第四章 全科医疗临床思维训练

1、全科医学理论与实务第四章 全科医生的临床(ln chun)诊疗思维共一百三十一页 思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理(tul)等认识活动的过程。 一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。 全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（patient centered）的系统思维、以问题为导向（problem oriented）、以证据为基础（evidence based）的临床思维。临床(ln chun)思维是诊断的灵魂共一百三十一页国内外的许多文献报道表明

2、，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升，例如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此(y c)验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。 (摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare q

3、uality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12:154-161)共一百三十一页共一百三十一页19591989与1999/2000年间德国一所大学附属医院(yyun)不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术1959，1969，1979，1989（400具尸检验证）1999/2000（100具尸检验证）诊断符合率（%）误导率（%）诊断符合率（%）误导率（%）病史73-84-体格检查622755标准的实验室检查222673影像学检查3573425心电图234303微

4、生物学检查183238组织、细胞学检查2823713共一百三十一页共一百三十一页共一百三十一页第一节 全科医生临床思维(swi)的基本要求共一百三十一页全科医师的临床(ln chun)工作特点共一百三十一页共一百三十一页共一百三十一页共一百三十一页共一百三十一页临床思维是诊断(zhndun)的灵魂临床思维的建立，依靠以下几个不同层次的基础：一、医师的一般知识包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验。这些知识似乎与诊断疾病并没有直接(zhji)关系，但它随时可能有助于医师在诊断时拓宽思路。 共一百三十一页临床(ln chun)思维是诊断的灵魂有个夏天晚上，一位老护士给我打电话，说她的儿

5、子胸闷憋气(biq)，心跳慢，去医院做了心电图，有T波改变，给用了消心痛不见好转，怎么办？我对她说：您给他喝点盐汤吧。后来她对我说：“真神，喝完盐汤不到半小时就好啦。复查心电图也全正常了。”是巧合吗？不是，因为我知道她的儿子30多岁，偏胖，平时吃得很淡，这几天因他父亲生病住院，平时没病的小伙子跑得很劳累，很可能出汗多，引起体内失盐所致。共一百三十一页临床思维(swi)是诊断的灵魂二、基础医学知识医生的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用(zuyng)。例如，长期卧床患者发生下肢静脉血栓形成的好发部位在左腿，与局部解剖学

6、特点有明显关系。因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制。故对此种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕。共一百三十一页临床思维(swi)是诊断的灵魂下肢静脉(jngmi)血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险。即当患者病情好转能坐起活动时，可因下肢静脉(jngmi)血栓脱落，随血循环经下腔静脉(jngmi)、右心房、右心室、肺动脉而于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支，往往导致猝死。 共一百三十一页临床思维(swi)是诊断的灵魂三、收集病史的技巧医生收集病史绝不是简单地

7、听病人讲述和记录，也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写。收集病史的过程应该是医生充分运用自己所有的知识，调动自己的全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面，筛取各种可能有意义(yy)的病情资料，进行及时分析思考的过程。诊断疾病本质上是一种探索的过程，在了解病史过程中，医生可以产生某种诊断印象，但又不能因而成为既定的框框。随着了解的进展和新情况的掌握，必须及时修正自己原有的想法。总之，要在了解病史过程中始终体现鉴别诊断。 共一百三十一页临床(ln chun)思维是诊断的灵魂例如，一例因高血压来就诊的中年男性，医生发现其体型矮胖、颈短、面色紫红、说话带浓重

8、鼻音，怀疑有睡眠(shumin)呼吸暂停综合征（Pickwickian Syndrom）。经询问患者之妻，知该患者极易入睡，鼾声甚响，且常有较长的呼吸暂停。其后，再经查红细胞总数及血气分析基本上证实上述诊断。 共一百三十一页临床思维(swi)是诊断的灵魂四、认真和目的明确的查体通过收集病史，医生对病情已有初步了解，产生了对病人做出诊断的设想，但对这些诊断是否能成立尚难以肯定或否定。通过查体，从病人身上寻找阳性或阴性体征，可使诊断思维更加接近(jijn)实际病情。 查体的要求应该是既全面又有重点。所谓重点，是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或阴性，

