循环系统疾病合理用药

循环系统合理用药

合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。

近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。

卫生部曾公布数字显示，我国每年因药物不良反应死亡20余万人，其中因滥用抗生素死亡人数达到9万人。而同期，欧盟因滥用抗生素死亡人数为1万。降血压药物治疗目前全国高血压病人数已超过2亿。根据2002年全国营养与健康调查，我国高血压控制率仅为6%。如何正确有效控制血压已成为重大的公共卫生问题。高血压防治指南及一系列大规模临床试验为高血压治疗提供了合理的治疗方案。抗高血压药物不合理应用是高血压控制率低下原因之一。 常见不合理应用范畴五大类抗高血压药物：

钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）利尿剂β受体阻滞剂

充分了解各类药物的适应症和相对优势（相对个体化治疗）降压药物的适应症与禁忌症了解不够

充分考虑治疗对象的个体情况老年人冠心病心力衰竭糖尿病慢性肾病痛风妊娠儿童常用降压药种类的临床选择特殊人群降压治疗中华心血管病杂志2011;39:579-616常用的各种降压药两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂

钙拮抗剂ACE抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂患者，男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。处方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲哒帕胺2.5mg，po.，qd。三周后随访，血压140/76mmHg,HR82次/分；活动后感气急。分析：1）2009ACC/AHA《成人心力衰竭诊疗指南更新》再次建议β受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰。除非有禁忌症，该患者应该加用β受体阻滞剂。2）CCB对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。案例1患者，女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查发现餐后2小时血糖9.2mmol/L。长期服用倍他乐克25mgbid+氢氯噻嗪25mgbid，血压150-170/80-90mmHg波动。颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186mg。分析：1、该患者有糖脂代谢异常，长期大剂量的β阻滞剂与利尿剂合用对糖脂代谢有一定的不良影响，该患者不适合采用这种联合用药。而且β阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。2、CCB+ACEI是适合该患者的联合用药，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展；ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏，研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂（如：氢氯噻嗪6.25-12.5mg/d）。案例2中国高血压指南2010：联合降压方案中华心血管病杂志2011;39:579-616.明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势三药联合推荐：A+C+D

同类降压药物的不同药品不宜联合应用，这样配伍疗效不互补，副作用反而增加。

如两种CCB联合应用。使用复方制剂的同时，不合理地加用其中的组分药物，造成重复用药。比如在使用含噻嗪类利尿剂的复方制剂基础上进一步加用噻嗪类利尿剂，有可能因使用较大剂量的噻嗪类利尿剂出现较严重的不良反应。

避免同类降压药物联合

患者，女性，42岁，发现血压升高5年，波动于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降压片1粒，po.，tid，吲哒帕胺2.5mg，po.，qd。反复双下肢乏力半年，查血钾最低3.0mmol/l。分析：复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药，我国传统的复方降压制剂中，也大多含有利尿剂的成分，如：珍菊降压片每片含氢氯噻嗪5mg。在使用这些复方制剂的同时，再加用利尿剂，则会加重低血钾等药物不良反应。诊治经过：排除继高。停用珍菊降压片，在服用吲哒帕胺2.5mg，po.qd基础上，加用厄贝沙坦150mgpo.qd，二周后血压降至140/85mmHg，血钾3.8mmol/l。

病例3噻嗪类利尿剂：血脂代谢：对血脂的影响主要是升高总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇的水平，应用第一年中会升高5%～7%；血糖代谢：噻嗪类利尿剂在长期治疗中可使新发糖尿病增加3%～4%。ACCOMPLISH研究也对利尿剂提出了尖锐的挑战。对利尿剂及β阻滞剂认识不足（1）

