经皮中心静脉置管术su

经皮中心静脉置管术（PCVC）

基础与临床苏晓利前言自1952年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来，经皮中心静脉置管术（PCVC）应用于临床已经有50多年历史。穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断拓展，在重症病人和围术期监测、输血输液和容量治疗、长期全肠道外营养、心血管介入治疗、恶性肿瘤化疗、血液透析和造血干细胞治疗中具有不可取代的地位。但PCVC仍有一定的意外和并发症，如误穿动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液胸等。严重者可导致心跳骤停和死亡。因此，提高一次试穿成功率、预防意外及并发症发生，提高安全性仍是需要不断研究和实践的问题。目录一、PCVC的途径二、PCVC常用器械设备和使用方法

经上肢外周静脉中心静脉置管

经皮穿刺中心静脉置管

三、常用PCVC解剖学基础与操作经上肢外周静脉中心静脉置管锁骨下静脉置管术颈内静脉置管术股静脉穿刺置管术四、PCVC后的使用和护理五、PCVC的安全问题一、PCVC的途径上肢静脉远端贵要静脉头静脉肘正中静脉近端贵要静脉头静脉肘静脉颈外静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉二、PCVC常用器械设备和使用方法经上肢外周静脉中心静脉置管经皮穿刺中心静脉置管经上肢外周静脉中心静脉置管（PICC）20世纪60年代至70年代临床推广应用，置管成功率较低（44%～75%）。后期改用软导管和近端静脉置管成功率提高（90%～98%）。因置管成功率较低，器材价格高，80年代后应用较少。最近，由于器材改进，安全性大，长期留置方便病人活动而推荐使用。新生儿推荐使用，安全性大。经外周静脉置入中心静脉（Peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）主要应用于长期静脉营养及化疗的患者。由于外周静脉相对细小且不能维持很长时间，经常需要同时开放几根静脉或反复穿刺。而近心的静脉较为粗大，给药时疼痛较少，还可用来抽取血样。PICC通过前臂贵要静脉、肘正中静脉或头静脉置管入上腔静脉，因其安全、留置时间长，对外周静脉刺激小等优点，现已广泛应用于SICU中。PICC一次置管成功率高，操作简单安全，不需局部麻醉，不需缝针，不限制患者臂部活动，病人痛苦时间短，患者还可在家中自行给药。适应症主要是须长期静脉输液的病人、化疗、胃肠外营养（TPN）、刺激外周静脉的药物、缺乏外周静脉通路、家庭病床的病人、早产儿等等PICC置管时间为10～120天,平均60天。其并发症主要有置管位置错误、穿刺点感染，也有报道少数病人会发生骨间前神经痛。目前实际应用中，我们已经发觉它的优点相当显著，操作简单，并发症也少，特别在一些化疗的病人，唯一有一点就是比较贵，780元的器材费，要比传统的置管贵一倍还多PICC操作技能改进软导管应用：硅胶管、聚乙烯导管。可撕裂外鞘套管针应用J型导引钢丝引导法置管（Seldinger法）止血带法提高穿刺置管成功率臂丛阻滞下穿刺置管提高穿刺置管成功率推荐用右侧近端贵要静脉置管时头偏向穿刺侧（右侧）腋路臂丛阻滞用于早产婴儿经皮穿刺中心静脉置管导引钢丝外置管法（Seldinger）细针穿刺：损伤小，减少误穿动脉引起的出血，血肿。置入J型导引钢丝。外套法置入中心静脉导管。导引钢丝外置管法操作步骤检查，导管灌注盐水排除空气抽取盐水约1ml，保持负压穿刺确定针尖在静脉血管中（回血通畅）置入J形导丝并拔出穿刺针破皮针扩张皮肤及皮下组织置入中心静脉导管确定导管在血管中，观察病人有无异常表现固定导管，连接液路或肝素帽等。导引钢丝外置管法示意图其它方法经外鞘内置管法导引钢丝—外鞘置管法可撕开外鞘置管法（PICC）多普勒超声图像指导下穿刺置管总穿刺及一次试穿刺成功率高于常规方法。适用于穿刺置管困难和盲探穿刺失败者。可能造成严重并发症病人。实用性仍有争议。三、常用PCVC解剖学基础与操作