9、都对诊断有重要的意义。 共一百三十一页临床思维是诊断(zhndun)的灵魂例如，一例中年(zhngnin)男性患者，因高热十余天住院，心脏杂音及超声心动图检查均证实为风心、联合瓣膜病。白细胞轻度升高，血沉块，但数次血培养均阴性。当前主要是发烧原因不明，可能为风湿活动、感染性心内膜炎或与患者主要病变无关的其他感染或非感染疾病。通过认真查体，在患者胸、背、上肢及口腔、眼结膜均发现了细小的瘀瘢。这种体征对诊断感染性心内膜炎具有决定性作用。如果不重视反复仔细的查体，光是“坐而论道”，那就不可能得到明确的诊断。 共一百三十一页临床(ln chun)思维是诊断的灵魂五、对各种医技检查的合理解释和综合理解虽

10、然有不少病例可通过病史及查体建立诊断，但只要有条件，医生总想能有一些特殊检查来做进一步的支持。在大多数情况下，这种支持是完全必要的，使诊断更加可靠，更加客观和便于(biny)量化。不过，又应强调医生对各种特殊检查仪器的工作原理、意义、准确性和误差性有充分的理解。在个别情况下。医生如果缺乏这方面的知识，反而导致错误。 共一百三十一页临床思维是诊断(zhndun)的灵魂六、对各种检查所见综合分析的能力(nngl)在条件较好的医院，常有一个病例做多项辅助检查。如果检查结果不一，甚至互相矛盾，临床医师应该以患者临床表现为基础，对所存在的疑点进行合理的分析，争取做比较为切合实际的诊断。即使所有辅助检查结

11、论一致，临床医师也应考虑它们与患者临床表现是否切合。 共一百三十一页临床(ln chun)思维是诊断的灵魂例1，60岁男性，因梗阻性黄疸入院，患者曾在北京4家医院化验(huyn)均认为确系梗阻性黄疸，所有影像学检查包括B超、CT、胰胆管造影均认为是胰头癌。住院期间，患者发生消化道大出血，一天后昏迷，外科及神经内科均认为胰头癌晚期，未做处理，病人死亡。尸检证明患者并无肿瘤，有溃疡病慢性穿透所致胰头部化学性炎症。死亡原因为十二指肠溃疡出血。回顾病情，患者黄疸并非持续加重，而是时有时无，时重时轻，与肿瘤所致者不同。 共一百三十一页临床(ln chun)思维是诊断的灵魂 例2、68岁女患者，12年前曾

12、因卵巢癌做了妇科根治性切除手术，随即做了3年正规化疗。接着进行2次探查，腹腔淋巴(ln b)对清扫。其后，患者一般情况良好，但有小腹及下肢淋巴(ln b)结回流障碍。不久前，由于连续久坐工作约10天后突发寒战高烧，次日证实为右下肢大面积丹毒，第3天突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。经抗生素治疗，体温迅速复常，丹毒消退，但腰痛仍不止。腰椎X片及椎间盘CT未见异常。因患者有肿瘤史，为除外转移而做了骨扫描，发现腰5有放射脓聚。随即做核磁共振，发现腰5骶1均有明显病灶。据此，影像科室即诊为肿瘤转移。共一百三十一页临床(ln chun)思维是诊断的灵魂但临床医生在高新技术面前没有失去自我，他们强调，患者腰

13、痛为突发性，且是在淋巴回流障碍继发丹毒后出现；核磁共振所见病灶骑跨于相临的两个骨面，而非在骨质中部，强烈提示为丹毒向深部扩散所致骨髓炎症；上述影象学检查敏感性虽高，但特异性较差，故仍继续给予(jy)抗生素，未按肿瘤治疗。共一百三十一页临床思维是诊断(zhndun)的灵魂其后的病情发展证明临床医师的分析正确。经B超检查(jinch)患者妇科情况无改变，肝、脾、肾等脏器无法转移灶，CA125无波动，血沉自79/1小时降至正常，腰痛于2周后基本消失，2月后患者能带护腰在室内活动。影象科室如实报告他们所见是应该的，关键在于临床医师必须立足于病人实际病情独立思考。 共一百三十一页以病人为中心(zhngx

