多发伤伴休克患者的护理课件

1例急诊介入联合外固定支架救治严重多发伤中骨盆骨折伴休克患者的护理1编辑版ppt1编辑版ppt病史介绍疾病护理123查房进行时经验分享疾病相关知识拓展45小结有奖知识问答2编辑版ppt病史介绍疾病护理123查房进行时经验分享疾病相0102主诉:车祸致全身多处外伤伴疼痛二小时余入院诊断：骨盆骨折、失血性休克、闭合性腹部外伤、全身多处软组织挫伤一、病史介绍患者：史某年龄：49岁3编辑版ppt0102主诉:车祸致全身多处外伤伴疼痛二小时余入院诊断：骨盆

查体：T:不升，HR:126次/分，BP:84/62mmHg,R:14次/分,

神志:模糊，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，四肢可见多处软组织挫伤，骨盆挤压分离征（+）。实验室检查：WBC：

27.09x10^9/L，N77.04%，HGB80g/L血气分析：Lac6.7mmol/L，HCO3：11.8mmol/L，BE-13.3mmol/L凝血常规：PT16.1s，FBG0.6g/L，D-二聚体40mg/L辅助检查：X片：两肺纹理增多，腰椎退行性变，L5横突骨折左侧髋骨、髋臼耻骨上下支骨折。右侧耻骨上支骨皮质欠光整。B超：脾上极包膜下少量积液，肝肾未见异常，腹腔未见明显积液。1月30日入ICU时4编辑版ppt查体：T:不升，HR:126次/分，BP:84/62mmH病情进展入科后血压低，休克立即予开放静脉通路、予补液、输血、血浆、冷沉淀以纠正等对症支持治疗患者骨盆骨折,出血量较多急诊DSA室局麻下行“左髂内动脉栓塞术”骨盆外固定支架术术后回ICU监护5编辑版ppt病情进展入科后血压低，休克立即予开放静脉通路、予补液、输血、01-3109:30

02-1102-12患者SpO286%，气促明显BP180/109mmHg，听诊两肺遍布湿罗音及哮鸣音予平喘、利尿等治疗，患者症状无好转。考虑ARDS立即行经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸同时予胶体液置换组织间隙水分、利尿减轻肺水肿等治疗。患者神志转清拔除经口气管插管转骨科继续治疗全麻下行左髋臼、左髂骨骨折切开复位内固定术术后再次入ICU术后予制动、抗感染、抑酸、补液、肠内营养、抗凝等对症治疗病情进展6编辑版ppt01-3109:3002-1102-12患者SpO28二、疾病相关知识拓展7编辑版ppt二、疾病相关知识拓展7编辑版ppt骨盆挤压试验定义：

用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压，如有骨折则会发生疼痛，称骨盆挤压试验阳性。或嘱患者采取侧卧位，检查者双手放于上侧髂骨部，向下按压，后法多用于检查骶髂关节病变。8编辑版ppt骨盆挤压试验定义：8编辑版ppt2.急性呼吸窘迫综合症

Acuterespiratorydistresssyndrome（一）ARDS定义是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。邱海波.ICU主治医师手册［M］.南京:江苏科学技术出版社.2013:1749编辑版ppt2.急性呼吸窘迫综合症

Acuterespiratory（二）病因直接肺损伤因素

严重肺部感染误吸,胃内容物吸入肺挫伤吸入有毒气体淹溺氧中毒肺移植再灌注损伤间接肺损伤因素

严重感染休克严重的非胸部创伤急性重症胰腺炎大量输血体外循环弥漫性血管内凝血药物中毒输血相关的肺损伤10编辑版ppt（二）病因直接肺损伤（三）ARDS的病理生理11编辑版ppt（三）ARDS的病理生理11编辑版ppt（四）ARDS诊断标准1994年欧美联席会议（AECC）诊断标准急性起病正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉楔压≤18mmHg，或临床上无左心房压力升高的征象氧合障碍，PaO2≤300mmHg或≤200mmHg12编辑版ppt（四）ARDS诊断标准1994年欧美联席会议（AECC）诊断ARDS柏林诊断标准ARDS柏林新定义轻度中度重度起病时间一周之内急性起病已知损伤或者新发的呼吸系统症状低氧血症氧合指数（P/F）

