每一家医院都发生过病人做手术，在术中突然死在手术台上的事情。----为什么几乎每一家医院都发生过手术病人，突然死亡的事情。每个病例对于死因可能有不同的解释，但是，在做过尸检的病例中，病因却惊人的相似：肺栓塞！！！！。Why?都是“肺栓塞”惹的祸！----为什么几乎每一家医院都为什么肺栓塞给医生和患者带来的是如此多的伤痛？？？为什么肺栓塞高死亡率高发病率低检出率PE高漏诊率原因所在：三高一低！！！高死亡率高发病率低检出率PE高漏诊率原因所在流行病学

高发病率--美国DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压--西方国家人群总DVT和PE患病率约1％和0.5％--美国每年新发生致死性和非致死症状性VTE超过90万例，其中约29．64万例死亡.美国在致死性PE中，约60％的患者被漏诊，只有7％的患者得到及时与正确的诊断和治疗2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识

2008年美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗指南（ACCP-8）

流行病学高发病率2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国VTE在中国并不少见北京朝阳医院1992~2003年ＰＥ诊断例数变化VTE在中国并不少见北京朝阳医院1992~2003年ＰＥ诊断急性内科疾病与VTE内科疾病急性期住院患者VTE发生率较一般人群增加8倍以上卒中伴瘫痪者，急性心肌梗死和急性心力衰竭的住院患者中，VTE发生率为23%-75%，20%和15%。急性内科疾病与VTE内科疾病急性期住院患者VTE发生率较一般医源性和环境因素与VTE中心静脉插管和安装起搏器，ＤＶＴ发生率为９％更容易发生的情况插管时间〉６天插管部位：股静脉，颈内静脉，锁骨下静脉多部位插管伴有恶性肿瘤，脱水，组织灌注差等情况年龄〉６５岁超过６小时的长途旅行医源性和环境因素与VTE中心静脉插管和安装起搏器，ＤＶＴ发生在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的

GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.中央型DVT，50%合并有无症状的PE约有2／3以上病人漏诊！GuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismEuropeanHeartJournal200829(18):2276-2315

“低检出率”在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来

肺栓塞可防可治！未经治疗的PE死亡率为30%，治疗后的死亡率可降为2%-8%GiuntiniC,Di-RiccoG,MariniC,etal.Pulmonaryembolism：epidemiology.Chest,1995,107(1suppl)：3s～9s.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，中华内科杂志，2010，49（1）:74-81.肺栓塞可防可治！高病死率急性PE中约11%死于发病后1小时内未经治疗的PE患者病死率达5%~30%PE成为全部疾病死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死；院内死因第一位

高病死率急性PE中约11%死于发病后1小时内增强意识！提高警惕性！早期识别规范治疗！

预防为重!面对肺栓塞的挑战:增强意识！面对肺栓塞的挑战:一些概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)----是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)----是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)

----定义为肺栓塞后，其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。一些概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)大面积肺栓塞(massivepulmonaryembolism)

----是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90mmHg，或下降超过40mmHg/15分钟)。次大面积肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)

----是指肺栓塞导致右室功能减退。一些概念大面积肺栓塞(massivepulmonaryembolPE:Pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞症DVT:Deepvenousthrombosis

深静脉血栓形成VTE:Venousthromboembolism

静脉血栓栓塞症VTE=PE+DVT——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现

静脉血栓栓塞症（VTE）PE:Pulmonarythromboembolism

深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞住院患者肺栓塞的早期识别、预防及治疗课件容易引起静脉血栓的病理生理VIRCHOWS三角静脉瘀血血流减慢血凝状态受损血液成份血管壁容易引起静脉血栓的病理生理VIRCHOWS三角静脉瘀血血凝状深静脉血栓(DVT)的危险因素-VIRCHOW’三角卧床手术后分娩后妊娠外伤烧伤髋关节手术脓毒血症静脉曲张血栓形成后手术后妊娠口服避孕药癌症肾病综合征外伤、烧伤感染高凝状态糖尿病遗传性抗凝蛋白缺乏静脉瘀血血管壁血液成份改变深静脉血栓(DVT)的危险因素-VIRCHOW’三角卧床外伤静脉血栓栓塞症形成的危险因素VTE的易栓倾向活化蛋白C（APC）抵抗、凝血因子异常静脉畸形凝血酶原、血管紧张素转换酶基因、凝血酶激活的纤维蛋白溶解抑制剂基因突变先天性抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ

）、蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白、肝素辅助因子Ⅱ缺乏静脉血栓栓塞症形成的危险因素VTE的易栓倾向活化蛋白C（AP静脉血栓栓塞症形成的危险因素获得性危险因素：