14、n)的系统思维模式共一百三十一页全科医学(yxu)的方法论：系统性思维 生态 健康问题 社会 社区 生活问题 综合性系统性思维 家庭 个人 心身疾患 躯体 疾病(jbng) 分析性还原性思维 系统 被感觉到、被检查出来 器官 组织 细胞 分子病理变化病理反应 发展 静止病理过程共一百三十一页系统性思维体现了全人(qun rn)照顾的要求全人照顾（whole - person Care)的四项基本要求: 照顾完整(wnzhng)的人，holistic person, 整体的家庭保健，holistic family care, 连续性服务，continuity of care, 防治结合的服务，p

15、revention-oriented care 多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-social model在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。共一百三十一页以生物-心理(xnl)-社会医学模式确认现存问题图示诊断假设(jish)就诊原因现存问题的特性问题对病人的影响其看法、担心和期望生物层面心理层面社会层面共一百三十一页第二节 以问题为导向的诊疗(zhnlio)思维共一百三十一页健康(jinkng)问题病人主诉、症状（主观体验）体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）疾

16、病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）心理/精神问题、心身疾病个体、群体预防病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预解决现实健康问题有关的社会、经济问题与健康有关的家庭、社会环境、自然环境社会保健制度、法律法规总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿(gunchun)各个生命周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提供服务。共一百三十一页 以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的诊疗思维(swi)非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾

17、病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。共一百三十一页“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。 因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面(fngmin)的知识。共一百三十一页常见(chn jin)症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、

18、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血(ch xi)、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血(ch xi)、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物共一百三十一页咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤(p f)损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见(chn jin)症状（2）共一百三十一页吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女

19、、老人）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发(zh l ki f)问题、计划免疫难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题常见问题共一百三十一页表3.5 韩国(hn u)首尔国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例） 疾病 累计百分率（%） 1胃/十二指肠功能紊乱7.12体格检查 11.93单纯性高血压 15.24传染性疾病/寄生虫病 18.95腹部疼痛 22.26肺结核 25.5 7肝硬化和其他肝部疾病 28.78急性上呼吸道感染 31.89预防性免疫接种 34.210不适、

20、疲劳、劳累 36.511咳嗽 38.512照料病情重的病人 40.213传染性肝炎 41.814肠功能紊乱 43.415症状、体征不明确的疾病 44.916累及靶器官的高血压病 46.517腰背疼 47.918头疼 49.219血压升高问题 50.420糖尿病 51.6共一百三十一页社区常见(chn jin)健康问题的临床特点 （一）大部分健康问题尚处于早期未分化(fnhu)阶段 （undifferentiated stage） （二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例 较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长， 对健康影响大，主要慢性病发病率居高不

21、下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 共一百三十一页（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人 （九）处理社区常见健康问题的基本(jbn)策略不同于专科医生 共一百三十一页图：一个典型(dinxng)的美国卫生保健月度数据（2000年）1000 人800人自述有症状327人会考虑求医217人去医生诊所，其中113人去基层医疗诊所65人找补充医疗或替代医学提供者看病 21人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部8人住院治疗不到1人到学术医疗中心住院共一百三十一页以问题(w

22、nt)为导向的记录方式（POMR）POMR(problem-oriented medical record)SOAP记录形式(xngsh)(subjective data, objective data, assessment, plan)ICPC(international classification of primary care)基层医疗国际分类个人健康档案（individual health record）家庭健康档案社区健康档案共一百三十一页 全科医疗中的诊断(zhndun)与治疗思路共一百三十一页收集信息 推理 判断 表达、沟通 共同(gngtng)决策详尽 准确家庭医疗中的临床