201-300；PEEP≥5cmH2OP/F：≤200且PEEP≥5cmH2OP/F：≤100且PEEP≥10cmH2O肺水肿来源不能被心功能不全或液体过负荷稀释的呼吸衰竭X线胸片双肺浸润影双肺浸润影至少累及3个象限的浸润影备注：氧合指数（P/F）：氧分压/吸入氧浓度TheARDSDefinitionTaskForce.AcuterespiratorydistresssyndrometheBerlindefinition.JAMA,2012;307:doi:10.101.1001/jama.2012.566913编辑版pptARDS柏林诊断标准ARDS柏林新定义轻度中度重度起病时间一（五）ARDS临床表现起病急、进展快典型ARDS表现体格检查肺部听诊呼吸困难、窘迫一般氧疗方法难以纠正RR、HR加快唇指发绀可闻及干啰音或哮鸣音后期出现湿啰音，双下肺为著多数在原发病2-3天内发生14编辑版ppt（五）ARDS临床表现起病急、进展快典型ARDS表现体格检查（六）ARDS的治疗措施去除病因防治肺水肿改善气体交换：增加吸氧浓度，机械通气防治肺损伤：抗炎，抗氧化，抗继发性肺损伤防治并发症：VAP，气压伤，应激性溃疡，MODS/MOF特殊治疗:降低肺动脉高压，血液净化，膜肺氧合15编辑版ppt（六）ARDS的治疗措施去除病因15编辑版ppt三、疾病护理16编辑版ppt三、疾病护理16编辑版ppt（一）护理问题

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1.组织灌注不足低效型呼吸型态有皮肤完整性受损的可能体温过低营养低于机体需要量潜在并发症:感染，MODS、DIC、栓塞17编辑版ppt（一）护理问题3.2.护理要点1、抗休克急救护理2、左髂内动脉栓塞术后护理（二）护理要点3、并发症：ARDS的护理4、骨盆支架外固定术护理5、皮肤护理6、心理护理18编辑版ppt护理要点1、抗休克急救护理2、左髂内动脉栓塞术后护理（二1.1生命体征观察：加强对患者的病情观察，持续动态的监测患者的HR,ABP,CVP,RR、SPO2，维持HR＜120次/分，收缩压80-90mmHg,MAP＞65mmHg，CVP＞5cmH2O。注意观察患者神志、面色、皮肤、口唇颜色及四肢的皮肤色泽及温湿度，并做好记录。注意监测患者的尿量，维持每小时尿量＞0.5ml/kg・h。动态地观察患者的血常规、尿常规、凝血常规、肾功能、电解质及血气分析。积极有序的抗休克治疗，维持有效循环，是骨盆骨折合并失血性休克救治成功的关键1、休克护理19编辑版ppt积极有序的抗休克治疗，维持有效循环，是骨盆骨折合并失血性休克1.2做好液体复苏的管理：输液，输血扩容是抗休克治疗的首要措施快速加压补液，扩充血容量在对出血未控制的失血性休克的患者而言，早期采用控制性液体复苏，收缩压维持在80-90mmHg,保证重要脏器的灌注，并积极止血输液过程根据HR，MAP，CVP，尿量调整输液及输血速度，合理安排输液顺序，寻求复苏平衡点，注意观察有无肺水肿，心衰的表现6小时内达以下复苏目标：神志改善、心率减慢、血压升高（MAP＞65mmHg、CVP8-12cmH2O）和尿量增加（＞0.5ml/kg・h），同时监测血乳酸及碱缺失水平，因其与患者预后密切相关。20编辑版ppt1.2做好液体复苏的管理：20编辑版ppt1、休克护理1.3吸氧：氧流量6-8升/分，根据缺氧情况调整氧流量，以迅速提高血氧含量1.4严禁搬动患者：以免骨折断端再度擦伤血管、神经，造成继发性损伤，引起更多出血1.5及时止血：左髂内动脉栓塞术21编辑版ppt1、休克护理1.3吸氧：氧流量6-8升/分，根据缺氧情况调2、左髂内动脉栓塞术后护理2.1穿刺部位护理：拔除导管后立即压迫止血20~30min，确定无活动性出血后用多层纱布加弹力绷带十字形加压包扎(可触到足背动脉搏动为宜)。穿刺处肢体制动6h以上，24h后松扎，松扎后穿刺处肢体制动30min，以利股动脉壁弹性恢复。期间注意观察穿刺部位有无出血、血肿、远端肢体温度、皮肤颜色及动脉搏动、感觉障碍等情况。22编辑版ppt2、左髂内动脉栓塞术后护理2.1穿刺部位护理：22编辑版2、左髂内动脉栓塞术后护理2.2症状护理：