骨折、创伤、手术、肢体制动、恶性肿瘤、肾病综合征、中心静脉插管、巨球蛋白血症、充血性心力衰竭、血小板异常、克罗恩病、肿瘤静脉内化疗、口服避孕药、慢性静脉功能不全、真性红细胞增多症、高龄、吸烟、肥胖

静脉血栓栓塞症形成的危险因素获得性危险因素：

住院患者静脉血栓栓塞症发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE发病率（％）VTE＝静脉血栓栓塞性疾病PE＝肺动脉栓塞LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.住院患者静脉血栓栓塞症发病率极高05101520253035外伤和手术后DVT发生危险率的排列脊髓损伤髋关节成形术截肢手术膝关节骨折手术/成形术下肢骨折开放性前列腺切除术普通腹部手术妇科手术肾移植非心脏性胸科手术神经外科手术开放性半月板切除术75-80%25-20%外伤和手术后DVT发生危险率的排列脊髓损伤75-80%25-根据发生深静脉血栓(DVT)的危险因素对病人分类（ACCP_7）低危40岁以下病人 行简单手术40岁以上病人的 手术持续30分钟心肌梗死心力衰竭40岁以上有DVT

病史病人的手术肺梗死广泛的恶性肿瘤较大骨科手术中风中危高危根据发生深静脉血栓(DVT)低危40岁以下病人40岁以上病人临床表现-PE多种多样、缺乏特异性；可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死；临床上出现所谓“PE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血)者不足30%。临床表现-PE多种多样、缺乏特异性；常见临床症状——PE(1)呼吸困难及气促(80%～90%)：(2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心绞痛样疼痛(4%～12%);(3)烦躁不安、惊恐甚至濒死感(55%);(4)晕厥(11%～20%):可为PE的惟一或首发症状;(5)咯血(11%～30%):常为小量咯血,大咯血少见;(6)咳嗽(20%～37%);(7)心悸(10%～18%)

常见临床症状——PE(1)呼吸困难及气促(80%～90主要体征——PE(1)呼吸急促(70%):呼吸频率>20次/min,是最常见的体征;(2)心动过速(30%～40%);(3)血压变化，严重时可现出血压下降甚至休克;(4)紫绀(11%～16%);(5)发热(43%):多为低热,少数患者可有中度以上的发热(7%)(6)颈静脉充盈或搏动(12%)；(7)肺部可闻及哮鸣音(5%)和(或)细小湿啰音(18%～51%),偶可闻及血管杂音;(8)胸腔积液的相应体征(24%～30%);(9)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%),P2>A2,三尖瓣区收缩期杂音。主要体征——PE(1)呼吸急促(70%):呼吸频率>DVT相关的症状和体征下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床症状和明显体征。DVT相关的症状和体征下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增发现可疑PE病人有肺栓塞易发因素。突发“原因不明”的气短、胸痛、咯血、晕厥、低血压和紫绀等症状，COPD恶化，手术后肺炎等。要注意排除：急性心肌梗死、主动脉夹层、肺炎、胸膜炎等。常规行D-二聚体检测，作出排除诊断。床边超声检查发现可疑PE病人有肺栓塞易发因素。

尤其是住院患者突发“原因不明”的气短、胸痛、咯血、晕厥、低血压和紫绀等症状，COPD恶化，“手术后肺炎”等，则要高度警惕PE！住院患者肺栓塞的早期识别、预防及治疗课件辅助检查动脉血气分析血浆D-二聚体（D-dimer）心电图胸片超声心动图核素肺通气/灌注扫描螺旋CTPA核磁共振成像（MRI及MRA）肺动脉造影辅助检查动脉血气分析辅助检查动脉血气分析：

低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差（P（A-a）O2）增大20%患者的结果可以正常辅助检查动脉血气分析：20%患者的结果可以正常辅助检查血浆D-二聚体：敏感性92-100%，特异性40-43%。急性PE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PE。但是手术、外伤、肿瘤、感染及组织坏死等情况也可增高辅助检查血浆D-二聚体：敏感性92-100%，特异性40-4大多数病例表现有非特异性的心电图异常。1.较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常；2.部分病例可出现SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置）；3.其它心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。

心电图的动态改变较之静态异常提示PE具更大意义。辅助检查----心电图大多数病例表现有非特异性的心电图异常。辅助检查----心电图心电图心电图肺纹理稀疏、纤细；尖端指向肺门的楔形阴影，盘状肺不张；肺动脉段突出或瘤样扩张，肺动脉干增宽或伴截断征；右心室扩大征。辅助检查----胸部X线片肺纹理稀疏、纤细；辅助检查----胸部X线片辅助检查放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损。MRA:

对段以上肺动脉内血栓诊断的敏感性和特异性高。辅助检查放射性核素肺通气灌注扫描：辅助检查----CTA直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内（轨道征），或完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。诊断的特异性和敏感性高，但无法同时治疗。辅助检查----CTA直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分肺动脉CTPA肺动脉CTPA辅助检查----肺动脉造影肺动脉造影：敏感性98%，特异性95-98%，