23、诊疗与决策程序病史体检化验和辅助检查结果病人(bngrn)/家庭背景及有关信息概率查验证据分析评价与评定诊断治疗处置风险、益处预后首选方案共一百三十一页 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题(wnt)做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。 共一百三十一页全科医疗基本(jbn)的诊断大纲：1. 细心(xxn)倾听病人陈述症状。2.了解症状的性

24、质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3. 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。 不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕； 在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。共一百三十一页4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常25个）。鉴别诊断的清单应包括： （1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率

25、有多大； （2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等； （3）有多种表现(bioxin)而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。共一百三十一页举例：打嗝(d )症状鉴别诊断（1）按概率诊断： 食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激（2）不可漏掉的严重疾病： 肿瘤(zhngli)：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭共一百三十一页（3） 易漏诊的疾病（pitfall）： 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、 胆囊炎、肝肿大 突然(trn)的温度变化 颈部囊

26、肿和血管异常（4） 还需考虑其他问题： 药物问题 病人的情感因素共一百三十一页5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。 6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果(ji gu)，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。共一百三十一页7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着(su zhe

27、)时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。共一百三十一页 临床推理、诊治思维(swi)方法共一百三十一页l流程图算法推理（algorithmic clinical reasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策(juc)l穷极推理法(exhaustive reasoning)l模型识别(heuristic reasoning, or pattern recognition )l假设-演绎推断(hypotheticodeductive reasoning)（一）临床推理(tul)基本方法共一百三十一页

28、 确定诊断 检验1（+） 经验 逐一(zhy)排除 演 检验2（+） 多个假设 检验3（-） 类比 绎 检验4（+） 归 检验5（-） 纳 评价：确认，或否定，或修改病史(bn sh)、流行病学、症状、体征假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning)在临床上的应用图示共一百三十一页 咳铁锈色痰（定性(dng xng)病菌） 右下胸病 咳嗽（定位为呼吸系统病）发热（首先考虑定性为炎症性） 结论：右下叶肺炎链球菌肺炎 归缩诊断法模拟图共一百三十一页共一百三十一页提示/类型分析解决方法定量LQQOPERA法：化验指标、身体测量指标的变化与比较非定量症状表现体征LQQO

29、PERA法方法：1）系统分类2）解剖学3）病理生理学4）病理学症候群疾病依据评估准则、指南进行评价与治疗（二）临床问题的类型(lixng)、分析与管理方法共一百三十一页症状的分析应包括(boku)下列LQQOPERA的8项内涵1. 位置(Location)： 局部性(localized)、弥漫性(diffuse)、移位性(migratory) 、放射性(radiation)等2. 性质 (Quality)： 刺痛(needling)、锐利(sharp pain)、顿痛(dull ache) 、压迫性(oppressive)、难忍的(excruciating) 等等3. 历时/时相(Quanti

30、ty)： 持续性(persistent) 间歇性(intermittent): 其频率、单次持续时间及发作间隔4. 起病状态(Onset mode)： 超急性(abrupt)、突然(sudden)、缓慢性(insidious)5. 情境、诱发因素(Precipitating factors)6. 加重因素(Exaggerating factors)7. 缓解因素(Relieving factors)8. 伴随症状(Accompanying symptoms) 共一百三十一页l从症状入手的诊断思维方法： 刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛(tngtng)十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓

31、解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）； 归缩诊断法 菱形诊断法 症状三联诊断法（diagnostic triads） （三）三种基本的诊断思维(swi)方法：共一百三十一页症状(zhngzhung)三联诊断法举例心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 = 主动脉瓣狭窄月经不调 + 肥胖(fipng) + 多毛症 = 多囊卵巢综合征腹痛 + 腹泻 + 发热 = 克隆病（Crohn病，局限性回肠炎）疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 = 低钾血症共一百三十一页辅助诊断(zhndun)工具：清华同方知网（北京）技术有限公司行业(hngy)信息公司开发的中国典型病例大全-辅助诊疗系统中国工具书网络出

