慢性肾衰课件

慢性肾衰竭的中医药治疗赵玉庸河北医科大学中西医结合学院

慢性肾衰竭(CRF)是发生在多种原发性或继发性慢性肾脏疾病晚期的综合征候群。在国内CRF的年发病率是自然人群的1/10000，其病情复杂多样，治疗棘手，严重危害人类的健康和生命。尽管现代医学对CRF的发病机理已进行较为透彻的研究，但目前对CRF的治疗，除透析和肾移植外，还缺乏有效的方法，且透析疗法不仅是国家还是个人都是一个沉重的经济负担，而肾移植的肾脏来源和移植后的排异反应也是难以解决的问题。一、中医药治疗CRF的优势

（一）突出辨证论治，整体微调。临床根据各地的经验，有突出正虚辨证，有突出邪实辨证，有以阴阳辨证为主，有以脏腑辨证为主，有根据肾功能、尿量辨证，有根据升降失衡辨证，有根据病邪盛衰、病情轻重分阶段辨证，有根据原发病辨证，有根据实验室指标辨证，最多见的是根据CRF的病机，从正虚邪实辨证。中药新药临床指导原则

慢性肾衰治疗指导方案

1.脾肾气虚证

主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。次症：脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。

2.脾肾阳虚证

主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉弱。3.脾肾气阴两虚证

主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。

4.肝肾阴虚证

主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。5.阴阳两虚证

主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。6.湿浊证

主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。7.湿热证

主症：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻。8.水气证主症：水肿，胸水，腹水。次症：心悸、气短、舌苔腻。9.血瘀证

主症：面色晦暗，腰痛。次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。10.风动证

主症：手足搐搦，抽搐痉挛。次症：肢体麻木，头晕头痛，舌淡脉弦。中医药治疗CRF的优势（二）中医中药综合治疗

辨证论治中药复方益气、活血化瘀中药的静脉滴注中药的保留灌肠穴位外敷中药药浴中医药治疗CRF的优势（三）有效单味中药的开发冬虫夏草大黄红花、丹参、水蛭、银杏叶、川芎百令胶囊、金水宝、至灵胶囊二、慢性肾功能衰竭的分期治疗参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组1993年拟定标准制定分为4期第1期(肾功能不全代偿期)

GFR50-80ml/min

Scr

133-177umol/L第2期(肾功能不全失代偿期)GFR50-20ml/min

Scr

178-442umol/L第3期(肾功能衰竭期)GFR20-10ml/min

Scr

443-707umol/L第4期(尿毒症期或肾衰终末期)

GFR<10ml/min

Scr>702umol/L美国国家肾脏病基金会的标准

肾脏病生存质量指导（K/DOQI）

1GFR≥90%2GFR50%~89%3GFR25%~49%4GFR10%~24%5GFR≤10%1.早期防治指对已有的原发和继发性肾脏疾病经治疗未能控制病情，可能发展到肾损害，或已进入早期肾损害的患者(Scr，<177μmol/L)目的：保护肾功能防止CRF的发生

2.氮质血症期防治

指肾功能不全失代偿期患者

(Scr177~442μmol/L)。重点：明确诊断和治疗原发病清除CRF急剧恶化的因素中医辨证论治保护肾功能。3.肾衰期防治

指肾功能衰竭期但尚未透析的患者(Scr443~707μmol/L)。重点：控制血压维护水、电解质平衡纠正酸中毒和肾性贫血①重视和胃泄浊:

恶心呕吐是常见症状，如见舌苔白腻，宜温化降逆，方用小半夏加茯苓汤；如舌黄腻，是湿毒化热，治宜清化降逆，方用黄连温胆汤。结合西医理论，纠正代谢性酸中毒，配合碱性药如乌贼骨、煅瓦楞、红豆蔻(性温)、左金丸等。②重视辨证风寒、风热、湿热、水湿等可逆因素，使用解表、化湿、清利法清除可逆因素。③慎用温补，巧用大黄、佐用通络之品。治疗CRF少用峻猛温补之品，如桂、附、鹿茸等，可用菟丝子、淫羊霍、仙茅、巴戟天补益肾阳并注意阴中求阳；大黄宜用制大黄，且每日大便次数不超过3次为宜；避免大剂量单纯使用活血化瘀药，应在辨证的基础上加用活血通络之品。④综合治疗口服汤药中成药静脉滴注制剂外敷灌肠药浴4．尿毒症期治疗