低剂量利尿剂的作用和安全性

DHCT剂量血钾下降低血钾（<3.5mmol/L发生率）

50-100mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.2-0.7mmol/L

12.5mg/d0.3mmol/L5%FranseLVJHypertens,2000,18:1149不良反应呈剂量依赖性抗高血压和用于利尿治疗的剂量不同，12.5mg/天HCTZ即可使50%高血压患者血压下降患者，男性，70岁，诊断为原发性高血压10年、2-糖尿病6年，尿蛋白（-），否认痛风史。既往服用多联降压药血压控制欠佳，目前服用药物：贝那普利10mg，po.，qd，硝苯地平缓释片20mg，po.，bid，替米沙坦40mg，po.，qd，可乐定75ug，po.，tid，血压仍在160-170/70-80mmHg波动，且伴有双踝部水肿。分析：1、ONTARGET研究发现，对于高危心血管患者，ACEI+ARB的心血管益处并不优于单用ACEI或ARB，但不良反应的危险增加255%。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI／ARB联合治疗，该患者没有必要同时应用这两类药物。2、糖尿病患者两联用药血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌症，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，需加用小剂量的利尿剂。诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（钠催离）后，血压稳定在140-145/65-70mmHg。案例4β受体阻滞剂：2006年6月英国高血压学会（BHS）发布《成人高血压治疗指南》的更新版（以下简称英国指南），提出了"β阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物"，并将β阻滞剂作为第四线的降压药物，由此在学术界引起了不同的反响。循证医学证据结果不统一阿替洛尔疗效不佳的结论不能简单类推至其他β受体阻滞剂对利尿剂及β阻滞剂认识不足（2）快速性心律失常（窦性心动过速、房颤）冠心病（心绞痛、心梗后）慢性心衰；交感神经活性增高，如伴焦虑、紧张交感神经活性增高：围手术期高血压；高循环动力状态，如甲亢。应选用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高或兼有α受体阻滞的β受体阻滞剂。

β阻滞剂适应人群

对合并以下情况的高血压患者具有不可替代的地位2009年-阻滞剂在心血管疾病应用专家共识注意尽量选用无内在拟交感活性、β1受体选择性较高、或兼有α受体阻断作用的β阻滞剂。后者不同于传统非选择性β阻滞剂，对糖、脂代谢、以及外周血管影响相对较小，可以较安全、有效地应用于糖尿病合并高血压患者。β阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具有重要意义。在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者，应避免大剂量β阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合，以减少引起糖、脂代谢紊乱的可能性。对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭或心肌梗死或快速性的心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）的高血压患者，以及60岁以上的老年患者，不推荐β阻滞剂作为初始治疗选择。中国专家共识与推荐

2009年-阻滞剂在心血管疾病应用专家共识患者男性，47岁，发现血压升高6年，长期服用卡托普利25mg，po.，bid，尼群地平10mg，po.，qd，每天上午测血压均控制在140/90mmHg以下。近期心超提示左室肥厚，24小时动态血压监测示24小时平均血压144/96mmHg，夜间平均血压139/94mmHg，昼夜节律消失，血压波动大，上午8点至11点血压在115-135/70-85mmHg之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨血压）均控制不佳。分析：1、动态血压较之诊所血压的优势之一即能观察24小时的血压变化情况，发现隐蔽性高血压，该患者服用的均为中短效药物，每次至诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间，故诊所血压正常，但由于药物作用维持时间短，且服药次数不足，血压波动大，夜间血压及清晨血压控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官损害。2、使用这些中短效降压药物每日至少服药2-3次，血压可相对控制平稳。对于该患者，应尽可能选用长效药物。

案例5平稳和缓的降压是管理血压的最佳方式（降压速度切勿超之过急）除非高血压急症（血压突然升高伴严重的症状，或由于血压急剧的显著升高导致了靶器官损害的发生），需快速降压到安全水平。 观察长效降压药物的最大疗效量需要2-4周的时间

对降压达标方式认识不足误区：降压达标越快越好？降压达标越低越好？患者男性，76岁，因胸痛2小时来医院急诊就诊。追问病史，患者长期未曾测量血压，2天前，偶测血压210/110mmHg，当地医院就诊，医生予三种降压药物联合应用，且剂量较大，今晨感头晕不适，测血压110/60mmHg，之后于摒大便时突发剧烈胸痛、面色苍白、大汗。120急救车上测血压66/40mmHg,即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急诊PTCA术后病情好转。分析：这样的案例并不罕见，强烈警示我们降压不能操之过急，尤其是对于老年高血压患者，过快降压会导致重要脏器的灌注不足，诱发心脑血管事件。降压药物的应用宜从小剂量开始，根据患者的血压变化情况，逐渐滴定药物的剂量，在几周或2-3个月内将血压控制达标。病例6高质量降压降低整个动脉系统的血压（中心动脉压vs肱动脉血压）降低24小时血压（晨峰血压、血压变异）不宜太低，不宜太快（应遵循个体化原则）多重危险因素干预（降脂、降糖、戒烟）如何从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险？？病例7

患者男性，56岁，高血压、2型糖尿病，有脑梗塞病史，甘油三酯1.6mmol/l，总胆固醇5.1mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/l。处方：依那普利10mg，po.，qd，氨氯地平5mg，po.，qd，二甲双胍250mg，po.，tid,格列奇特80mg，po.，bid,血压、血糖均控制达标。分析：该患者合并有多种心血管危险因素，作为脑血管病的二级预防，还应当加用他汀类降脂药和阿司匹林，尽管化验单显示血脂均在实验室正常值范围内，但因其有糖尿病，低密度脂蛋白胆固醇应进一步降至2.1mmol/l以下。ShanghaiInstituteofHypertensionShanghaiInstituteofHypertension高血压治疗的合理用药小剂量：初始较小有效治疗剂量，逐步增加剂量。药物的安全性和患者的耐受性很重要。尽量应用长效制剂：建议一天一次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。联合用药：2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。(在达到140/90mmHg以下后，进一步降低血压应坚持个体化原则，充分考虑患者疾病特征及降压方案的组成等）中华心血管病杂志2011;39:579-616降压药物应用的基本原则选择降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压<160/100mmHg;或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。

C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B

A+D+αC+A+DC+A+BA+D+αFF联合治疗单药治疗中华心血管病杂志2011;39:579-616严格掌握各类降压药物特性，配伍原则，适应症与禁忌症。全面了解高血压患者的血压变化规律、合并症及并发症，综合风险分析。优化地制定个体化的降压治疗方案，最大限度地避免不合理用药。总结

冠心病心绞痛的药物治疗是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（CHD）简称冠心病，亦称缺血性心脏病一、定义动脉粥样斑块的形成与发展初始病变脂肪条纹粥样斑块前期粥样斑块纤维斑块复杂病变10岁起30岁起40岁起主要由脂质聚集生长平滑肌&胶原参与血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-137437增厚的内膜狭窄的管腔脂质沉积38二、主要危险因素冠心病患者：60-70%有高血压病史(3-4倍)高血压冠心病的病率高血压病人正常吸烟男性吸烟者冠心病发病率、病死率＝2-6倍不吸烟者糖尿病年龄性别男:女=2:1血脂异常（最危险）“三高一低”(2倍)次要危险因素遗传父母均患冠心病者子女的患病率是双亲正常者的5倍饮食肥胖职业和性格（A）新近研究的危险因素＊纤维蛋白原＊高同型半胱氨酸＊抗氧化因子减少＊胰岛素抵抗（1）、硝酸酯类机理：扩张冠脉。扩张周围血管，特别是静脉，减少回流及缩小心脏。同时降低血压，从而降低心肌耗氧量。2、抗心绞痛药物：机理：降低心率及心肌收缩力，而减低心肌耗氧量。因可诱发冠脉痉挛，仅适用于劳累型心绞痛。剂型及用法：

普奈洛尔（心得安，Propranolol),10mg/片，10~40mg.tid.。（2）β阻滞剂心脏β1受体选择性阻滞剂：美托洛尔（Betaloc,倍它乐克）：25、50mg/片，25-50mg，bid.。

阿替洛尔（Atenolol,氨酰心安）：25mg/片，12.5-25mg，qd.。卡维地洛（Carvedilol)：25mg，bid.。副作用：心动过缓、诱发或加重心衰、支气管痉挛、血压下降。主要用于冠脉痉挛所致心绞痛——变异型机理：抑制Ca++进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋—收缩耦联中Ca++的利用。作用：扩张冠脉、抑制心肌收缩力、扩张周围血管（动脉）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循环。（3）钙拮抗剂剂型及用法：地尔硫卓（Diltiazem,合心爽、合贝爽、恬尔心）：30、90mg/片，30mg,tid.，90mg,qd.，亦有注射剂