32、版总库（医药卫生专集） 共一百三十一页从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度(chngd)、并发症、伴随病）除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法从系统入手的诊断思维方法共一百三十一页 诊断(zhndun)思维程序： 诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法） 排除阶段（除外诊断法） 认定阶段（归缩诊断法） 治疗思维程序： 治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除阶段 最佳治疗方案的认定阶段共一百三十一页 流行病学判断(pndun)方法共一百三十一页当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床

33、推理、分析、评价、判断中具有(jyu)十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）例：（一）概率方法(fngf)在临床诊疗中的应用共一百三十一页概率(gil)推断举例一位65岁女病人前来就诊：病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。病人说：3个月来，咳嗽日益加重(jizhng)，且体重减少了30斤。医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。共一百三

34、十一页Breast lumps in women常见疾病的鉴别(jinbi)诊断不太常见(chn jin)的疾病罕见的疾病妇女乳房肿块的鉴别诊断共一百三十一页金标准(biozhn)病例(bngl)非病例合计筛检试验真阳性A假阳性BA+B阳性或异常阴性或正常假阴性C真阴性DC+D合 计A+CB+DN（二）诊断试验和筛检试验评价真阳性(A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数 真阴性(D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数 假阳性(B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假阳性(C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数，共一百三十

35、一页灵敏度 灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准”确诊(quzhn)的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。 为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，为“金标准”确诊的病人总数 灵敏度又称为真阳性率（true positive rate），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。灵敏度=AA+C100共一百三十一页特异(ty)度 特异度（specificity）是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。特异度= 为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数， 为“金标准”确定的非病人总数 特异度又称为真阴性率（true

36、negative rate），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。 DB+D100共一百三十一页高灵敏度的诊断试验适用于：疾病严重但又是可治疗的；排除某病的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大高特异(ty)度诊断试验适用于：假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时，例如诊断病人患癌，而准备实施化疗；肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性结果临床价值最大。 共一百三十一页假阴性率 假阴性率（false negative rate）又称漏诊率 “金标准”确诊的病人（）中，筛检试验仅仅检出了个病人，而个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将这部分

37、病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病人。 假阴性率是指按“金标准”确定的病人中筛检试验检查(jinch)为阴性或正常的人数所占的比例。假阴性率= 假阴性率与灵敏度之和为，假阴性率灵敏度，灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。CA + C100共一百三十一页假阳性率假阳性率（false positive rate）又称误诊率。“金标准”确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。假阳性率是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数(rn sh)所占的比例。 假阳性率=假阳性率与特异度之

38、和为，假阳性率特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。 BB + D100共一百三十一页5似然比 （likelihood ratio）似然比为病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比。计算公式如下(rxi)： positive likelihood ratio阳性似然比是指真阳性率与假阳性率之比，说明病人中出现某种检测结果阳性的概率是非病人的多少倍，即一项试验按某已定标准判断某病人结果为阳性， negative likelihood ratio阴性似然比是指假阴性率与真阴性率之比，说明病人中出现某种检测结果阴性的概率是非病人的多少倍。阳性似然比越大筛检试验的真实性越好；

39、阴性似然比小于，筛检试验才可能具有临床价值，阴性似然比越小筛检试验的真实性越好。阳性(yngxng)似然比=A /（A+C）B /（B+D）阴性似然比=C / (A+C）D / (B+D）共一百三十一页心血管疾病的某些症状(zhngzhung)、实验室检查的似然比对照表心血管疾病的某些症状(zhngzhung)、实验室检查的似然比对照表诊断试验结果似然比 LR似然比 LR典型心绞痛症状阳性（男）115阳性（女）120不典型心绞痛症状阳性（男）14阳性（女）15心电图运动试验ST段降低：2.5390.8122.49110.681.51.994.20.5911.492.10.390.050.990