----金标准！直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。辅助检查----肺动脉造影肺动脉造影：敏感性98%，特异性9下肢静脉造影下肢静脉造影下腔静脉及肺动脉造影下腔静脉及肺动脉造影急性肺栓塞的危险分层的主要指标（2008年欧洲ESC急性肺栓塞诊疗指南）

临床特征休克低血压*右心室功能不全超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性*低血压定义：收缩压＜90mmHg或血压降低＞40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。急性肺栓塞的危险分层的主要指标临床特征休克低血压*右心室功能急性肺栓塞的危险分层及治疗策略

（2008年欧洲ESC急性肺栓塞诊疗指南）早期死亡风险危险分层指标推荐治疗休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危（＞15%）＋**溶栓或栓子切除术中危（3%-15%）－＋＋住院治疗－＋－－－＋低危（＜1%）－－－出院或门诊治疗急性肺栓塞的危险分层及治疗策略

（2008年欧洲ESC急性肺临床可疑PE患者诊断流程

2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识

临床诊断评价评分表

临床情况评分DVT症状或体征3.0PE较其他诊断可能性大3.0心率>100次／min1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或VIE病史1.5咯血1.06个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1.0注：＞4分为高度可疑，≤4分为低度可疑临床可疑PE患者诊断流程

2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗临床可疑PE患者诊断流程

2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国心血管专家共识

临床可疑PE患者诊断流程

2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗鉴别诊断1.急性心肌梗死；2.主动脉夹层；

3.急性心包填塞；

4.上呼吸道或肺部感染；5.慢性支气管炎及肺心病；此外，PE还需与自发性气胸、急性肺不张、心肌炎、肋软骨炎、纵隔气肿、心肌病、焦虑症、胸膜炎、支气管哮喘及心源性哮喘、血管神经性晕厥等疾病相鉴别。鉴别诊断1.急性心肌梗死；肺栓塞治疗抗凝溶栓下腔静脉滤器置入经导管捣栓碎栓、抽吸术外科手术——血栓摘除术长期治疗肺栓塞治疗抗凝ACCP8推荐急性DVT的治疗ACCP8推荐急性DVT的治疗急性PE的初始抗凝治疗----ACCP8在客观证据证实的PE患者，建议短期应用皮下LMWH（1A）、静脉普通肝素（1A）、有监测的皮下普通肝素（1A）、固定剂量的皮下普通肝素（1A）或皮下磺达肝癸钠（1A）治疗。在急性PE患者，应当常规评价是否应做溶栓治疗。临床高度怀疑PE的患者，在等待检查结果的同时即开始抗凝治疗（1C）在急性PE患者，建议初始抗凝治疗采用LMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗至少5d，待INR≥2.0并且持续24h以上方停用（1C），治疗第1d即开始华法林治疗（1A）53急性PE的初始抗凝治疗----ACCP8在客观证据证实的PE在所有的PE患者均进行快速危险分层（1C）。对于血流动力学不稳定的PE患者，除非有出血禁忌，建议溶栓治疗（1B）。这种情况下，溶栓治疗刻不容缓，否则有可能发生心源性休克。在无低血压的高危患者，如果无出血风险，是否溶栓治疗，临床医师根据病情严重程度、预后估计和出血风险决定（2B）。对大多数患者而言，不建议溶栓治疗（1B）急性PE患者行溶栓治疗时，建议短时间给药方案（例如2h），而非长时间给药方案（例如24h）（1B）54急性PE的溶栓治疗----ACCP8在所有的PE患者均进行快速危险分层（1C）。54急性PE的溶对于病情危重的患者，若出血风险高，不能接受溶栓治疗，或因病情危重溶栓起效相对较缓，建议在技术和条件允许的情况下作介入治疗（2C）55PE介入治疗----ACCP855PE介入治疗----ACCP8

适应证

大面积PE并存在以下情况者：（1）溶栓和抗凝治疗禁忌；

(4)病情凶险，来不及溶栓治疗（2）经溶栓或积极的内科治疗无效；（3）缺乏外科手术条件经肺动脉导管碎解和抽吸血栓适应证经肺动脉导管碎解和抽吸血栓下腔静脉滤器

——主要适应证(1)下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；(2)下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；(3)经充分抗凝治疗后PE复发者；(4)伴有血流动力学不稳定的大块PE；(5)行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱者；(6)伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。

2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识下腔静脉滤器——主要适应证下腔静脉滤器因滤器只能预防PE复发，并不能治疗DVT，因此需严格掌握适应证，置入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识下腔静脉滤器2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识常用的永久性滤器常用的永久性滤器常用的可回收滤器及临时滤器常用的可