观察生命体征意识状况尿量皮肤粘膜双下肢感觉运动监测中心静脉压血红蛋白红细胞计数以明确是否仍存在休克及其程度（是否存在再出血的可能）23编辑版ppt2、左髂内动脉栓塞术后护理2.2症状护理：监测以明确是否仍2、左髂内动脉栓塞术后护理2.3骨盆骨折部位护理：骨盆骨折骨盆兜带加压包扎，操作方便又可固定骨折的骨盆。24编辑版ppt2、左髂内动脉栓塞术后护理2.3骨盆骨折部位护理：24编3.ARDS的护理3.1机械通气的护理密切监测呼吸机使用时各种参数：呼吸模式选择同步间歇指令性通气（SIMV）+压力支持通气模式（PS），注意吸气末平台压不超过30-35cmH2O，防止气压伤。适宜的呼气末正压（PEEP）值:能提高患者功能残气量，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。小潮气量通气（Vt6-8ml/kg)01-31（急性起病）2-3（症状改善）2-12（拔除气管插管前）PEEP（cmH2O）855P/F(mmHg)20129030025编辑版ppt3.ARDS的护理3.1机械通气的护理01-312-32-1动脉血气监测：根据血气分析值调整呼吸机参数,每次调整后要密切观察氧饱合度变化。呼吸的观察:观察呼吸频率、胸廓的起伏，有无呼吸困难表现，自主呼吸与机械通气的协调等，胸部听诊注意呼吸音的性质、长短、强弱等。气道湿化护理：开启呼吸机湿化装置，湿化液选用灭菌注射用水，保持病室适宜的温度和湿度有效密闭气道，监测气囊压力：高容低压套囊压力在25-30cmH2O，每4小时监测一次26编辑版ppt动脉血气监测：根据血气分析值调整呼吸机参数,每次调整后要密切保持呼吸道通畅，按需吸痰：根据患者咳嗽有痰、听诊有啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征及时吸痰应用密闭式吸痰管，避免中断PEEP，以避免已打开的肺泡再次萎陷而出现严重低氧血症吸痰后记录痰液的颜色、量及性质27编辑版ppt保持呼吸道通畅，按需吸痰：27编辑版ppt3.2呼吸机相关性肺炎的预防抬高床头30-45°（本例患者床头抬高5-10°）患者行肠内营养期间，每4小时抽胃潴留，防误吸，返流严格执行手卫生口腔护理每6小时一次每日唤醒和评估能否脱机拔管，尽量缩短机械通气时间呼吸机管道不定期更换，如有痰液、血液污染应及时更换呼吸机管道积水杯应处于最低位，冷凝水应及时倾倒每4小时监测气管内导管的套囊压力，使之保持在20cmH2O以上，可降低VAP的发病率中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)［J］.中华内科杂志,2013,6(52):524-5433.ARDS的护理28编辑版ppt3.2呼吸机相关性肺炎的预防中华医学会重症医学分会.呼吸机相4、骨盆支架外固定术后护理4.1保持外固定架位置正确：护士每天检查外固定架螺丝有无松动、钢针是否弯曲滑出，以防止因外固定架松动造成骨折移位。体位移动时应特别注意保护，必要时需拍片检查和调整外固定支架29编辑版ppt4、骨盆支架外固定术后护理4.1保持外固定架位置正确：29编4、骨盆支架外固定术护理4.2加强术后钉眼护理无菌敷料在钉眼周围覆盖每日取75%酒精行2次消毒局部保持干燥清洁钉眼处有无渗出物、疼痛、发红、移位每日做好检查，防止出现意外30编辑版ppt4、骨盆支架外固定术护理4.2加强术后钉眼护理30编辑版pp功能锻炼在整个牵引期间，为防止肌肉萎缩与关节僵硬，除固定关节外，凡不被限制活动的部位都要保持活动，进行锻炼。

31编辑版ppt功能锻炼31编辑版ppt5、皮肤护理5.1压疮的预防：采用Braden评分法，6个方面客观评估压疮发生的风险使用气垫床预防压疮每日温水擦浴2次，做好个人卫生保持床铺清洁、干燥、平整在患者骶尾部垫水袋，或左右两边轮着垫，预防压疮。在病人入科后，在病人骶尾部贴上水胶体敷料用来保护病人骶尾部的皮肤，减轻局部压力。32编辑版ppt5、皮肤护理5.1压疮的预防：32编辑版ppt5、皮肤护理5.2排便护理：由于骨盆骨折便器放入很困难，所以患者只能用一次性中单，所以会阴部皮肤护理也相当重要。每次排便后都应该及时擦干净，动作轻柔，并要保持会阴肛周皮肤清洁干燥肛周会阴部可喷3M液体敷料或造口粉。33编辑版ppt5、皮肤护理5.2排便护理：33编辑版ppt5、皮肤护理5.3重点观察：认真交接班，交接内容重点皮肤否清洁、干燥，有无红肿、硬结、破溃5.4加强营养：给予高蛋白、高维生素饮食。5.5健康宣教：根据病人的接受配合程度，对病人讲解做好皮肤护理的重要性及方法。34编辑版ppt5、皮肤护理5.3重点观察：认真交接班，交接内容重点皮肤否清6、心理护理作好病情介绍，解除思想负担做好非语言沟通，树立战胜疾病的信心护理细心轻稳，守护患者身边，家属支持系统ABC35编辑版ppt6、心理护理作好病情介绍，做好非语言沟通，护理细心轻稳，守护评价（三）效果评价患者出血未控制时,护士严格进行控制性液体复苏,对病情全面综合地观察,为进一步手术止血治疗创造了条件患者出现ARDS后，使用呼吸机期间，加强了机械通气的监测与气道管理，避免了气压伤及VAP等并发症发生护