40、.920.180.050.23血清学检查肌红蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶2.80.75CK（肌酸激酶）3.00.03共一百三十一页（三）预测值 predictive value 是评价(pngji)筛检试验收益的指标 预测值的计算及意义 阳性预测值（positive predictive value）指试验真阳性人数占试验阳性人数的百分比，即试验阳性者中实际有病者的比例，表示筛检试验结果阳性者患病的可能性或概率。 阴性预测值（negative predictive value）。阴性预测值是指试验真阴性人数占试验阴性人数的百分比，即试验阴性者中实际无病者的比例，表示筛检试验结果阴性

41、者未患病的可能性或概率。共一百三十一页阳性(yngxng)预测值阴性预测值（）用四格表资料进行计算(j sun)，公式表示为：共一百三十一页 （）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算预测值 Bayes定理，用公式(gngsh)表示为：共一百三十一页六、鉴别(jinbi)诊断(differential diagnosis)共一百三十一页 诊断分类：l 病因学诊断l 病理解剖学诊断l 病理生理学诊断l 家庭诊断l 综合诊断l 临时诊断（临床印象(ynxing)），如，发烧待查。 共一百三十一页VINDICATE鉴别(jinbi)诊断法-成组思考问题：1. 循环、血管疾病（ vascular dise

42、ase）；2. 炎症（inflammatory disease ）；3. 新生物、肿瘤（neoplasm）；4. 退行性变（degenerative / deficiency）；5. 中毒（intoxication ）；6. 先天性疾病（congenital disease ）；7. 自身(zshn)免疫病（autoimmune disease ）；8. 创伤（trauma）；9. 内分泌、代谢性疾病（endocrine disease ）共一百三十一页乳腺肿块的鉴别(jinbi)诊断（P58）周期性变化溢液疼痛(tngtng)双侧肿块高度可推动性共一百三十一页基层(jcng)医疗保健中前10

43、位的鉴别诊断-乏力共一百三十一页临床(ln chun)辩证思维与逻辑思维 共一百三十一页（一）临床辩证思维： 1. 有病与无病 2. 器质性与功能性 3. 疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个？ 4. 常见与少见 5. 全身与局部 6. 个性与共性，典型与非典型 “ 同病异症，同症异病” 7. 良性与恶性 8. 诊断问号与句号 9. 动与静 10.诊断与治疗，观察治疗结果是否(sh fu)支持现诊断。共一百三十一页（二）逻辑推理 l基本定律：同一律、矛盾律、排中律 l 一般逻辑方法的应用：演绎(yny)，从一般到个别的推理归纳，从个别到一般的推理 l 穆勒（Mill）准则判断因果联系：共一百

44、三十一页 诊疗(zhnlio)工作流程共一百三十一页（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须(bx)具备的基本功。 共一百三十一页（二）诊断鉴别分类和危险(wixin)问题标识法1诊断鉴别(jinbi)分类（diagnostic triage）中triage一词原意是指，对伤员的负伤程度进行鉴别分拣，是根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗的方法。借用这一原则，在接诊病人时一定要在得出正确的诊断假设之前，根据病史

45、和查体的结果判断病人症状的轻重缓急，随即进行相应处理。 特别要判断是危、急、重病人吗（high risk）？共一百三十一页 症状类型及其相关症状例如咳嗽、乏力或失眠功能性问题器质性问题急性慢性家庭或生活事件具体的精神病症急性慢性最可能的/严重的/易漏诊误诊的疾病 最可能的/严重的/ 易漏诊误诊的疾病危险症状/病情是否紧急？First things first 共一百三十一页Anaesthesia 2005,60():547-553 早期预警分值（EWS） 4 时转诊 3 2 1 0 1 2 3体温,35.035.0-35.936.0-37.437.5-38.438.5心率4040-4950-9

46、9100-114115-129130收缩压7070-7980-99100-179180呼吸1010-1920-2930-3940意识清醒意识混乱声反应无反应SatO2,%8585-8990-9495尿量*无3共一百三十一页共一百三十一页2危险问题(wnt)标识法（red-flag approach），是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问题的一种很有效的成本-效果好的方法。In the UK they are labelled alarm symptoms, and in the US we call them red flags: signs o

47、r symptoms in clinical care that are thought to predict serious disease and often lead to specialist referral. 共一百三十一页“red flags”法举例，如：“red flags”提示乏力病人患有进行性或危及(wij)生命的疾病： 诊断“red flags”重症忧郁症出现自杀念头，社会活动减少、退缩戒断综合征有长期酒精、烟草或精神药物滥用史，最近突然停用危及生命的感染体温39.5、脑膜炎、休克严重心衰端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音控制不良的糖尿病烦渴、多尿共一百三十一页“red fla

48、gs”提示腰痛病人患有进行性或危及生命(shngmng)的疾病： 诊断疾病的“red flags”临床表现源自腹部、腹膜后、骨盆结构的牵涉痛排尿障碍、发热、恶心/呕吐、胸痛、腹部包块、局部触痛骨折有外伤史、骨质疏松症、长期使用糖皮质激素，年龄70岁脊柱肿瘤（多为转移癌）有癌症史、无法解释的体重减轻、卧床休息疼痛不缓解或一直少活动、年龄50岁感染（骨髓炎、脓肿）发热、新近有感染史、卧床休息疼痛不缓解或持续活动减少、免疫抑制、年龄50岁强直性脊椎炎或相关的关节炎长时间休息而疼痛不减轻，有夜间痛、晨僵状态，活动后疼痛可减轻，青年男性多马尾综合征急性发作的尿潴留或大便失禁；鞍区（会阴部）麻痹；全面进行

49、性下肢远端肌无力共一百三十一页超急性发作的危险问题： 1) 疼痛; 或2)组织、器官功能突然(trn)丧失，以系统类归法(systems approach)举例如下：1. Integument(体表): laceration2. HEENT（头颈眼耳鼻喉）: subarachnoid hemorrhage3. Respiratory: pneumothorax4. CV: aortic dissection, rupture of aneurysm5. GI: (1) halo/solid organ rupture/perforation: esophagus, stomach, intes

50、tines, spleen, liver; (2) gall stone6. GU: ureterstone, ectopic pregnancy, ovarian torsion7. Musculoskeletal: tissue laceration, bone fracture, tendon rupture共一百三十一页（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求1已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。2对于留下来继续观察和治疗的病人：（1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标记在病历和接班记录上；（2）告知病人可能的（发展）结果(ji gu)；（3）确认病人已明

51、白，为了进一步确定诊断，你要连续观察他的病情；（4）在此过程中，一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延了宝贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害和威胁。要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验检查项目的不良习惯。 共一百三十一页流程图的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（flow sheet或flow chart），因为在这种流程图中每前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的思

52、考、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始(kish)与结束，中间是一系列过程及重要决策点，其开发编制的基本程序如下图所示。例：急性腰痛的管理流程图（根据新西兰急性腰痛指南修改） （四）全科医疗的基本诊疗(zhnlio)流程 共一百三十一页 病人临床表现 评价 / 诊断性检查 是急重病人吗？ 是 否 开始治疗是需要进一步检查吗？ 否 进一步处理 再评价否恢复了吗？ 转诊给专科医生 是已康复 共一百三十一页社区高血压病例管理流程图(中国(zhn u)社区卫生协会)共一百三十一页社区(sh q)2型糖尿病病例管理初诊流程图(中国社区卫生协会)共一百三十一页社区2型糖

53、尿病病例管理随访流程图(中国(zhn u)社区卫生协会)共一百三十一页转诊(zhun zhn)要求 1. 转诊目的: l化验、辅助检查 l确诊 l治疗 l专科复诊(fzhn)、随访 l规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）共一百三十一页2. 明确转诊指征需不需要转诊？（明确转诊指征）什么时间转？（分级）往哪里转？（分类）转诊前需作何处理(chl)？谁有资格接诊？照顾责任如何连续？共一百三十一页3. 转诊(zhun zhn)前的处理l外伤：固定、加压止血、包扎l心肺复苏 要求电击死亡(swng)、溺死心肺复苏2小时以上l服农药抢救l其他院前急救（心绞痛、胎盘滞留、窒息）l一般处理要求，