经上肢外周静脉中心静脉置管颈外静脉置管术颈内静脉置管术锁骨下静脉置管术股静脉穿刺置管术经上肢外周静脉中心静脉置管１贵要静脉应用解剖起自手背静脉网尺侧主干在前臂后内侧上行肘正中静脉肱静脉腋静脉。贵要静脉远端（前臂）有4-8个瓣膜。近端（上臂）有3-7个瓣膜。穿深筋膜上臂部大园肌下缘肱动脉内侧2.头静脉应用解剖起自手背静脉网桡侧主干在前臂外侧上行经肱二头肌外侧缘，胸大肌、三角肌间沟腋静脉或锁骨下静脉。全长有11个瓣膜(多为双叶瓣)锁骨中点外3.腋静脉应用解剖贵要静脉腋静脉锁骨下静脉。长度男:8.35±0.26cm,女:7.89±0.27cm;口径(男)第一段19.5±0.5mm(男);17.2±0.4mm(女)第二段19.4±0.5mm(男);15.8±0.4mm(女)第三段13.9±0.4mm(男);12.1±0.4mm(女)大园肌下缘第一肋外缘颈外静脉应用解剖头部浅静脉颈外静脉锁骨下静脉、静脉角或颈内静脉。口径上段4.11±0.12mm中段5.25±0.15mm下段6.29±0.17mm在汇入锁骨下静脉上方2.5~5cm有两对静脉瓣。下颌角处下行锁骨中点上方下行颈外静脉置管术颈内静脉应用解剖颈内静脉走向及特点乙状窦颈内静脉锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉.体表投影：耳垂胸锁关节外侧端连线.颈内静脉下端膨大颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静脉瓣.口径男:12.8±0.4mm女:12.3±0.4mm颈静脉孔胸锁关节后方颈内静脉置管术颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经。上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。下段：位于颈总动脉前外侧。后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉颈内静脉与锁骨上缘交叉点至胸锁关节内侧缘距离（cm）左右男3.54±0.78(2.0～4.7)3.45±0.64(2.0～4.4)女3.29±0.65(2.1～4.6)3.32±0.71(2.4～5.0)杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1肺尖与锁骨上缘距离（cm）左右男2.52±0.48(1.7～3.0)2.98±0.23(2.6～3.3)女2.72±0.74(2.0～4.2)2.38±0.82(1.1～3.5)杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1锁骨下静脉置管术锁骨下静脉走向及特点腋静脉为锁骨下静脉→颈内静脉汇合→头臂静脉→上腔静脉锁骨下静脉位于锁骨中点至中内1/3段锁骨的后下方；在锁骨中、内1/3交点处至胸锁关节，锁骨下静脉呈弓形向上突起于锁骨之上方。长度男：3.86cm;女：3.63cm口径男：1.22cm;女：1.08cm锁骨下静脉与锁骨下缘交角:39.99±1.0°第一肋外缘周围解剖关系前方:锁骨后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧）锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。肩部不同位置对锁骨下静脉与锁骨位置关系的影响（尸体解剖研究）肩部正常位:锁骨下静脉与锁骨中1/3段前后重叠轻度放低肩部:增加锁骨下静脉与锁骨重叠范围抬高肩部:减少锁骨下静脉与锁骨重叠区TanBK:JTrauma2000,48(1):82-6儿童不同体位对锁骨下静脉横截面影响体位锁骨下静脉横截面(cm2)头正常位，不抬肩0.39±0.24头转向对侧90°不抬肩0.31±0.24头正常位，抬肩0.34±0.21头转向对侧90°，抬肩0.32±0.23Lickish:JTrauma,2002,53(2):2725锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内。锁骨下静脉与胸膜顶的解剖关系胸膜圆顶突起超过第一肋骨水平以上1cm，该处与锁骨下静脉和颈内静脉交界处相距仅5mm，穿刺过深及穿刺针与皮肤呈角太大较易损伤胸膜。肺组织异常膨胀者（肺气肿、呼吸机使用较高PEEP等）也应慎重。锁骨下静脉置管术