硝苯地平(Nifedipine，硝苯吡啶，心痛定)：

5、10mg/片，10～20mg3次／d；氨氯地平(Amlodipine，阿罗地平，络活喜)：

2.5、5mg/片，

5～10mg1次／d。副作用：抑制房室传导、诱发及加重心衰。介入治疗：符合适应症

经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）

冠脉内支架植入术外科治疗：左冠状动脉主干病变；严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想…适应证者及时做冠脉搭桥术62downUp冠心病的治疗新技术搭桥扩张支架移植心力衰竭的药物治疗地高辛剂量和血浓度主张低剂量0.25mg5-6次/周→0.125mg/d血浓度0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和标准剂量0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果房颤患者需要相对较大的剂量，与β阻滞剂联合有助于控制心室率收缩性心力衰竭治疗流程（2009ESC）症状性HF+LVEF降低利尿剂＋ACEI(或ARB)调整剂量至临床稳定β阻滞剂是症状和体征持续存在?醛固酮拮抗剂或ARBQRS>120ms是症状持续存在否LVEF<35%是否是否考虑CRT考虑地高辛、LVAD考虑ICD无进一步治疗、心脏移植否β阻滞剂治疗心衰注意事项心功能相对稳定，无明显液体潴留利尿剂±地高辛，在开始应用ACEI后使用极低剂量开始，每2～4周剂量倍增，调整合并用药。b阻滞剂的耐受性为80～90%病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药以靶剂量或最大耐受量长期维持如采用酒石酸美托洛尔治疗需每日给药3次（q8h）治疗早期必须观察的内容

症状和体征

血压

心率和心律 体重双周剂量递增给药方案2周2周2周2周3.125mgbid1.25mgqd11.9mgq12h6.25mgbid2.5mgqd23.8mgq12h12.5mgbid5mgqd47.5mgq12h25mgbid10mgqd95mgq12h卡维地洛：体重超过85kg，增量到50mgq12h白：卡维地洛；黄：比索洛尔；红：琥珀酸美托洛尔心率与用药的关系静息心率＞60bpm，应该考虑使用β阻滞剂治疗后心率下降是药物发挥作用的标志，静息心率应控制在50－70bpm当静息心率降至50bpm以下、24小时心搏总数＜7万次时，可以酌情减量病窦患者，置入永久心脏起搏后使用β阻滞剂β阻滞剂使用失败的常见原因患者病情没有得到充分稳定，起始剂量过大增量速度过快治疗期间病情变化时，没有及时调整其他用药利尿剂、ACEI、硝酸酯等阻滞剂的起效时间0临床改善临床恶化1–23–45–67–89–1011–12月调脂药物治疗长期、积极降脂给带来更大获益58项他汀临床试验（治疗组76359；安慰组71962）显示：LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少百分比（%）越多；降脂治疗持续越久，临床获益越多心脏事件减少（％）LDL-C降低幅度(mg/dL)0.2～0.70.8～1.4≥1.5(mmol/L)脂核外膜外膜脂核他汀类稳定斑块他汀类治疗后ACC/AHA/NHLBI

关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危瘦弱体型多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病）合并应用多种药物严重感染、休克或围手术期合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。肌病病史或家族史2008年北京不良反应监测中心辛伐他汀致横纹肌溶解8例（CK>正常上限10倍）7例高龄（77、71、85、80、78、74、84岁）、1例肾病综合征8例患者均采用40mg/d剂量治疗6例好转或治愈，2例死亡70岁以下患者无一例报告、20mg/d治疗无一例告别、其他他汀类治疗无一例报告提示：70岁以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg他汀类与贝特类合用的注意事项为减少骨骼肌病变发生的危险，建议：避免用于存在肌病高危因素的患者

为使non-HDL-C达标，可先单独用他汀类他汀类和贝特类均采用最低有效剂量晨起服贝特，晚间服他汀教育患者认识肌病的症状如有肌肉症状，并CK>正常上限5倍应停药肝酶升高超过正常上限3倍应停药抗血小板与抗凝治疗药物阿司匹林的获益远远大于风险HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202总死亡率心血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月

胃肠道刺激症状是阿司匹林

最常见的不良反应AmJCardiol.2002Oct1;90(7):760-2.发生率(%)颅内出血消化道出血消化不良/恶心/呕吐腹泻皮疹中性粒细胞减少症阿司匹林325mg/d阿司匹林+PPI明显降低溃疡复发率CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGY2006;4:860–865阿司匹林+PPI氯吡格雷复方性溃疡累积发生率（%）阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为013.6%P=0.0190170例服用小剂量阿司匹林（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d,n=84。随访时间：52周华法林治疗的注意点出血风险增高，须仔细评估效益/风险；与患者、家属沟通共同承担风险；定期复查INR（稳定后每月至少一次）；能够保证服药的依从性；

无上述条件建议不予华法林抗凝治疗INR：个体化，通常维持1.7-2.5，高龄老人1.6-2.0非瓣膜性房颤患者卒中危险分层CHADS２:CardiacFailure,Hypertension,Age,Diabetes,Stroke（doubled）CHADS2

风险标准

得分CHADS2评分既往卒中或TIA年龄＞75岁高血压糖尿病心力衰竭211112006ACC/AHA/ESC.J.Am.Coll.Cardiol.20