54、与急救中心及时取得联系共一百三十一页4. 双向转诊(zhun zhn)共一百三十一页基层(jcng)医生转诊病人给专科医生的比率转诊(zhun zhn)率GP%5. 转诊频度共一百三十一页九、明确(mngqu)治疗目标共一百三十一页治疗目标：根治性（治愈）疗法 支持性疗法 对症治疗 诊断性治疗 预防性治疗 康复治疗 观察、等待 转诊 姑息治疗（Palliative Medicine，缓和医学(yxu)） 临终关怀照顾 所选用的治疗方案必须与病人的治疗背景相适合。病人的体质、家庭、经济、文化、环境(hunjng)、社会和教育的背景，可用的资源，医生的知识和技能，医患关系的好坏以及医疗体制等，都会

55、影响治疗的决策。所有病人和病患的处理中都应包括解释和安慰病人。共一百三十一页医生的基本(jbn)思维训练共一百三十一页陈述(chnsh)病人状况的基本要求 1病人的姓名、年龄、性别。2就诊日期。3主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：（1）在身体的哪个部位？（2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）（3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？（4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）/发作性的、进行性的？（5）什么情况下发生/诱因？（6）哪些因素可以加剧或缓解病情？（7）伴随症状？4以前是否有类似的主诉，如有请回答：（1）当时做过哪些检查(jinch)？（2）当时告知病人是什么原因？（

56、3）当时是如何治疗的？加拿大McMaster大学参见：循证医学实践和教学詹思延主译。北京大学医学出版社，2006共一百三十一页5对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。6那些疾病是如何治疗的？7家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）8社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）9病人的：（1）想法；（认为自己患了何病？）（2）关心；（担心什么？）（3）期望。（想象自身将会发生什么？）10就诊(ji zhn)时的情况：（1）急性和/或慢性疾病？（2）主诉的严重程度？（3）需要何种帮助？11有关的体格检查结果。12有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠

57、性、真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验） 共一百三十一页13用一句话简练地概括问题是什么？14你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？15你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断）16你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？17你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？18你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可接受的成本）19你将如何监控治疗？20若治疗方案无效果，你还有何应急的计划(jhu)？21为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情

58、况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？） 共一百三十一页 咳铁锈色痰（定性病菌） 右下胸病 咳嗽（定位为呼吸系统(h x x tn)病）发热（首先考虑定性为炎症性） 结论：右下叶肺炎链球菌肺炎 归缩诊断法模拟图共一百三十一页共一百三十一页二、 拓宽(tu kun)自己的知识面做一名全科医生 , 除医学知识外 , 还应主动了解(lioji)更多的知识 , 包括自然科学和社会科学知识 , 生活知识和社会经验等。这些知识粗看似乎与诊断疾病并没有直接关系 ,但它随时可能有助于全科

59、医生在诊断过程中拓宽思路。共一百三十一页病例(bngl)分析共一百三十一页三、牢固(log)掌握基础医学知识 全科医生掌握的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实 , 是否能随时结合实际灵活应用 , 对分析和解释疾病的临床表现 , 有非常(fichng)重要的作用。共一百三十一页举例(j l) 例如 , 因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后 , 最易受压迫而致左下肢静脉回流受到限制 , 故长期(chngq)卧床患者左下肢易发生静脉血栓形成 , 应特别给予警惕。而下肢静脉血栓形成时可无明显症状 , 但在患者病情好转 , 能坐起活动时 , 却可因血栓脱落 , 随血液循环于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支 ,往往导致猝死。共一百三十一页四、收集(shuj)病史要有技巧应该充分利用自己的所有知识 , 调动(diodng)全部感知能力 , 高度集中地从患者的社会交往、家庭状况、体型、姿态、面色