穿刺途径锁骨上径路锁骨下径路锁骨下进路锁骨下静脉穿刺置管操作发展Aubaniac（1952），wilson(1962)：锁骨中点下缘。Morgil(1967):锁骨中、内1/3交点处下缘。Tofield(1969):改进锁骨下进路锁骨中点外侧下缘。张海波，等（2002）：等第2前肋与锁骨中线交点。方机，等（2002）锁骨中点外侧0.5～1cm，锁骨下1～2cm。首选右侧穿刺置管（左侧可能损伤胸导管，导致乳糜胸。右侧锁骨下静脉距上腔静脉较近，头臂静脉干与上腔静脉所成角度大，导管较易进入上腔静脉。）病人体位：平仰卧、肩后不垫枕，自然头位或头稍偏向置管一侧（传统：肩后垫枕、头偏向对侧、头后仰）进针点：正常或偏瘦型：锁骨中点，下1cm肥胖型：锁骨中点外侧1~2cm,下2cm进针方向：▲指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方▲指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘(方机、罗光辉、李忠华等)▲传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表投影处。置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈内静脉。置管深度：▲上腔静脉与右心房交界：第3肋软骨与胸骨连结部的水平。▲穿刺点至胸锁关节距离+5～6cm▲王宏志等：13~15cm（右侧）▲方机等：11~14cm▲Chalkiadis等：11.5~15cm置管建议▲高度肺气肿，呼吸困难病人慎用▲选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点）▲穿刺针与冠状面夹角不宜>30°▲穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行▲进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节经验汇粹1▲熟悉解剖，感觉静脉就摆在那里。多练，唯手熟耳。就怕认为自己会了，操作马虎粗暴。▲凝血功能欠佳者千万别选锁骨下静脉！对于桶状胸、肺气肿、胸壁畸形等病人，操作应警惕。因这类病人正常解剖结构发生了变化，穿刺不易成功，且易出现并发症，应警惕。必要时改为其他途径置管。▲选点不看什么中点，或者外1/3、内1/3。将针尾连接的注射器正好能卡到肱骨头的下方，针尖的方向就指向胸骨上窝，进针点则位于锁骨下1cm左右，往往能穿到，穿不到的时候就将针尖指向甲状软骨，这样基本就都能穿到了▲有的病人比较魁梧，选择锁骨中点或中内1/3进路较好。选择锁中线中内1/3的位置，那里可以触及锁骨的一个转折，垂直进针，然后可以用绕锁骨来形容，紧贴锁骨背面指向锁骨上窝。但锁骨中内1/3进路的锁肋间隙较窄，有可能置管困难。经验汇粹2▲穿刺侧上肢一定要外展,以加大锁骨和第一肋之间的间隙,以便穿刺针越过第一肋,成功机会最高。把锁骨少提起些更容易穿刺率的提高。▲先比比看，估计需进针深度。▲针所指方向和穿刺点是有关系的。离锁骨和肋骨的夹角越近，则针与锁骨夹角越大，越远则越小。肥胖患者进针点要适当下移，以便滑过锁骨下缘。消瘦患者锁骨隆起，锁骨下间隙较大，针体和皮肤角度应适当减小。▲将针的斜面对准注射器刻度，这样知道斜面朝向哪里（我习惯进针时将斜面朝向上外，即对准病人颈内静脉方向，见血后旋转针体，将斜面朝向下内，即对准下腔静脉方向，回抽仍然很畅通时再放导丝）。▲注射器内不要带水，这样一看颜色基本知道是动脉还是静脉。经验汇粹3▲在整个进针过程中，要保持右手回抽力度，保证一进血管即有回血。