尿毒症期为慢性肾衰的终末期，残余肾单位<10%；SCr大于707umol/L。治疗方法：应该以替代疗法为主采用血液透析、腹膜透析或肾移植。中药治疗目的：改善症状和营养状态处理并发症提高生活质量增加替代治疗的效果。三、慢性肾衰主要临床表现的治疗经验介绍1.氮质血症期治疗肾毒清：冬虫夏草、水牛角丝、大黄、黄芪、炮山甲、土茯苓等。每包15g，含生药7.5g。2.肾性高血压肾高方治疗。生杜仲、桑寄生、制何首乌、光慈菇、夏枯头、丹参、黄芪、当归、龟版等。3.肾性贫血分型：⑴肾精不足，骨髓空虚。⑵脾肾阳虚，水湿内停。⑶阴阳两虚。⑷肾元衰惫，湿浊内滞。⑸气血亏虚，瘀血内阻。滋肾生血法滋肾生血法常用药物有人参、黄芪、当归、阿胶、鹿角胶等四、活血通络治疗慢性肾功能衰竭

CRF的病理基础是肾小球硬化、间质纤维化和小管萎缩(以下简称肾纤维化)，肾纤维化几乎又是所有肾脏疾病进展到终末期肾病(ESRD)的共同通路。

根据历代中医文献记载，结合大量肾病理片的阅读及临床病理讨论，认为肾纤维化的病理形态学改变，包括细胞外基质积聚、球囊粘连、血管襻闭塞、肾瘢痕形成等，均是由于肾脉瘀阻、肾络不通所致。中医的络脉学说是在《内经》的经络学说的基础上发展起来清《医门法律·络脉论》

“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络”肾血管与络脉叶天士：“久病入络”，“初病气结在经，久则在血在络”慢性肾衰:

肾元虚衰湿、浊、毒、瘀肾络瘀阻，肾络不通。活血通络药物—肾络通治疗CRF

肾络瘀阻的形成久暂病变累及的范围大小通络药物的选择与配伍用药的疗程及剂量等有关。

应用活血通络的最佳时机:

早期使用的效果明显优于后期使用。肾小球疾病轻重及预后未发生肾纤维化者-----最佳预后组肾纤维化<10%---------预后相对良好组10%~30%---------------预后相对较差组>30%---------------------最差预后组早期

分子生物学：致硬化因子如TGF-beta1等开始高表达是肾纤维化的早期病理形态学：细胞外基质积聚、包氏囊增厚及球囊粘连是肾纤维化的早期临床肾功能：代偿期肾络通对肾脏硬化的影响

采用单侧肾切除加重复阿霉素尾静脉注射。从第1次注射阿霉素后开始预防性治疗，肾络通组给予肾络通灌胃，缬沙坦组给予缬沙坦灌胃，病理模型组和假手术组每日给予等容积蒸馏水灌胃。实验周期共10周。实验结束时，收集24小时尿液，心脏取血，分离血清，冷藏待测；迅速取左肾称重，留取光镜和电镜标本。肾重/体重24小时尿蛋白定量血肌酐、尿素氮尿NAG血β2－MG、尿β2－MG肾功能光镜观察，HE、Masson、PAS染色。电镜观察，超薄切片，透射电镜观察。肾组织病理形态学观察项目与方法结果一般情况：

病理模型组大鼠在第二次注射阿霉素后体重增长缓慢，甚至下降，毛色差，实验结束时，出现大量蛋白尿，肾脏体积增大。

病理模型组与假手术组比较显著增多(P<0.01)；肾络通组、缬沙坦组与病理模型组比较有明显减轻(P<0.05)；其中肾络通组优于缬沙坦组但无统计学意义。24小时尿蛋