▲不可让针头在组织深部直接变动角度，那样锋利的针头会在组织内形成切割。▲针体勿在软组织内改换方向，以免留置导管后造成折曲。▲在置入钢丝后，切忌不退针而将导引钢丝硬往外拔，以防针尖孔斜面切断导引钢丝造成栓子。▲相对于颈内静脉，锁骨下穿刺经过的组织深厚，用套管鞘扩皮下时要注意沿着当初针的方向，要有一定深度，否则见了血也不一定能成功置管。▲在拔下针管时，先用手指压住针孔，置入导管操作要快，防止患者吸气时造成胸腔负压发生气栓危险，尤其在低中心静脉压时，空气很易进入。锁骨上进路锁骨下静脉穿刺置管操作发展Yoffa(1967):锁骨与胸锁乳突肌外缘夹角处.James(1973):锁骨与胸锁乳突后缘夹角等分线。Haapaniemi(1974):胸锁乳突肌锁骨头后缘,锁骨上处黄纪坚等（1993）：右锁骨上缘中、内1/3交点谭冠先等：改进锁上进路锁骨中点外侧0.5~2cm上缘谭冠先等：胸锁乳突肌锁骨头后缘，锁骨上0.5~1cm处股静脉穿刺置管术股静脉应用解剖股静脉走向下肢静脉股静脉髂外静脉→髂总静脉→下腔静脉口径：腹股沟韧带下方：13.6±2.62mm大收肌裂孔处:8.8±2.1mm收肌裂孔腹股沟韧带深面周围解剖关系外侧：股动脉、股神经腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉1.技术要点病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45°进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧，腹股沟韧带下1~2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成20°~30°（Dutty,1949）或10°~15°（Hohn,1966）2.经皮股静脉穿刺置管优缺点优点缺点操作较简单置管经路长无气胸并发症可发生导管错位误穿动脉和出血易污染不宜长期留管3.适应症成人、儿童、婴幼儿、新生儿推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管锁骨下静脉或颈内静穿刺困难时替代途径四、PCVC后的使用和护理严格按无菌技术进行操作。妥善固定导管，防止导管被拉出或掉落。每天更换敷料1次，可用75%酒精湿敷或用碘油膏。如用敷贴应1—2天更换，用碘酒、酒精消毒。保持管道通畅,每日以50-100U/ml肝素盐水冲洗至少1次，如有血凝块应回抽，不得冲入。抽血后应立即冲洗。每日更换输液管，注意各接头连接牢固。更换接头、注射器和插管前，均应关闭导管以防发生气栓。推荐使用肝素帽。输液过程中绝不能使输液瓶滴空，并应使一段输液管低于病人心脏水平。五、PCVC的安全问题1.主要并发症

穿刺并发症留管并发症误穿动脉导管错位血肿心包填塞气胸（锁骨下静脉1%）血栓形成（长期置管者高达30%-80%）血胸导管相关感染（2%-10%）液胸导管断裂心律失常（导管或钢丝过深）空气栓塞（中心静脉在吸气时形成负压）空气栓塞其它组织器官损伤（臂丛、膈、颈交感干、喉返、迷走神经，胸导管）2.意外及并发症发生主要原因解剖学固有因素：静脉与动脉伴行等病人因素：肥胖、躁动不合作、肺气肿等医师因素：▲缺乏或不熟悉解剖知识▲缺少专门训练▲临床实践经验不足▲静脉或进路选择不当▲不按规范操作3.PCVC意外及并发症的预防熟悉相关解剖学知识掌握PCVC适应症熟悉解剖正确选择穿刺进路按规范操作使用先进器材加强术后观察、护理MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用153预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用154需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用160术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用162ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好164六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE